Tratamento da osteonecrose da cabeça femoral na adolescência pela técnica de
"trapdoor"
INTRODUÇÃO
O fenómeno de osteonecrose da cabeça femoral define-se como a interrupção do
suprimento sanguíneo ao osso[1,2,3]. Outros termos foram utilizados no passado
com intuito de caracterizar a mesma entidade, nomeadamente necrose avascular ou
necrose asséptica[3]. Este último, já pouco utilizado na atualidade, servia
para diferenciar a osteonecrose de etiologia não séptica da infeciosa[3].
Ocorre preferencialmente em pacientes entre a terceira e quinta década de vida
e já nesta faixa etária é responsável por incapacidade motora, o que traduz
menor qualidade de vida e produtividade laboral[2,3]. Ou seja, trata-se de uma
entidade relativamente rara na infância tardia e na adolescência1, cursando
frequentemente com lesão articulargrave e consequente evolução para artrose
precoce e incapacitante da anca. Não há evidência relativamente a um predomínio
de género[1].
A fisiopatologia da osteonecrose ainda não foi completamente elucidada.
Enquanto em alguns casos há uma causa direta, como é o exemplo do trauma, na
sua grande maioria a fisiopatologia é desconhecida[4]. Vários investigadores
têm postulado inúmeras teorias, que vão desde alterações vasculares a
modificações da fisiologia das células ósseas[3,8-11]. Adicionalmente diversas
comorbilidades têm sido correlacionadas com esta entidade[3,8-10,12-15]. Assim,
muitos autores defendem que a osteonecrose da cabeça femoral é uma doença
multifatorial, que em alguns casos está associada, quer a uma predisposição
genética, quer à exposição a determinados fatores de risco[3].
Na infância tardia e na adolescência pode ser agrupada em 2 grandes tipos:
traumáticas e não traumáticas[1,3,4].
A primeira, resulta de uma agressão direta à vascularização da cabeça femoral e
pode ser consequência de uma fratura do colo do fémur, luxação traumática da
anca ou aumento da pressão intracapsular[1,3]. A osteonecrose da cabeça femoral
é a complicação mais importante no contexto de uma fratura do colo do fémur e a
sua prevalência é dependente do tipo de fratura, tempo decorrido até à sua
redução e qualidade da mesma. Apresenta uma prevalência de cerca de 40%,
contudo este valor aumenta exponencialmente nas fraturas com desvio associado
[16]. Se tivermos apenas em consideração o tipo fracturário (classificação de
Delbet), a incidência desta complicação será de: tipo IA - 50%, IB
- 80-100%, II - 33% (50% se desvio), III - 27% e IV -
14%[16]. No contexto de uma luxação traumática a osteonecrose ocorre em cerca
de 10% dos casos[16]. O tempo decorrido até a sua redução parece influenciar a
sua prevalência, sendo importante uma redução num período inferior a 12-24
horas[3,16]. O aumento da pressão intracapsular, quer no contexto de uma
hemartrose ou após um procedimento de infiltração articular poderá aumentar o
risco de osteonecrose da cabeça femoral[1,3].
O segundo tipo é subdividido em causas de origem: idiopática, doenças
sistémicas e iatrogénica[1,3,4]. As idiopáticas resultam de fatores ainda
desconhecidos, apesar de vários trabalhos centrarem as suas atenções no
mecanismo fisiopatológico, nomeadamente a fragilidade da microcirculação da
cabeça femoral e dos danos provocados pela sua oclusão (coagulação
intravascular e/ou trombose da microcirculação) e subsequente isquémia[4].
Neste sub-tipo está englobada a doença de Legg-Calvé-Perthes de aparecimento
tardio[1,2]. As doenças sistémicas englobam as hemoglobinopatias
(drepanocitose, talassémia), doenças inflamatórias intestinais, doença de
Gaucher, neoplasias malignas e SIDA[1-5]. As causas iatrogénicas podem ser
várias, das quais as mais importantes são a corticoterapia[4], complicação do
tratamento da epifisiolise[1] e sequela de rádio ou quimioterapia[1].
A história clínica do doente é fundamental, sobretudo nos casos não traumáticos
[3]. O diagnóstico precoce permite um tratamento atempado que poderá na maioria
das vezes conduzir a um melhor prognóstico[1-3]. Sobretudo nas situações pós-
colapso, a duração da sintomatologia poderá ser indicativa da qualidade da
cartilagem acetabular, o que poderá influenciar a estratégia terapêutica,
nomeadamente procedimentos conservadores da articulação[5]. A avaliação das
mobilidades articulares também indicam a extensão da lesão articular[5].
Apesar das radiografias serem o primeiro exame a ser realizado, as alterações
da cabeça femoral são apenas visíveis meses após o início da doença [3]. A
ressonância magnética é considerado o exame de eleição para a confirmação
diagnóstica, apresentando uma sensibilidade e especificidade de 99%, mesmo nos
estadios iniciais da doença[3].
Os parâmetros a ter em conta para definição da estratégia a adotar são:
situação pré ou pós-colapso, extensão da área de necrose, quantificar a
depressão, sendo que valores superiores a 2 mm estão associados a pior
prognóstico e a coexistência de lesão da cartilagem acetabular[4].
Não existe na literatura uma classificação universalmente aceite para
determinar a localização e a extensão da área de necrose e o eventual
envolvimento acetabular[3,5]. As classificações mais utilizadas são a de
"Ficat and Arlet" em conjunto com o cálculo do ângulo de necrose de
Kerboull, com o intuito de facultar orientações para o tratamento e prognóstico
[2-6]. A primeira encontra-se dividida em quatro grandes tipos (Quadro_I) e a
segunda resulta da soma do ângulo de necrose na incidência antero-posterior e
de rã da bacia; valores superiores a 200º apresentam piores resultados com
alguns procedimentos conservadores da anca[5].
O seu tratamento, sobretudo na infância tardia e durante a adolescência,
permanece um desafio ao Ortopedista[2]. A osteonecrose nesta faixa etária
comporta-se de forma similar à dos adultos e raramente responde favoravelmente
às técnicas cirúrgicas utilizadas na infância[1]. Existem duas opções
terapêuticas, a conservadora implica tratamento médico e está especialmente
indicada em pequenas lesões pré-colapso assintomáticas, geralmente
diagnosticadas na anca contralateral[4]. A outra opção é cirúrgica e engloba
vários métodos, desde o "core decompression" de forma isolada ou
com utilização de enxerto ósseo vascularizado ou não, osteotomias femoral e/ou
acetabular, "ressurfacing", artroplastia ou a combinação de métodos
[1-6]. Contudo, dada a faixa etária em estudo, muitas vezes o tratamento passa
por procedimentos cirúrgicos conservadores[1-5].
Existem várias técnicas de enxerto não vascularizado, desde o "core
tract", que já não é muito utilizado, a janela no colo do fémur ou
"light bulb procedure" e o "trapdoor".
A técnica de "trapdoor" foi descrita pela primeira vez em 1965 por
Merle d'Aubigné et al[5]. Não existe consenso na sua indicação, devido à
dificuldade em restabelecer a esfericidade da cabeça femoral, particularmente
nas situações pós colapso[5]. Existem autores que advogam a sua utilização em
situações pré e pós-colapso, contudo limitam a depressões inferiores a 2 mm[3].
Atualmente é reservada sobretudo para situações limite, nomeadamente as pós-
colapso, com o propósito de aumentar a sobrevida articular e assim adiar a
artroplastia total da anca[1-5].
CASO CLÍNICO
São apresentados dois casos, um de causa traumática e outro idiopática, que
foram operados pela técnica de "trapdoor".
A técnica sumariamente consiste na realização de uma janela com cerca de 2cm2
sobre o segmento necrosado, remoção da área de necrose até identificação de
osso viável e preenchimento com enxerto corticoesponjoso da crista íliaca
(Figura_1).
O primeiro caso é de um paciente, sexo masculino, raça caucasiana, que aos 12
anos apresentou uma fratura basi-cervical à direita, Delbet tipo III, após
queda de escorrega (Figura_2). Três horas após o osteossíntese com 2 parafusos
canulados (Figura_3). Aos 6 meses pós-operatório apresentava evolução clínica e
imagiológica satisfatória (Figura_4). Posteriormente iniciou quadro de queixas
álgicas com localização inguinal e agravamento progressivo, de características
mecânicas, apresentando claudicação da marcha. Aos 18 meses pós-cirurgia
apresentava uma osteonecrose da cabeça femoral confirmada por radiografia
(Figura_5) e ressonância magnética (Figura_6) - Ficat estadio IV com um
ângulo de necrose de Kerboull de 205,31º (Figura_5). Aos 24 meses foi realizado
a técnica de "trapdoor" complementada com uma osteotomia de Salter
(Figura e Figura_7). Aos 22 anos de idade foi submetido a artroplastia total da
anca (Figura_8). Apresenta um HHS ("Harris Hip Score") de 92 e um
HOOS ("Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score") de 87,2 e
correção da dismetria.
Figura_6
Figura_8
O segundo caso trata-se de uma paciente, sexo feminino, raça caucasiana, sem
fatores de risco conhecidos que aos 11 anos inicia quadro de claudicação da
marcha, dor de agravamento progressivo à esquerda, localização inguinal e
características mecânicas. Às 14 semanas após o início da sintomatologia
apresentava osteonecrose da cabeça femoral estadio III de Ficat e um ângulo de
Kerboull de 228,21º (Figura_9). Foi submetida a técnica de
"trapdoor" complementada com uma osteotomia de Salter (Figura_10 e
Figura_11). Após 4 anos apresenta um HHS de 79 e HOOS de 80,6 (Figura_12).
DISCUSSÃO
A osteonecrose da cabeça femoral na infância tardia ou adolescência é
especialmente difícil de abordar, não existindo consenso no seu tratamento
[1,2,5].
Normalmente no momento do diagnóstico a destruição da cabeça femoral é
acentuada, não havendo um tratamento ideal[1,2,5]. Os vários métodos de
tratamento descritos para o estadio III e para a fase inicial do estadio IV de
Ficat, refletem o tamanho do problema e a incerteza da sua resolução[2]. Casos
equivalentes na idade adulta teriam como procedimento de escolha a artroplastia
total da anca[1-7], sendo o tratamento que apresenta maior probabilidade de
diminuir de forma significativa a dor numa fase precoce e de garantir um ótimo
prognóstico funcional[3]. Apesar dos excelentes resultados deste procedimento
na idade adulta, a sua utilização na faixa etária em estudo levaria a múltiplas
e complexas cirurgias de revisão ao longo da vida do paciente, devendo-se por
isso protelar, dentro do razoável, a sua utilização[1]. Embora existam alguns
defensores[1] da artrodese, esta caiu em desuso ao longo dos anos, devido às
implicações na qualidade de vida do paciente[2-7].
A escolha do tratamento da osteonecrose da cabeça femoral na infância tardia ou
adolescência deverá ter como objetivo a prevenção ou atraso da deformidade que
poderá levar a coxartrose[1-7].
A utilização isolada de procedimentos de hipercobertura ou de colocação de
enxerto ósseo nesta faixa etária apresentaram maus resultados[1-5]. E isto
acontece porque apesar da primeira ser necessária, para garantir o
"molde" de esfericidade da cabeça femoral, os pacientes não
apresentam o mesmo potencial de remodelação observada em idades mais jovens,
necessitando de um estimulo adicional[1]. Por estes motivos, vários autores
defendem a utilização do conjunta do "trapdoor" e técnicas de
hipercobertura com o intuito de promover a vascularização, diminuindo o tempo
de remodelação, evitando o colapso ou o seu agravamento e assim promovendo uma
maior sobrevida articular[1,2]. A literatura apresenta resultados encorajadores
com a utilização destas técnicas[1-7], nomeadamente no estadio III e na fase
inicial do estadio IV de Ficat[1,2,5].
A utilização de enxerto ósseo vascularizado poderá estar indicado nas situações
pré-colapso, devido aos bons resultados apresentados[2-6]. Contudo, a
complexidade da técnica, o aumento significativo do tempo operatório e a
morbilidade da zona dadora inviabilizam muitas vezes o procedimento[2-6].
Conclui-se que a osteonecrose da cabeça femoral permanece como uma entidade de
difícil tratamento, por apresentar uma etiologia não totalmente compreendida e
pode afetar pacientes em idades muito jovens[3]. O diagnóstico e a intervenção
prévia à fase de colapso é a chave para a obtenção de bons resultados na
cirurgia conservadora da anca[4]. A escolha do procedimento deverá recair na
técnica cirúrgica mais apropriada e menos agressiva para a lesão subjacente, de
forma a evitar a iatrogenia e não comprometer procedimentos futuros[4].
