Abordagem na artroplastia total primária da anca
INTRODUÇÃO
A via anterior é uma via intersticial1 de fácil acesso à anca, que é uma
articulação mais superficial no plano anterior da cintura pélvica2 e que é
abordada entre dois planos musculares3: o plano superficial, constituído pelos
músculos sartorius, inervado pelo nervo femoral, e o músculo tensor da fascia
lata, inervado pelo nervo glúteo superior; o segundo plano, profundo,
constituído pelo músculo rectus femoris, inervado pelo nervo femoral e o
músculo gluteus medius, inervado pelo nervo glúteo superior (Figura_1).
Esta via, ao abordar a anca entre ambos os planos musculares, superficial e
profundo, respeita também o plano internervoso que é por eles formado3, a
conservando o aparelho abdutor e a integridade dos músculos periarticulares da
anca.1
MATERIAL E MÉTODOS
Em 25 de Fevereiro de 2010 três ortopedistas do Serviço iniciaram a abordagem
da anca por via anterior directa na cirurgia da artroplastia total da anca.
A abordagem da anca por via anterior foi realizada conforme descrita por
Michael Leunig4,5 com o doente posicionado em decúbito supino na mesa de tampos
radiotransparentes flexíveis, que ao se baixarem permitem posicionar a anca em
20-30º de extensão, que é aumentada com a colocação de uma almofada debaixo do
sacro6 ou da nádega homolateral10, o que pode facilitar a realização do tempo
femoral, o mais exigente desta abordagem.
A incisão cutânea é marcada usando como referências anatómicas a espinha ilíaca
anterosuperior e a cabeça do peróneo, iniciando-se cerca de 2 cm para distal e
para lateral, prolongandose 8-10 cm sobre uma linha imaginária que une aquelas
duas estruturas. Realiza-se a incisão da fascia lata ligeiramente mais externa
em relação ao intervalo muscular e ao nervo cutâneo femoral lateral,
progredindo subfascial para o intervalo entre o tensor da fascia lata e o
sartorius e dissecção romba até à porção anterior da cápsula articular, tendo
em atenção os vasos circunflexos, que devem ser identificados e laqueados, se
necessário.
Ambos os membros inferiores são desinfectados para permitir a mobilização do
membro da anca a operar por cima do membro contralateral (Figura_2_A),
figurando um quatro para depois de realizada a osteotomia femoral, fazer-se a
excisão da cápsula até ao nível do calcar, seguido do posicionamento do membro
por baixo do membro oposto, figurando o quatro invertido (Figura_2_B) para
separar e excisar a cápsula aderente ao gluteus medius para exposição anterior
do fémur com o auxílio de um gancho que envolve externamente a diáfise femoral
ao nível do calcar ou dentro do canal medular (Figura_2_C). Na abordagem do
acetábulo, para melhor exposição, fazemos a secção da porção reflectida do
recto femoral.
A ordem de realização do tempo acetabular antes do tempo femoral pode ser
alterada, dependendo do critério do cirurgião.4, 5
Os procedimentos, preparação do tempo acetabular e do tempo femoral exigem a
utilização de afastadores e punhos especiais a que se adaptam as fresas
acetabulares e femorais para que se evitem lesões iatrogénicas dos músculos,
causa de calcificações heterotópicas, fractura do grande trocânter e da diáfise
femoral e que permitem uma correcta orientação dos componentes acetabular e
femoral (Figura_3).
Figura_3
Há autores2,13 que recomendam o uso do intensificador de imagem para constatar
correctamente a orientação dos componentes.
Os restantes procedimentos até à aplicação dos componentes definitivos da
prótese são sobreponíveis às outras vias.
O posicionamento do doente em decúbito supino com ambos os membros inferiores
desinfectados permite avaliar na fase de ensaio dos componentes a presença de
dismetria, que pode ser corrigida antes da aplicação dos componentes
definitivos4,5.
RESULTADOS
No período de Fevereiro de 2010 a Fevereiro de 2013 foram operadas 47 ancas em
47 doentes. As próteses aplicadas foram de 3 casas comerciais -
Smith&Nephew, Zimmer - não cimentadas e DePuy-Johnson - cimentada.
Foram aplicadas 43 PTA em 43 ancas com artrose primária e 4 em ancas com
artrose secundária a necrose asséptica da cabeça do fémur (Figura_4). Não
tivemos na nossa série casos de coxartrose por outros diagnósticos,
nomeadamente etiologia reumatismal, sequela de fractura ou displásicas.
Neste grupo obtivemos 22 doentes do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com
uma média de idade de 62,4 anos (30-91).
O follow-up médio é de 20 meses, variando entre 2 e 40 meses.
As perdas sanguíneas por esta via não foram registadas, dispensando-nos de
aferir se há vantagens desta via na redução das perdas em relação a outras
vias, como referem alguns autores6,7.
O tempo de internamento após a cirurgia foi em média de 6 dias, variando entre
2 e 15. Este factor foi condicionado, muitas vezes, pela limitada
disponibilidade de apoio por parte do Serviço de Medicina Física e Reabilitação
e pelas dificuldades na própria estrutura familiar dos doentes e Instituições
no acolhimento destes, não nos permitindo, então, avaliar a real vantagem desta
via na diminuição do tempo de internamento em relação a outras abordagens
convencionais, como referem alguns autores.12
Quando aplicados os scores de avaliação clínica e funcional, observámos um
Harris Hip Score médio de 92 (excelente) e um Oxford Hip Score médio de 44
(indicativo de pleno funcionamento da articulação).
Um doente foi exluído do follow-up por morte por outras causas.
Há também a registar algumas complicações:
- 3 fracturas do grande trocânter (Vancouver tipo C2), sendo coaptadas, que
consolidaram sem tratamento cirúrgico dirigido, com evolução clínica positiva e
sem repercussão nas actividades de vida diária dos doentes, contudo, 1 evoluiu
para pseudartrose, sem repercussão na marcha, sem sinal de Trendelemburg, sem
dor e sem interferência nas actividades diárias.
- 1 fracturas do fémur ao nível do calcar (Vancouver tipo C3), com fixação
intra-operatória, consolidação e evolução favorável (Figura_5)
- 1 episódio de luxação (ao 15º dia pós-operatório, traumática - em
contexto de queda da própria altura durante programa de reabilitação, PTA não
cimentada), com necessidade de redução sob anestesia geral e revisão do
componente acetabular (pela mesma via) por descolamento asséptico do mesmo; boa
evolução clínica e funcional;
- 2 lesões do nervo cutâneo femoral lateral, com sensação de hipostesia na face
externa da coxa
- Descolamento asséptico do componente acetabular em prótese não cimentada com
revisão ao final de 1 ano (pela mesma via) e substituição por cúpula cimentada,
com evolução subsequente favorável.
- Não se observaram casos de infecção superficial ou profunda
- 1 caso de calcificações heterotópicas (tipo III de Brooker)
DISCUSSÃO
As vantagens da via anterior derivam da integridade do aparelho abdutor e dos
músculos periarticulares da anca, que permite uma recuperação funcional das
actividades de vida diárias mais precoce, nomeadamente às 6 e 12 semanas8,
facilitada pela baixa intensidade da dor expectável no pós-operatório.Diminui o
risco de luxação, facilitando os cuidados de enfermagem aquando das
mobilizações. Também o risco de contaminação da ferida operatória é menor por
se encontrar afastada do períneo e do plano do leito quando o doente se
encontra em decúbito supino (Figura_6). Segundo alguns autores, a perda
sanguínea é menor e o tempo de internamento é mais curto13.
Por outro lado, esta via apresenta também vantagens no tratamento das fracturas
do colo do fémur no doente idoso14, geralmente portador de comorbilidades, que
se agravam com a dificuldade em iniciar a recuperação funcional que lhe permita
voltar à sua actividade diária prévia à fractura.
A debilidade e perda de massa muscular nestes doentes, associada ao traumatismo
cirúrgico provocada por uma abordagem transmuscular, que exiga uma reparação
anatómica, penaliza a reabilitação funcional do doente e aumenta o risco de
luxação do implante, o que agrava o prognóstico vital do doente.
Algumas das complicações no uso desta via de abordagem traduzem a dificuldade
na realização do tempo femoral, nomeadamente exposição, preparação do canal
medular e colocação do componente femoral correctamente orientado.
As fracturas do grande trocânter e do calcar femoral que tivemos são aquelas
que reflectem as nossas dificuldades na realização do tempo femoral em doentes
idosos osteoporóticos, doentes de maior índice de massa corporal ou com maior
retracção muscular, associado em alguns casos a um relaxamento insuficiente,
que procuramos superar com o uso indevido de força excessiva nos afastadores
femorais, para melhorar a sua exposição.
A lesão do nervo cutâneo femoral lateral é uma complicação a evitar aquando da
abordagem do plano superficial, constituído pelos músculos sartorius e tensor
da fascia lata, devendo-se, para a evitar, lateralizar a incisão na abordagem
do plano superficial.
Há autores que preconizam o uso da mesa de tracção2 ou outros dispositivos
mecânicos (ganchos) acoplados lateralmente à mesa11,13, para melhorar a
exposição do fémur.
O uso de instrumental especial (afastadores e raspas com offset lateral e
anterior) é fundamental para a realização de cirurgia de artroplastia da anca
por via anterior.
Com o uso desta via de abordagem, os doentes referiram, em geral, menos dor no
pós-operatório e a recuperação funcional (levante, sentar e início de marcha)
foi mais rápida e com ausência de dor; o grau de satisfação foi superior ao
invocado em relação às outras vias12.
CONCLUSÃO
A via anterior da anca na artroplastia primária foi descrita por Jean Judet e
Robert Judet em 19559.
Vários autores2,4,5,10 têm publicado nos últimos 20 anos a utilização da via
anterior na artroplastia primária da anca, acompanhando a crescente
popularidade da cirurgia minimamente invasiva, resultado dos desenvolvimentos
tecnológicos em materiais e instrumentos7.
Há autores que em várias publicações reconhecem as vantagens da via anterior,
cirurgia minimamente invasiva na artroplastia primária da anca, quando
comparada com as técnicas "standard" usadas para esta cirurgia8.
A finalizar queremos ressalvar que este artigo reflecte simplesmente a
experiência e a validade da via anterior directa na artroplastia primária da
anca realizada por três ortopedistas num Serviço de Ortopedia.
