Sutura percutânea de rotura aguda do tendão de Aquiles em atletas utilizando
Tenolig® Revisão de 30 casos
INTRODUÇÃO
A rotura do tendão de Aquiles apresenta uma incidência crescente pelo aumento
da prática desportiva informal. Diversos estudos têm comparado as opções
terapêuticas, tratamento médico versus cirúrgico, não existindo ainda consenso
[1-3]. Na abordagem cirúrgica, a via percutânea tem sido cada vez mais
utilizada. Verificámos esse aumento na nossa instituição. O objetivo deste
estudo é avaliar o resultado funcional pré e pós rotura e a taxa de rerrotura
nos doentes com prática desportiva submetidos a cirurgia percutânea do tendão
de Aquiles.
OBJECTIVOS
No presente estudo pretendemos avaliar o resultado funcional pré e pós rotura,
bem como a taxa de rerrotura num grupo de doentes submetidos a cirurgia
percutânea no tratamento de rotura aguda do tendão de Aquiles. Realizamos
também uma revisão da literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
Efetuámos um estudo retrospetivo, incluindo todos os doentes com roturas agudas
do tendão de Aquiles que foram submetidos a cirurgia percutânea com Tenolig ®
na nossa instituição entre 2007 e 2008. Utilizamos diversos critérios de
exclusão (roturas abertas, associadas a fluroquinolonas, doentes com patologia
neurológica e doentes não seguidos na nossa instituição) de modo a permitir uma
correta avaliação funcional dos doentes. Foram igualmente excluídos doentes com
roturas com mais de 8 dias de evolução, já que não está preconizado pelo manual
técnico do Tenolig ® a sua utilização após esse período2. A avaliação funcional
foi realizada utilizando a American Orthopaedic Foot and ankle Society hindfoot
score3. A taxa de rerrotura foi calculada com base na análise processual e
avaliação dos doentes em consulta de revisão. Elaboramos um questionário sobre
o nível de atividade física dos doentes, comparando o pré com o pós rotura e
agrupando-os em três grupos - ocasional, ligeira ou intensa.
RESULTADOS
No período entre 2007 e 2008 identificamos 36 roturas agudas do tendão de
Aquiles tratadas cirurgicamente na nossa instituição. Desse grupo, 83,3% das
roturas ocorreram durante a prática desportiva e não apresentavam critérios de
exclusão (30 doentes). Dos doentes 70% eram do sexo masculino. A média de
idades encontrada foi de 44,5 anos. O tempo médio de seguimento foi de 31,8
meses. O mecanismo de lesão foi em todos os casos a prática desportiva -
80% futebol, 20% corrida. A intervenção cirúrgica foi efetuada com anestesia
loco-regional em 80% dos doentes, tendo sido utilizada anestesia geral nos
restantes. Os doentes foram posicionados em decúbito ventral, com os pés fora
da marquesa operatória, tendo sido os dois membros esterilizados de modo a
comparar e ter referências em relação ao tensionamento necessário das âncoras,
de modo a obter equinos fisiológicos similares. Realizamos 2 incisões de cerca
de 1 cm na região proximal do tendão, passando sucessivamente as agulhas do
Tenolig ®, controlando por palpação a passagem à porção distal do mesmo e
saindo na região retrocalcâneana medial e lateralmente, tal como preconizado
pela técnica cirúrgica do material. Foi realizado o tensionamento do Tenolig ®,
controlando a aproximação dos topos tendinosos por palpação, e realizado o
bloqueio distal. O membro foi imobilizado com tala gessada posterior em equino
de cerca de 20º.
Os doentes apresentaram um tempo médio de internamento de 1,3 dias, sendo
orientados para a consulta externa. Às 4 semanas, foi substituída a tala em
equino para uma tala gessada posterior em neutro e às 6 semanas efetuamos a
extração dos fios do Tenolig ® em ambulatório com anestesia local. Após esse
período, os doentes foram aconselhados a utilizar um apoio para elevar cerca de
2 cm o calcâneo e iniciaram programa de reabilitação em fisioterapia.
Em relação ao nível de atividade no período pré-operatório, 16,6% dos doentes
referiram prática ocasional, 46,6% tinha atividade ligeira e 36,6% intensa. No
seguimento dos doentes, o nível de atividade encontrado após 1 ano da rotura
foi de 23,3% para prática ocasional/sedentarismo, 53,3% para atividade ligeira
e 23,3% dos indivíduos mantinham atividade intensa. Não verificamos aumento do
nível de atividade após a rotura em nenhum dos doentes. Funcionalmente 86,6%
dos doentes apresentaram um valor médio AOFAS hindfoot score de bom (80 a 100
pontos) no período de seguimento.
Como complicações registamos 73,3% de úlceras de pele na região retro
calcaneana, observadas no momento de extração do Tenolig® sem que fosse
necessário tratamento específico para além de cuidados de penso. Obtivemos uma
taxa de rerrotura de 10%, verificando-se em média 4 meses após a cirurgia.
Todas as rerroturas foram reintervencionadas por via cirúrgica aberta.
DISCUSSÃO
Os tendões apresentam propriedades biomecânicas que lhes conferem uma
capacidade de estiramento até 4% antes que ocorra lesão. A partir de
estiramentos acima de 8% do comprimento do tendão, desenvolvem-se roturas
macroscópicas[4].
As roturas agudas do tendão de Aquiles apresentam-se habitualmente em
indivíduos entre a terceira e quinta década de vida. Suchak et al[5]
apresentaram em 2006 um estudo referindo uma incidência média de 8,3 roturas
por 100 000 indivíduos, com uma média de idade entre os 30 e 49 anos,
contrariando a distribuição bimodal das roturas, que era descrita até essa
data. O ratio de rotura entre homens e mulheres situa-se entre 1,7:1 a 12:11.
Até 75% das roturas ocorrem durante a prática desportiva.
Vários autores concordam que a patologia degenerativa intratendinosa também
exerce um papel na patologia das roturas do tendão de Aquiles. Cetti et al[6]
apresentaram uma serie de 60 doentes em que foi realizada uma biopsia do tendão
no momento da correção cirúrgica da rotura, encontrando em todos eles
alterações - aumento de conteúdo de agua, diminuição da quantidade de
colagénio e aumento da quantidade de colagénio desnaturado ou danificado. A
etiologia das roturas do tendão de Aquiles é multifatorial, incluindo lesões
por sobrecarga, medicação ou calçado não apropriado[7,8,9]. Holmes e Lin[10]
observaram uma associação de tendinopatia do Aquiles com obesidade, hipertensão
arterial, anticoncetivos orais e esteroides. Kvist[7] descreveu que 10% das
lesões observadas no seu trabalho estariam relacionadas com o calçado.
Pacientes com desalinhamento biomecânico, pé cavo e hiperpronado ou varo
marcado do antepé estão com um risco aumentado de desenvolver queixas
relacionadas com o tendão de Aquiles[5]. Tradicionalmente estão descritas
roturas com mais frequência entre os 4 e 6 cm da inserção do tendão
distalmente. Chen et al[11] descreveram uma área hipovascular na região média
do tendão. Contrariando estes resultados, Langbern et al[12] não encontram
alterações na irrigação do tendão na região de maior incidência de roturas.
Em 1990, Kuwada[13] publicou um sistema de classificação das roturas do tendão
de Aquiles, de forma a guiar as opções de tratamento. Nas lesões do tipo 1,
roturas parciais, foi recomendado o tratamento médico com imobilização gessada.
Nas lesões do tipo 2, rotura completa com uma solução de continuidade até 3 cm
entre os topos, foi recomendado a tenodese topo a topo. As lesões tipo 3, com
solução de continuidade de 3 a 6 cm, poderão ser tratadas, segundo Kuwada, com
um avanço em V-Y, transferência tendinosa, rebatimento de Bosworth ou uma
combinação destes três. As lesões com mais de 6 cm de solução de continuidade
necessitam de uma ressecção do gastrocnémio, um flap, enxerto livre de tendão,
enxerto sintético ou uma combinação destes métodos.
Diversos trabalhos têm sido publicados, comparando as diferentes formas de
tratamento cirúrgico destas lesões. A via aberta clássica tem sido associada a
maiores complicações de pele comparativamente às vias percutâneas ou mini-
invasivas[14,15,16]. A via percutânea tem a vantagem de evitar a
desvascularização do tendão e de manter o hematoma após a rotura, preservando
assim os fatores anatómicos e biológicos para estimular a regeneração. Permite
igualmente uma mobilização precoce, que auxilia no alinhamento das fibras de
colagénio de modo a que se transformem em fibras elásticas funcionais[2,14].
Cretnik et al[15] realizaram um estudo comparando 132 vias percutâneas versus
105 vias abertas, encontrando uma menor taxa de complicações major na abordagem
percutânea e resultados funcionais similares, embora com um risco aumentado de
rerrotura. Ceccarelli et al[16] aparentaram resultados funcionais similares no
tratamento cirúrgico aberto versus percutâneo, sem no entanto registarem
qualquer rerrotura. Numa meta-analise, Khan et al[17] encontraram 14 estudos
que englobavam um número total de 891 doentes. Os autores descrevem um risco
relativo de rerrotura de 0,27 no grupo cirúrgico quando comparado com o grupo
de tratamento conservador. Quando comparada a via cirúrgica aberta com a via
percutânea, Khan et al reportaram um menor tempo cirúrgico e um menor risco de
infeção a favor da via percutânea. Numa revisão de 30 casos por via percutânea,
Junge et al[18] reportaram duas rerroturas, uma infeção profunda e uma lesão do
nervo sural. Concluíram que as técnicas menos invasivas apresentavam um
resultado estético excelente, resultados funcionais bons e um grau elevado de
satisfação por parte dos pacientes.
Como complicação descrita em vários artigos, a trombose venosa profunda [TVP],
com ou sem embolia pulmonar, pode chegar aos 36% dos casos[19, 20]
independentemente da modalidade de tratamento escolhido. Assim sendo, a
profilaxia da TVP é essencial nos pacientes que sofram de roturas do tendão de
Aquiles.
Neste estudo, a distribuição e mecanismo de lesão das roturas estão em
consonância com o descrito na Literatura [4,5,7,8,9]. No nosso grupo de estudo,
não foram registadas TVP com significado clínico, tendo todos os doentes
realizado profilaxia com enoxaparina subcutânea [40mg por dia]. A presença de
lesões de pele na região calcaneana, não motivou tratamentos adicionais nem
influenciou os resultados finais. Embora mantendo um resultado funcional no
AOFAS hindfoot score de bom em 87% dos pacientes, verificamos uma diminuição da
prática e intensidade desportiva do nosso grupo de estudo. Acreditamos que esta
diminuição de atividade poderá estar relacionada com fatores inerentes ao
próprio paciente, tal como o receio de rerrotura, do que associado a uma
diminuição efetiva da capacidade funcional.
A taxa de rerrotura neste grupo de estudo foi de 10%, valor esse que está acima
do que seria de esperar para este tipo de procedimento, embora sem valor
estatisticamente significativo. Este resultado poderá estar na dependência do
início de realização desta técnica na instituição e na presença de uma amostra
limitada de doentes.
CONCLUSÃO
Os nossos dados sugerem uma diminuição da atividade física após rotura do
tendão de Aquiles, embora com resultados funcionais bons em 87% dos pacientes.
A via percutânea é um procedimento rápido, que permite uma aproximação dos
topos do tendão, com preservação do hematoma fraturário, estando associada a
poucas complicações major de pele.
