Osteossíntese do processo odontóide
INTRODUÇÃO
A fractura do processo odontóide é o sub-tipo mais comum das fracturas de C2,
constituindo cerca de 5-15% de todas as fracturas da coluna cervical1,2,3.
Trata-se da lesão odontoideia mais comum, causa frequente de instabilidade
atlantoaxial4,5 e em relação com lesão neurológica em 5-10% dos casos6. Em
cerca de 16% dos casos está ainda associada a fracturas não contíguas do
segmento cervical, razão que justifica o estudo radiológico de todo segmento7.
Este tipo de fracturas apresenta uma distribuição populacional bimodal,
consistindo tipicamente o seu mecanismo de lesão, em traumatismos de alta
energia no adulto jovem (acidentes de viação) e de baixa energia no doente
idoso (quedas da própria altura)1,2,8,9,10,11. As fracturas do processo
odontóide são tradicionalmente classificadas segundo Anderson e D'Alonzo,
que tem assumido um valor prognóstico na predisposição para a consolidação
óssea12 (Figura_1). Com base nesta classificação a fractura mais comum é a do
tipo II, frequentemente associada a desvio e pseudartrose, especialmente na
população geriátrica4,13,14,15,16,17. Neste tipo o tratamento conservador pode
apresentar taxas de pseudartrose entre 10-85%10. Esta condição é a principal
causa de deterioração neurológica em fracturas do tipo II4.
O objectivo deste trabalho foi analisar o resultado do tratamento cirúrgico por
via anterior em 9 doentes com fractura do processo odontóide, tendo em conta a
sua etiologia, classificação, método de osteossíntese e eficácia terapêutica de
acordo com a evolução clínica e radiológica.
MATERIAL E MÉTODOS
Procedeu-se a um estudo observacional retrospectivo de 9 doentes consecutivos
com fractura do processo odontóide, sem lesão neurológica, submetidos a
tratamento cirúrgico entre 2008 e 2013. Utilizou-se a Classificação de Anderson
e D'Alonzo para avaliar o tipo de fractura. Todos cumpriram o mesmo
protocolo pós-operatório: levante às 24h com colar do tipo Zimmer que
mantiveram durante 3 meses, excepto para a higiene e dormir.
Foi efectuada uma avaliação clínica e imagiológica (radiografia de frente e
perfil da coluna cervical, transbucal e perfil em flexão-extensão) aos 3, 6 e
12 meses e posteriormente com frequência anual. Aos 6 meses a avaliação
imagiológica foi complementada com TAC cervical.
Foi recolhida a informação contida nos processos clínicos e dados imagiológicos
dos doentes, analisando-se: idade, género, etiologia, tipo de fractura, tipo de
osteossíntese (fixação com 1 ou 2 parafusos canulados), tempo de demora pré-
operatória, tempo de internamento, tempo de seguimento, taxa consolidação da
fractura e ocorrência de complicações.
Etiologicamente definiu-se traumatismo de baixa energia quando em resultado de
queda da própria altura e de alta energia quando consequência de queda de
altura superior ou acidente de viação. A taxa de consolidação da fractura
estabeleceu-se em função da presença de ponte óssea visível e ausência de
mobilidade anormal nos exames imagiológicos. Relativamente à presença de
complicações, definiu-se pseudartrose como a ausência de ponte óssea visível
aos 6 meses e falência da osteossíntese como a falência ou ruptura do material
aplicado.
RESULTADOS
A idade média dos doentes estudados foi de 65,4 anos (47-82) sendo 5 do género
feminino (55,5%) (Tabela_I). Em 5 dos doentes a fractura ocorreu por
traumatismo de baixa energia e nos restantes 4 por traumatismo de alta energia
(3 dos quais por acidente de viação e 1 um por queda superior a 4 metros).
Quanto ao tipo de fractura, verificou-se a existência de 7 fracturas do tipo II
e 2 do tipo III. Constatou-se a presença de lesões cervicais concomitantes em 3
casos (33,3%):
Tabela_I
1. Fractura luxação de C6 e lâminas e espinhosas de C5 e C6;
2. Subluxação C1-C2;
3. Fractura arco anterior e posterior de C1 e porção posterior do corpo de C2
sem desvio.
Todos os doentes foram submetidos a tratamento cirúrgico primário com
osteossíntese do processo odontóide por via anterior com 1 (n=4; 44%) (Figura
2) ou 2 (n=5; 56%) parafusos canulados (Figura_3). O doente com fractura
luxação C6 foi ainda submetido a artrodese C5-C6-C7 com placa cervical anterior
e aplicação de enxerto autólogo no mesmo tempo operatório.
O tempo médio de demora pré-operatória foi de 9,3 dias (3-16) e o de
internamento de 17,2 dias (8-23). O tempo de seguimento pós-operatório foi de
18,8 meses (3-65), avaliado em 7 doentes (77,7%) e 2 (22,2%) foram excluídos
por passarem a ser seguidos noutros hospitais.
Verificou-se a ocorrência de uma complicação intraoperatória num dos
procedimentos (11%), com ruptura do fio guia aquando do seu posicionamento,
situação que foi resolvida sem outras intercorrências.
A taxa de consolidação foi de 85,7% (registou-se 1 caso em que não se verificou
ponte óssea visível nos exames imagiológicos mas sem mobilidade anormal ou
falência do material (Figura_4). Este caso é o mesmo em que se registou a
complicação intra-operatória.
DISCUSSÃO
A fractura do processo odontóide ainda que subdiagnosticada é das fracturas
cervicais mais frequentes, sendo a mais comum acima dos 70 anos e a fractura
vertebral mais comum acima dos 8013. Esta tendência etária confirmou-se no
nosso estudo bem como a etiologia mais prevalente, os traumatismos de baixa
energia1,2,8,9,10,13.
O tipo de fractura mais comum foi o tipo II, o qual está associado a elevada
incidência de pseudartrose na população idosa e relevante potencial de
deterioração neurológica4.
Registou-se a presença de 3 casos (33,3%) de fracturas cervicais concomitantes,
das quais uma (11,1%) era não contígua. A literatura reporta valores próximos
dos 16% para fracturas cervicais não contíguas, o que reforça a importância do
estudo radiológico a todo o segmento cervical.
As indicações cirúrgicas das fracturas do processo odontóide são controversas,
sendo geralmente considerados os seguintes factores3,4,18,19,20,21:
1. desvios >4-6mm;
2. desvio posterior;
3. angulação >10º;
4. idade >40-50 anos;
5. grau de cominução;
6. intolerância ou recusa de imobilização com halo vest;
7. diagnóstico ou tratamento tardio;
8. fractura patológica;
9. infecção ou doença metabólica associadas.
Alguns autores descrevem um risco aumentado de pseudartrose na presença da
combinação destes factores17. No nosso estudo, verificou-se a presença de pelo
menos 1 destes factores nos doentes estudados18.
É importante realçar que o método de osteossíntese por via anterior exige uma
selecção cuidadosa dos doentes, estando relativamente contra-indicado na
presença de: osteopenia severa22; tórax com elevado diâmetro ântero-posterior
(em barril) - por interferência com a trajectória do fio-guia; cifose cervical
ou condições similares (espondilite anquilosante) - por limitação da
hiperextensão cervical; abertura bucal reduzida - por limitação da
obtenção de imagem radiológica23. Destaca-se ainda, que da análise dos traços
de fractura observados, nenhum apresentava obliquidade de ântero-inferior para
postero-superior, constituindo este uma contraindicação à osteossíntese com
parafusos1,2,9,10,11,13,24.
Todos os casos analisados foram submetidos a osteossíntese por via anterior com
1 ou 2 parafusos canulados. Através deste método, foi possível alcançar
elevadas taxas de consolidação óssea, evitando a utilização de enxerto e a
perda de mobilidade C1-C2 inerente aos métodos de fixação posterior e que estão
associados a redução de 50% da rotação axial e 10% da flexão-extensão22,25,26.
Este procedimento permitiu-nos ainda alcançar uma recuperação precoce da
independência funcional dos doentes, dada a estabilidade primária efectiva
imediata na maioria dos casos, ainda que por opção clínica, todos os doentes
tenham mantido ortótese cervical durante 3 meses, como recomendam alguns
autores11.
Nos doentes estudados o tempo médio de demora pré-operatória foi reduzido, 9
dias (3-16 dias), dado relevante já que a literatura refere que o diagnóstico/
tratamento tardio deste tipo de fracturas influi negativamente no sucesso da
consolidação óssea.
Relativamente às complicações observadas, destaca-se a ruptura intra-operatória
do fio-guia em resultado de um descondicionamento do material utilizado. Este
facto, alerta para a necessidade de uma elevada exigência no âmbito da execução
do procedimento cirúrgico e meticuloso planeamento pré-operatório22,26. A
ocorrência desta complicação (n=1, 11%) está em linha com o descrito na
literatura, que reporta, nas séries mais alargadas, uma incidência de
complicações associadas ao material cirúrgico de cerca de 10%18,19. De referir
que este caso coincidiu com o único em que se identificou pseudartrose (14,3%),
estando prevista artrodese posterior na ocorrência de falência da
osteossíntese.
Relativamente ao número de parafusos para a osteossíntese do processo
odontóide, estudos efectuados em cadáver não demonstraram superioridade
biomecânica na utilização de 2 parafusos canulados relativamente a 122,27.
Outros autores demonstraram resultados clínicos semelhantes quando comparando
os 2 métodos, destacando que o uso de 2 parafusos não reduz a incidência de
pseudartrose ou desvio secundário27,28.
Apesar do número reduzido de doentes estudados, não se verificaram diferenças
na taxa de consolidação óssea, independentemente da utilização de 1 ou 2
parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese uma opção terapêutica
de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II e
III devidamente selecionados26.
Como limitações deste estudo, destaca-se o facto de ser retrospectivo, com uma
pequena série de casos, operados por diferentes cirurgiões e não ter sido
realizada uma avaliação funcional de outros parâmetros igualmente importantes.
Embora o tratamento conservador possa constituir uma alternativa válida em
determinados padrões de fractura em doentes idosos, vários estudos comparativos
têm demonstrado uma redução substancial das taxas de pseudartrose e da taxa de
mortalidade destes doentes, quando sujeitos a procedimento
cirúrgico29,30,31,32. A taxa de mortalidade deste tipo de fracturas tem-se
vindo a reduzir, situando-se actualmente entre os 4-11%33. No periodo de
seguimento pós-operatório referido para os nossos doentes, a taxa de
mortalidade foi de 0%.
No entanto, apesar da evolução técnico-cirúrgica verificada, a abordagem
terapêutica ideal para este tipo de fracturas é controversa na literatura, não
existindo normas de orientação clínica claramente definidas para o tratamento
cirúrgico2,8,24,34.
A fixação anterior do processo odontóide é um procedimento exigente do ponto de
vista do planeamento e técnica cirúrgica, mas seguro e associado a excelentes
resultados quando executado por cirurgiões experientes25,26. Esta técnica
permitiu alcançar elevadas taxas de consolidação óssea e uma boa recuperação
funcional/diminuição da morbimortalidade dos nossos doentes11.
CONCLUSÕES
Os dados obtidos estão em consonância com a literatura, tendo-se observado
elevadas taxas de consolidação óssea independentemente da utilização de 1 ou 2
parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese uma opção terapêutica
de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II.
