Descolamento séptico de prótese total do punho: Sistematização de uma abordagem
terapêutica
INTRODUÇÃO
O punho constitui do ponto de vista anatómico e biomecânico uma articulação
mais complexa do que a anca ou o joelho. No punho existem duas fileiras de
ossos no carpo, cada uma constituída por quatro ossos e a fileira proximal
articula com o rádio, havendo múltiplos interfaces, tornando complexa a sua
cinemática1, 11.
A rápida e constante evolução tecnológica que se traduz no aparecimento de
novos materiais ofereceu ao doente com patologia osteoarticular da mão uma nova
esperança na melhoria da sua qualidade de vida, não só pelo alívio álgico, como
também pela preservação da funcionalidade. A artroplastia de substituição do
punho sendo menos comum, é uma opção quando uma artrose dolorosa não responde
ao tratamento sintomático e obedece a critérios que não desaconselhem o uso de
implantes. Assim, está indicada em pacientes com dor e/ou perda de função
devido a: osteoartrose pós-traumática, osteoartrose degenerativa, artrite
reumatóide ou SLAC (Scapholunate Advanced Collapse). A sua utilização deve
limitar-se às situações em que uma avaliação pré-operatória indica qualidade
óssea suficiente para suportar os implantes e em doentes com uma actividade
física ligeira1, 8,11
Tradicionalmente, a principal indicação para a realização de uma artroplastia
do punho é a artrite reumatóide4,5,6,7,8. Actualmente, a osteoartrose pós-
traumática é cada vez mais uma indicação para artroplastia do punho. Apesar de
alguma controvérsia pela disponibilidade de alternativas, a sua vantagem na
preservação da mobilidade, contribuiu para o alargamento das suas
indicações2,3,8.
As contra-indicações absolutas para a artroplastia do punho incluem: infecção
ativa, ausência de controlo motor do punho, rotura irreparável dos extensores
do punho e perfil psicológico do doente. Como contra-indicações relativas
figuram a rotura dos extensores dos dedos, imunossupressão, má qualidade do
osso, doentes jovens, trabalhadores manuais e uso crónico de auxiliares de
marcha para deambulação1,3,11.
Assistimos nos últimos anos, a múltiplos ajustes e alterações no design das
próteses do punho num esforço de minimizar as complicações, as taxas de
revisões e as conversões para artrodese. Os atuais modelos em titânio permitem
menor ressecção óssea, uma melhor osteointegração e com um interface de
polietileno altamente reticulado uma maior resistência ao desgaste6,7,8.
As complicações mais significativas em artroplastias incluem: a infecção,
podendo ser aguda ou crónica, mas sempre devastadora; o descolamento mecânico;
a instabilidade/luxação e lesão tendinosa ou vasculonervosa iatrogénica no ato
cirúrgico6,7,8,9,11.
CASO CLÍNICO
Os autores relatam um caso clínico de um homem de 58 anos, trabalhador manual,
que recorreu ao serviço de urgência em Novembro de 2012 por dor, impotência
funcional, edema e exuberantes sinais inflamatórios com trajecto fistuloso
drenando líquido purulento na face dorsal do punho direito, que foi prontamente
colhido para análise microbiológica e teste de sensibilidade aos antibióticos.
Iniciou cobertura antibiótica empírica com flucloxacilina 1000 mg de 8 em 8
horas, toma endovenosa na primeira semana e depois oral. Importa realçar que o
doente foi submetido a artroplastia total do punho em Outubro de 2004 -
Universal 2® por artrose rádio-cárpica pós-traumática do punho direito com
colapso escafolunar - SLAC Grau III de Watson (Figura_1 e 2) e o processo
infeccioso ocorreu 8 anos depois da implantação.
Radiograficamente (Figura_3) verificava-se um descolamento do componente
cárpico da prótese total do punho com acentuada osteólise peri-implante e,
subsequente, reabsorção da fileira distal do carpo.
Perante a cintigrafia óssea efectuada que permitiu evidenciar zonas de
hiperfixação situadas sobretudo ao nível da fileira distal do carpo e
extremidade distal do rádio, corroborando a hipótese de descolamento protésico
séptico, foi decidido proceder a uma revisão em dois tempos independentes,
sendo que no primeiro tempo se procedeu à integral remoção da prótese
(Fevereiro /2013) (Figura_4), desbridamento cirúrgico e interposição de
espaçador de cimento moldado, impregnado com antibiótico (gentamicina e
clindamicina) (Figuras_5 e 6) e imobilização com tala gessada
antebraquiopalmar.
O doente foi seguido em consulta externa, mensalmente, e verificou-se através
de análises seriadas uma regressão dos parâmetros de infecção com a progressiva
normalização da VS e PCR. Na microbiologia foi identificado como agente
etiológico um Staphylococcus aureusmeticilino-sensível, sendo sensível à
flucloxacilina e gentamicina.
O doente teve uma boa adaptação ao espaçador provisório, tendo permitido um
tempo mais prolongado (cerca de 9 meses) com o espaçador em cimento (Figura_6),
o que nos ofereceu melhores garantias de debelação da infecção e para a
colocação de uma placa de artrodese.
No segundo tempo cirúrgico (Novembro/2013) procedeu-se à remoção do espaçador
(Figura_7), novo desbridamento e conversão em artrodese rádio-carpo-metacárpica
com placa AO pré-moldada (Figuras_8 e 9) e interposição de enxerto autólogo
colhido do ilíaco.
Às 8 semanas de pós-operatório já apresentava sinais clínicos e radiológicos de
obtenção de consolidação óssea (Figura_10). Com cerca de 4 meses de follow-up
verificava-se consolidação óssea em posição funcional, sem dor e sem sinais de
infecção.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A artroplastia do punho na carpite reumática avançada representa uma real
melhoria da qualidade de vida do doente, dado manter ou até melhorar a
capacidade de movimento com estabilidade, reduzir a dor e permitir a correcção
da deformidade. Outros procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento
do punho reumatóide como a sinovectomia, fusão intercárpica e artrodese rádio-
cárpica ou mantém-se como alternativas válidas11.
Apesar da artroplastia ser uma opção atractiva em termos funcionais, não é
isenta de riscos, apresentando maior taxa de complicações a médio e a longo
prazo do que a artrodese, impondo uma criteriosa selecção dos doentes. Este
procedimento deve ser reservado para doentes com menores necessidades laborais/
funcionais e cognitivamente capazes de compreender os riscos e benefícios da
intervenção. Não podemos também ignorar seu oneroso custo, de difícil
justificação clínica face aos responsáveis hospitalares e/ou seguradoras. 3,8.
Por outro lado, as artrodeses ao oferecerem estabilidade livre de dor têm sido
a opção terapêutica mais utilizada, muito embora privem o doente da mobilidade
limitante na execução das actividades de vida diária1,3,7,10. Ainda utilizamos
esta opção para pacientes jovens e que utilizem as mãos para atividades de
maiores esforços onde devido à sua constante solicitação existe maior risco de
descolamento mecânico11.
Relativamente ao caso apresentado observa-se radiograficamente uma importante
osteólise periprotésica com reabsorção da fileira distal do carpo e
descolamento/afundamento do componente cárpico, impondo-se também por isso o
tratamento cirúrgico.
Como anteriormente referido, o plano terapêutico contemplou uma revisão em dois
tempos cirúrgicos:
- 1º tempo cirúrgico (02-2013) - remoção dos componentes de prótese total
do punho e desbridamento cirúrgico alargado, seguida da interposição de
espaçador de cimento moldado, impregnado com dois antibióticos -
gentamicina e clindamicina. Imobilização provisória com tala gessada
antebraquiopalmar, passando depois a ortótese amovível.
- 2º tempo cirúrgico(11-2013)- após evidência de infecção debelada,
efectuou-se uma artrodese rádio-metacárpica com placa e interposição de auto-
enxerto colhido do ilíaco homolateral.
Na avaliação clínica verifica-se radiograficamente consolidação e ausência de
dor, apenas uma ligeira insuficiência do 3º e 4º extensores dos dedos devido ao
encurtamento do punho. Assinala-se uma melhoria no score DASH (actualmente
situando-se nos 32 pontos) após a consolidação da artrodese, verificando-se, no
entanto, as inerentes limitações que artrodese impõe nas atividades de vida
diária. Não se verificou qualquer limitação na prono-supinação. Regista-se
também uma melhoria da força manual de preensão de 3 Kgf no pré-operatório para
8 Kgf no pós-operatório. Relativamente ao Índice de Kapandji apresenta no lado
operado 8 e 10 no contralateral.
Podemos inferir a partir do caso apresentado, que na falência protésica do
punho as opções terapêuticas incluem: uma artroplastia de ressecção com
artrodese ou uma revisão protésica.
Rettig e Beckenbaugh12,13,14 reportaram a experiência no uso de um implante
biaxial para substituição da artroplastia complicada de descolamento mecânico.
A maioria dos pacientes ficou satisfeita, em que 8 dos 13 doentes não
apresentavam dor ao fim de 31 meses de pós-operatório.
Em 1996, Cobb e Beckenbaugh referem que a revisão de uma artroplastia do punho
apresenta alto índice de complicações, sendo o descolamento uma séria
complicação12,13,14. Assim, sugeriram o uso de hastes longas e implantes bi-
axiais nas revisões. Hubach15 apresentou a sua casuística de 7 próteses de
revisão, com dois anos de follow-up, apresentando bons resultados funcionais.
Inúmeras publicações na literatura internacional demonstraram o sucesso das
artrodeses na cirurgia de revisão da falência de artroplastia do punho. Beer
eTurner17 reportaram 13 casos de artrodeses realizadas após falência de
artroplastia, usando enxerto tricortical da crista ilíaca fixado com pino de
Steinmann. Enquanto que Beer e Turner17 recomendam uma construção mais rígida
com uso de placa para reduzir risco de pseudartrose, Carlson e Simmons18
preferem o uso de aloenxerto crio-preservado de cabeça femoral, fixado com
pinos de Steinmann. Acreditam que a artrodese dá resultados mais consistentes e
menos complicações que a revisão de prótese.
Por fim, concentremo-nos no algoritmo proposto (Figura_11), em que perante a
suspeita de infecção periprotésica do punho se deverá proceder de forma similar
em outras artroplastias. No entanto, deparámo-nos com uma dificuldade adicional
que se prende com a reabsorção da fileira distal do carpo com importante
defeito ósseo, importante problema na cirurgia de revisão. Em primeiro lugar,
após colheita de exsudado para identificação do microorganismo, deverá iniciar-
se a profilaxia empírica. Para um efectivo planeamento pré-operatório
recomendamos a confirmação das zonas de hiperfixação com cintigrafia óssea. No
descolamento séptico, o tratamento cirúrgico será em dois tempos independentes:
primeiro a remoção dos componentes protésicos e desbridamento cirúrgico,
interposição de espaçador moldado de cimento impregnado em antibiótico,
imobilização provisória com gesso. Após constatação de que a infecção foi
debelada, poderá avançar-se para o 2º tempo da revisão, conversão em artrodese
rádio-carpo-metacárpica com placa moldada e interposição de enxerto, oferecendo
maior estabilidade e probabilidade de fusão em nossa opinião.
Figura_11
CONCLUSÃO
Embora a artroplastia seja um procedimento bem estabelecido para muitas
articulações, a sua aplicação no punho é menos comum, e as indicações
permanecem menos bem definidas. O procedimento padrão para a osteoartrose
dolorosa do punho permanece a artrodese. No entanto, com os avanços
biotecnológicos dos últimos anos, a artroplastia do punho está a ser usada com
mais frequência11.
A artrodese do punho poderá sempre ser vista como procedimento de salvação após
falência de artroplastia16. Alertamos para a necessidade de uma selecção
criteriosa das indicações cirúrgicas para artroplastia do punho.
As infecções periprotésicas são eventos preocupantes não só pelo potencial de
gravidade, mas também, pelo custo elevado que acarretam aos pacientes e ao
sistema de saúde. O diagnóstico precoce, associado a uma pronta actuação,
contribui decisivamente para a resolução definitiva do processo16.
O sucesso de uma artroplastia do punho depende de uma selecção adequada do
doente, de um cuidadoso planeamento pré-cirúrgico, de uma técnica cirúrgica
rigorosa e de um programa de reabilitação pós-operatório individualizado e
ajustado, essencial no alívio da dor e na reeducação funcional11.
