Weaver Dunn modificado no tratamento de luxações acromio-claviculares do grau
III
INTRODUÇÃO
O tratamento otimizado das luxações grau III da acromio-clavicular (AC)
continua a ser tema de debate e controvérsia, com vários estudos publicados, na
sua maioria retrospetivos (nível de evidencia III), mas sem resultados claros
que possam servir de linha de orientação sobre a forma mais correta do
tratamento dos doentes.1-4
As lesões sobre a AC são das lesões mais frequentes da cintura escapular,
típicas do jovem desportista5,6, o que é comum à nossa realidade. No entanto
temos vindo a verificar este tipo de lesões em idades do adulto não tão jovem,
com o recrudescimento da prática de deportos cuja propensão para queda sobre o
ombro é maior, como no ciclismo e em particular o BTT.
Apesar da abordagem simplista inicial de Rockwood e Green se basear entre
tratamento conservador (ou não cirúrgico) e cirúrgico7,8, neste momento esta
divisão é muito mais complexa. Esta complexidade é expressa pela quantidade de
técnicas cirúrgicas descritas na literatura científica: numa revisão de 821
citações bibliográficas apareceram 151 técnicas cirúrgicas associadas à
reconstrução da articulação AC.9
Neste contexto a metodologia de tratamento pode ser dividida em 3 grupos:
1. tratamento cirúrgico vs não cirúrgico;
2. abordagem cirúrgica precoce vs tardia;
3. técnica cirúrgica anatómica vs não anatómica.9
Na última meta-análise publicada9 bem como no último artigo de revisão10 é
estimulada a necessidade de novas pesquisas para ultrapassar a falta de
evidência no tratamento destas lesões. Os autores pretendem contribuir para
este repto, transmitindo os seus resultados no tratamento cirúrgico das
luxações AC grau III8, utilizando uma técnica não anatómica (Weaver-Dunn
modificado)11, numa fase precoce da lesão (< 3 semanas)12
MATERIAL E MÉTODOS
Revisão retrospectiva dos doentes operados por luxação da acrómio-clavicular
grau III8 pela técnica de Weaver-Dunn modificada11 numa fase precoce da
evolução com menos de 3 semanas após o evento traumático.
Os doentes foram avaliados quanto às suas características demográficas pelo
género e idade. Para as características da lesão foi considerada a
classificação radiológica da lesão bem como os achados intraoperatórios para as
categorizar como grau III8. Foi ainda considerado o mecanismo causal de lesão e
a presença ou ausência de lesões associadas.
Na avaliação funcional foi utilizado o score de Imatani13 e na avaliação
radiográfica foram medidas a menor distância entre a apófise coracóide e a
clavícula (Figura_1), paralela à superfície articular da cavidade glenóide, e a
distância entre o ponto médio das extremidades distal da clavícula e medial do
acrómio na incidência antero-posterior do ombro(Figura_1). Avaliou-se a
presença/ausência de sinais radiográficos de artrose da acrómio-clavicular, de
calcificação do ligamento coraco-acromial e a presença/ausência de osteólise da
extremidade distal da clavícula.
RESULTADOS
Foram operados 16 doentes, todos do género masculino, com uma única exceção,
com idade média de 36 anos (58-18 anos).
As lesões resultaram todas de impactos de alta energia sobre o ombro lesado
(acidente de viação com 2 rodas/queda de alturas/acidentes desportivos) e em
nenhum havia lesão associada. A lesão na única mulher do grupo de estudo
resultou de atropelamento.
O tempo que mediou entre a lesão e a cirurgia foi sempre inferior a 3 semanas,
e a cirurgia foi sempre efetuada pelo mesmo cirurgião (MS) ou por ele
supervisionada.
A técnica usada foi sempre a Weaver-Dunn modificada11, com uma incisão
longitudinal paralela à articulação acrómio-clavicular, abordagem da
articulação perpendicular à anterior evitando a miotomia de fibras do deltóide;
após artrotomia cirúrgica ou traumática da AC, e nos doentes que tinham ainda
fibrocartilagem de interposição, esta foi removida; procedeu-se à corticotomia
em bisel da extremidade distal da clavícula de base inferior, identificou-se o
ligamento coraco-acromial, fez-se a sua divisão longitudinal ao seu eixo em
duas partes e desinseriu-se a metade interna da sua inserção acromial,
referenciando-se o topo com sutura absorvível; no topo externo da clavícula
fizeram-se dois orifícios na cortical superior a 0,5 cm da extremidade e mais
dois orifícios da cortical superior à inferior, transósseos, mediais 1 e 2 cm
aos anteriores, na metade anterior ao eixo da clavícula; isolou-se a base da
coracóide e passaram-se 2 suturas não absorvíveis, em ansa, tendo a coracóide
como ponto de apoio; apos esta montagem passaram-se as suturas do ligamento
coraco-acromial pelos orifícios externos da clavícula e as suturas que passaram
por baixo da coracóide, nos orifícios transósseos mais mediais da clavícula;
apos redução da luxação da AC, com aplicação de força direta no sentido distal
sobre a clavícula, e força proximal sobre o cotovelo em direção ao ombro pelo
assistente, ataram-se os nós das suturas. Após verificação da redução,
encerrou-se a parte ligamentar superior da AC e tecido celular subcutâneo com
sutura absorvíveis e a pele com sutura não absorvível monofilamento.
O follow up médio destes doentes foi de 25 meses (53-5).
Da avaliação pelo score de Imatani13, resultou uma pontuação média de 96 pontos
em 100 (65-100). Este score subdivide-se em 3 critérios: dor (40 pontos),
função (30 pontos) e mobilidade (30 pontos), sendo a dor o critério que
apresenta mais limitação nestes doentes: 36 pontos em 40, enquanto a função e a
mobilidade apresentam valores médios de 29 e 30 pontos em 30, respetivamente.
Da avaliação radiográfica resultou que a distância média entre os pontos mais
próximos da coracóide e da clavícula, paralelos à superfície articular da
glenóide, passou de 1,90 cm para 1,00 cm no final do follow up, e a distância
média entre a superfície articular do acrómio e da clavícula baixou de 1,37 cm
para 1,25 cm.
Em nenhum doente se verificou evolução degenerativa da articulação AC com
presença de sinais de artrose.
Em 10 doentes não houve calcificação dos ligamentos coraco-claviculares ou
coraco-acromial; em 3 essa calcificação ocorreu de forma ligeira, em dois
moderada e num de forma grave (Figura_2).
Quanto à osteólise da extremidade da clavícula, era evidente em 7 doentes e
ausente nos restantes 9 (Figura_3).
DISCUSSÃO
O tratamento das luxações grau III da AC não é consensual quanto ao binómio
conservador ou cirúrgico, nem dentro deste quanto ao tipo de procedimento.
Nos três estudos randomizados e prospetivos publicados que comparam o
tratamento conservador com o cirúrgico, os resultados clínicos são
sobreponíveis em relação à dor, força, capacidade de lançamento e evolução para
artrose da AC, no entanto com melhoria da imagem cosmética e com maior tempo de
ausência no trabalho nos doentes tratados cirurgicamente.13-15 Realçamos
contudo que qualquer um destes estudos tem mais de 20 anos de publicação, e o
tratamento cirúrgico foi realizado com estabilização da clavícula à coracoide
com parafuso esponjoso ou maleolar complementado com estabilização da AC com
fios K.
Por outro lado, Gumina et al demonstraram recentemente que nos doentes com
luxações grau III da AC tratados conservadoramente, 70% e 58%, respetivamente,
desenvolveram discinésia da omoplata e síndrome SICK da omoplata (S- scapular
malposition; I-inferior medial border prominence; C-coracoid pain and
malposition; K- dyskinesis of scapular movement), que podemos considerar como
resultados subóptimos no tratamento destes doentes, por vezes de difícil
quantificação nas escalas de avaliação16.
Foi nosso objetivo apresentar os nossos resultados sobre o tratamento cirúrgico
desta patologia usando a técnica de Weaver-Dunn. Esta técnica foi amplamente
usada por nós no tratamento de luxações da AC crónicas e decidimos usá-la por
sistema do tratamento de luxações agudas da AC grau III, nos doentes com
indicação para tratamento cirúrgico, em que os fatores idade e utilização do
membro superior em atividade desportiva ou laborais exigentes foram
preponderantes.
A nossa opção por esta técnica prendeu-se também pelo rápido restabelecimento
dos doentes e obtenção de resultados funcionais de forma célere bem como a não
necessidade de uma segunda cirurgia, como acontece na utilização de técnicas de
redução anatómicas com material de osteossíntese17.
Salientamos a preponderância destas lesões no género masculino (15/16 doentes),
em idades jovens e cujo mecanismo causal está geralmente associado à prática
desportiva (10/16), em consonância com a literatura18.
Com um tempo de follow up médio superior a 2 anos, obtivemos um bom resultado
funcional global: 13 doentes excelentes (100-90); 2 bons (80-89) e um fraco (<
79) na escala de avaliação de Imatani.
O primeiro objetivo a alcançar para se ter sucesso é obter uma redução
anatómica e precisa10.
Verificámos essa redução anatómica comparando a menor distância entre a apófise
coracóide e a clavícula, numa linha perpendicular à superfície articular da
glenóide, e a distância entre o ponto médio da superfície articular do acrómio
e da clavícula numa incidência de Zanca19. A passagem do primeiro valor de 1,9
cm para 1,0 cm no final do follow up atesta a capacidade desta técnica manter a
redução anatómica inicial. O mesmo em relação ao segundo valor que passa de
1,37 para 1,25 cm, mesmo após a resseção da extremidade distal da clavícula,
permitindo inferir que a dimensão da osteotomia não é suficiente para aumentar
sobremaneira o grau de instabilidade vertical da AC.
O segundo objetivo10 passa pela reconstrução e proteção dos ligamentos coraco-
claviculares. Neste procedimento isso é conseguido pela transferência da metade
medial do ligamento coraco-acromial para o topo lateral da clavícula e pela
utilização da ansa de material sintético (fio não reabsorvível) entra a
clavícula e a base da coracóide - sindesmopexia.
Os riscos destes 2 procedimentos no seu conjunto são a possibilidade de lesão
do nervo musculocutâneo quando se aborda a base da coracóide, e a possibilidade
de fratura iatrogénica da clavícula.
Nenhuma destas complicações ocorreu. A médio prazo esta cirurgia pode estar
associada a ossificações no trajeto do acromio-clavicular e/ou dos coraco-
claviculares e a osteólise da extremidade lateral da clavícula 20. No nosso
grupo de doentes a ossificação ocorreu de alguma forma em 6 doentes e a
osteólise em 7, mas, até à data, sem nenhuma repercussão funcional e sem serem
causa específica de dor localizada.
O terceiro objetivo é evitar o desenvolvimento de artrose pós-traumática da AC
10 pela lesão em si, como pela utilização de material de osteossíntese através
da articulação AC 21. Na nossa metodologia de abordagem, ao efetuarmos a
resseção em bisel da extremidade lateral da clavícula para ancorarmos a
transposição do ligamento coraco-acromial, prevenimos em simultâneo esta
complicação, pois afastamos os topos articulares, não comprometendo a
estabilidade vertical da AC como já atrás descrito.
Por isso não houve qualquer evolução clinica ou radiográfica para artrose da AC
nos doentes tratados.
CONCLUSÃO
A metodologia de tratamento das luxações acrómioclaviculares grau III continua
controversa.
O tratamento cirúrgico parece-nos o que consegue melhores resultados, não só
estéticos mas também funcionais, quando selecionamos doentes mais jovens com
necessidades acrescidas na utilização do membro superior lesado em tarefas
desportivas ou laborais.
Neste nosso estudo, utilizámos uma técnica não anatómica - Weaver Dunn
modificada - pela experiência que dela tínhamos no tratamento de lesões
crónicas com bons resultados. Tem vantagem na celeridade da reabilitação dos
doentes bem como dispensa a necessidade de reintervenção cirúrgica para remoção
de material de osteossíntese, com ganhos diretos para os doentes bem como para
os sistemas de saúde.
Apesar de ser um estudo retrospetivo, não randomizado, sem grupo de controlo,
conseguimos ter doentes com uma taxa de sucesso alta, com escala funcional
média de 96 pontos em 100.
Manteve-se uma correção objetiva da deformidade no final do follow up avaliada
pela mínima distância entre a coracóide e a clavícula, bem com entre as
superfícies articulares do acrómio e lateral da clavícula apesar da sua
resseção durante o procedimento cirúrgico.
A evolução para artrose pós-traumática e póscirúrgica, habitual em técnicas
anatómicas com material de osteossíntese, não ocorreu na nossa série.
A ossificação dos ligamentos coraco-claviculares e coraco-acromial, bem como a
osteólise da extremidade lateral, frequentes, não representaram problemas
clínicos diretos.
Assegura-se-nos pois como uma opção cirúrgica válida no tratamento de doentes
com luxações grau III da AC.
