Luxação trans-escafoperilunar Tratamento com abordagem dorsal e palmar
INTRODUÇÃO
As luxações e fraturas-luxações perilunares representam um dos tipos de lesões
mais devastadoras do carpo, com prognóstico reservado[1] e de tratamento
extremamente difícil[2]. Embora relativamente raras, contribuem para cerca de
10% de todas as lesões do carpo[3]. As fraturas-luxações do semilunar combinam
roturas ligamentares, avulsões ósseas e fraturas, sendo a mais frequente a
luxação trans-escafoperilunar dorsal que corresponde a 96% das fraturas
luxações perilunares dorsais e a 61% de todas as luxações e fraturas-luxações
perilunares[3, 4, 5].
Numa avaliação inicial estas lesões podem passar despercebidas, no entanto é de
extrema importância o seu reconhecimento e o tratamento precoce[2]. No caso das
luxações trans-escafoperilunares, a viabilidade do polo proximal do escafoide e
do semilunar está em risco, pois a diminuição do aporte sanguíneo pode resultar
em pseudoartrose do escafoide, necrose avascular do semilunar ou do escafoide e
subsequentemente instabilidade do carpo[6].
O tratamento cirúrgico aberto constitui o método de tratamento de eleição deste
tipo de lesões[4].
Os autores reportam um caso pouco frequente de um paciente que sofreu uma
luxação transescafoperilunar dorsal, tratada com redução aberta e fixação
interna usando uma abordagem dorsal e palmar.
CASO CLÍNICO
Jovem do sexo masculino com 17 anos de idade, estudante, dextro, admitido no
serviço de urgência após queda de bicicleta com traumatismo do membro superior
em extensão.
No exame objetivo, o punho direito encontravase edemaciado e qualquer tentativa
de mobilização desencadeava dor. Neurologicamente não apresentava evidência de
compressão nervosa ou compromisso vascular.
As radiografias de face e perfil do punho evidenciaram luxação dorsal dos ossos
do carpo relativamente ao semilunar, que se mantinha na sua fosseta, com
fratura do escafoide, tratando-se portanto de uma luxação trans-escafoperilunar
dorsal (Figura_1).
A luxação foi prontamente reduzida segundo a manobra descrita por Tavernier e
foi realizada uma imobilização gessada (Figura_2).
Para melhor caraterizar a lesão, realizou-se uma RM (Figura_3), permitindo a
identificação de lesões ligamentares associadas, como disrupção do ligamento
lunopiramidal.
No tratamento cirúrgico, foram utilizadas duas abordagens do punho: dorsal e
palmar.
Através da abordagem dorsal, foi reduzida anatomicamente a articulação
radiolunar e fixada temporariamente com um fio de Kirschner (Figura_4A). O
ligamento escafo-lunar foi identificado, não se encontrando danificado. A
osteossíntese do escafoide foi realizada com um parafuso tipo Herbert do polo
proximal dorsal para o polo distal palmar. Procedeuse à redução da articulação
lunopiramidal e reparação com mini-âncoras dos ligamentos lunopiramidal e
radiolunar dorsal. As articulações lunopiramidal e médio-cárpica lunar foram
estabilizadas com dois fios de Kirschner, do piramidal para o semilunar e do
piramidal para o uncinado-capitato (Figura_4B)
Através da exploração palmar, identificou-se rotura da cápsula palmar e foi
avaliada a redução dos ossos do carpo (Figura_4C). O nervo mediano foi
libertado e a cápsula palmar foi reparada. A pele foi encerrada, após colocação
de um dreno, e o membro foi imobilizado com luva de escafoide.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências (Figura_5). O paciente usou a
imobilização gessada durante 6 semanas, altura em que passou a usar uma
ortótese imobilizadora do punho e polegar, permitindo iniciar o tratamento
fisiátrico às 8 semanas (Figura_6).
Os fios de Kirschner foram retirados 3 meses após a cirurgia, no entanto
manteve a imobilização durante 6 meses devido ao aparecimento tardio de seguros
sinais de consolidação do escafoide, mantendo-se o tratamento fisiátrico
durante oito meses.
Aos oito meses após a cirurgia o paciente encontrava-se clinicamente sem dor,
com mobilidades e capaz de realizar todas as atividades de vida diárias sem
limitações (Quadro_I e Figura_7).
As radiografias (Figura_8) realizadas 8 meses após a cirurgia evidenciavam
consolidação do escafoide, sem evidência de necrose avascular do semilunar e
sem instabilidade do carpo com um ângulo escafolunar de 45º e lunocapitato <
20º.
Quatro anos após a cirurgia, o doente encontravase assintomático e
radiograficamente (Figura_9) sem evidência de artrose ou instabilidade cárpica
com um ângulo escafolunar de 45º.
DISCUSSÃO
As fraturas-luxações perilunares representam uma sub-categoria das
instabilidades complexas do carpo que envolvem uma disrupção do alinhamento do
carpo, entre a própria fileira e entre as fileiras proximal e distal.
As lesões ligamentares que ocorrem nas luxações perilunares seguem um padrão de
instabilidade progressiva perilunar no distúrbio articular, como evidenciou
Mayfield et al[7]. As luxações perilunares correspondem ao estadio IV, em que o
capitato se encontra luxado dorsalmente e proximalmente, exercendo pressão na
face dorsal do semilunar. Quando estão associadas fraturas nos ossos vizinhos
do semilunar, este tipo de lesões subdivide-se em luxações perilunares do
grande arco[4].
No caso descrito de luxação trans-escafoperilunar, verifica-se a existência de
fratura com desvio do escafoide. O segmento distal do escafoide conjuntamente
com a fileira distal do carpo encontram-se luxados dorsalmente relativamente ao
semilunar.
Segundo Hertzberg et al[5] 25% das luxações perilunares podem não ser
identificadas até às 6 semanas e, neste caso o prognóstico das lesões é mau,
comparativamente com aquelas que são imediatamente identificadas e tratadas[6].
As luxações trans-escafoperilunares podem ser tratadas com redução fechada e
imobilização gessada ou redução fechada e fixação percutânea, no entanto, estas
opções de tratamento raramente estão recomendadas[4].
Assim, a primeira abordagem de tratamento consiste na redução incruenta, se
possível, da luxação permitindo diminuir a pressão no nervo mediano[7]. A
redução aberta anatómica e fixação interna constituem o método de eleição para
o tratamento definitivo deste
tipo de lesões[4,7].
No tratamento cirúrgico a abordagem pode ser dorsal, palmar ou combinada[8].
Apesar de alguns estudos evidenciarem resultados razoáveis usando uma abordagem
única[2, 9], os autores optaram pela abordagem dorsal e palmar, uma vez que é
essencial uma redução anatómica das várias estruturas, permitindo esta
abordagem a identificação de algum fragmento osteocondral e a reparação de
todas as estruturas ósseas e ligamentares[2,4,8,10]. Dependendo da localização
da fratura do escafoide, esta pode ser fixada por via dorsal ou palmar[10]. A
abordagem palmar permite libertar a fratura do escafoide de tecidos moles
interpostos, reparar os ligamentos cárpicos volares que normalmente se
encontram lesados neste tipo de lesões e avaliar a redução do carpo[2,10]. A
fixação dos ossos do carpo com fios de Kirshner é fundamental para a
cicatrização ligamentar, principalmente a estabilização da articulação
lunopiramidal e lunocapitato[4].
Apesar das luxações trans-escafolunares causarem um desarranjo importante na
organização dos ossos do carpo e o seu tratamento ser complexo, a abordagem
combinada dorsal-volar pode ser usada de forma standardizada e eficaz no
restabelecimento das relações do carpo e fixação das fraturas associadas.
Assim, evita-se que lesões associadas passem despercebidas com uma abordagem
única, podendo o resultado final ser pior[2,8,10,11].
O resultado clínico e radiológico do caso apresentado foi bom, estando de
acordo com resultados publicados na literatura[2,8,10,11,12]. A longo prazo não
se verificaram complicações como necrose avascular do semilunar, instabilidade
cárpica ou artrose.
CONCLUSÃO
O tratamento instituído de imediato e a redução anatómica obtida, provavelmente
contribuíram para o sucesso deste caso. Sendo consensual que o tratamento
destas lesões é quase sempre cirúrgico, a opção pela combinação da abordagem
dorsal e volar, com a reparação anatómica das estruturas lesadas proporciona
resultados clínicos aceitáveis nestas lesões de alta energia do carpo.
