Protese da rótula: Estudo comparativo em artroplastias do joelho
INTRODUÇÃO
A controvérsia em relação à substituição da rótula na realização da
Artroplastia Total do Joelho (ATJ), continua uma questão sem consenso na
comunidade ortopédica [1]. Quando as primeiras próteses de joelho foram
concebidas, a articulação femuro-patelar não foi levada em conta como uma causa
importante de dor do joelho e de eventual falhanço da própria substituição
articular, mesmo quando esta era realizada adequadamente.
A dor anterior do joelho é actualmente uma causa reconhecida de dor desta
articulação após ATJ[2, 3], mas a atitude dos cirurgiões em relação a
substituir esta parte da articulação tem variado[4].
O entusiasmo inicial pela substituição da rótula foi refreado por altas de
taxas de complicações associadas ao componente, nomeadamente fractura da
rótula, desgaste do componente, descolamento asséptico e problemas relacionados
com o aparelho extensor[5, 6]. A melhoria das condições técnicas para o
resurfacing e fixação deste componente levaram a uma redução marcada destas
complicações[7-11] e a um novo entusiasmo em relação à resolução do problema da
dor anterior do joelho após ATJ, apesar de ainda não existirem estudos
prospectivos suficientemente robustos e taxativos no sentido de se proceder, ou
não à substituição da rótula.
Actualmente a decisão de realizar ou não esta substituição é dependente da
opção do cirurgião e da sua experiência pessoal, com alguns autores a
considerarem que é um procedimento desnecessário sem benefício clínico para o
doente[11, 12] e outros a referirem que é uma técnica que melhora os scores
funcionais dos doentes, com diminuição da dor anterior e taxas de complicações
mínimas[13, 14].
O objectivo deste trabalho é avaliar os benefícios da substituição da rótula na
ATJ em termos clínicos, imagiológicos e de complicações.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospectivo de pacientes sujeitos a artroplastia total do joelho entre
2003 e 2008, divididos em 2 grupos: Grupo A com substituição da rótula e Grupo
B sem substituição da rótula, emparelhados para o sexo, idade, lateralidade da
substituição articular, desvio axial do membro inferior, avaliação radiológica
pré operatória e tempo de seguimento.
Para cada grupo de doentes foi calculado o Knee Society Score (KSS S) e Knee
Society Score Function (KSS F) no pré operatório e no final do follow up, dor
anterior do joelho e ao subir escadas no final do tempo de follow up,
utilizando a Escala Analógica da Dor (VAS), e existência de reintervenções.
Imagiologicamente, todos os doentes foram sujeitos a RX (Face, Perfil e
Merchant da Rótula) e TAC, tendo sido calculado o Tilt Patelar, Indíce de
Insall-Salvatti e o TKARESS (The Knee Society Total Knee Arthroplasty
Roentgenographic Evaluation and Scoring System).
Todos doentes foram operados usando a via de abordagem parapatelar medial,
utilizando próteses cimentadas (PFC Sygma e Advance - Wright) e sujeitos
a protocolos de reabilitação semelhantes com carga parcial apoiada por
canadianas nas primeiras 4 semanas, seguido de carga total. Não foram avaliadas
diferenças de resultados em função das próteses utilizadas.
A avaliação estatística foi realizada com o SPSS [v.16.1].
RESULTADOS
Foram avaliados 46 doentes, 11 homens e 33 mulheres, com uma idade média de 66
anos (53-79) e um follow up médio de 39 meses.
O grupo A (23 pacientes) era constituído por 6 homens e 17 mulheres, com uma
idade média de 66 anos (51-79) e um tempo médio de follow up de 39,8 meses (18-
60 meses). 14 doentes foram intervencionados ao joelho direito e 9 ao joelho
esquerdo. O grupo B (23 doentes) era constituído por 5 homens e 18 mulheres,
com uma idade média de 67 anos (57-78) e um tempo médio de follow up de 38,3
meses (18-60 meses). 11 doentes foram intervencionados ao joelho direito e 12
ao joelho esquerdo. A análise estatística não revelou diferenças significativas
entre as amostras nestes parâmetros (p>0,05).
De igual modo não se verificaram diferenças significativas (p>0,05) no pré
operatório entre os grupos no que diz respeito à avaliação clínica (grupo A:
KSS S 37,04 e KSS F 29,48; Grupo B: KSS S 41,69 e KSS F 34,95) ou radiográfica
(Grupo A: eixo anatómico de 5,63º de valgo e Grupo B 3,9º de valgo).
A avaliação global do resultado funcional revelou uma melhoria significativa
dos doentes com a cirurgia de substituição total do joelho independentemente de
se proceder ou não à substituição da rótula: KSS S pré operatório 38,87 e pós
operatório 80,93 (p<0,001) e KSS F pré operatório 32,72 e pós operatório 76,63
(p<0,001).
No pós operatório os indivíduos do Grupo A apresentavam KSS S 85,73 e os do
Grupo B 74,65 (p=0,008). O KSS F foi 82,39 e 65,87 (p=0,006), respectivamente
no Grupo A e B.
Em relação à dor anterior do joelho apresentavam VAS de 2,30 no Grupo A e 4,04
Grupo B (p=0,006) e em relação à dor ao descer escadas VAS de 3,2 no Grupo A e
5,0 no Grupo B (p=0,051).
Radiologicamente não se verificaram diferenças quanto ao eixo anatómico no pós
operatório: 4,93º e 4,45º, respectivamente no Grupo A e B (p>0,05). O Indice de
Insall-Salvatti foi semelhante em ambos os grupo (1,1), bem como o TKARESS
(<4). Os doentes do Grupo A apresentavam um Tilt da rótula de 4º e os do Grupo
B de 2º (p<0,05).
Não foi documentado nenhum caso de revisão cirúrgica por infecção. No grupo B 2
doentes foram reintervencionados para realinhamento do aparelho extensor e 5
reintervencionados para substituição da rótula (Figuras_1 e 2). Nenhum doente
do Grupo A foi revisto até à data do estudo.
DISCUSSÃO
A literatura de referência mantém-se controversa em relação aos efeitos da
substituição da rótula na artroplastia total do joelho. Vários estudos em que
esta substituição é feita de forma randomizada não mostram efeitos superiores
na realização do resurfacing da rótula [15-17], enquanto outros estudos mostram
percentagens aumentadas de dor anterior do joelho nos doentes em que a
substituição da rótula não é realizada [18-20]. Os estudos prospectivos e
randomizados constituem o gold standard para a avaliação adequada de métodos
clínicos. Os estudos deste tipo disponíveis sobre o tema, não só são escassos
como contraditórios nos resultados apresentados. Schroeder-Boersch et al [21]
num estudo com 40 doentes e 2 anos de follow up demonstraram que o resurfacing
está associado a melhores resultados em termos funcionais do joelho. Feller et
al [22], num estudo de 40 doentes referem que embora o resurfacing não esteja
associado a maiores taxas de complicações, também não está associado a nenhum
benefício objectivo para os doentes a ele submetidos. Newman et al [23], num
estudo de 125 doentes com seguimento mínimo de 5 anos, verificaram apenas um
caso de complicação associado ao implante, e afirmaram que o resurfacing deve
ser realizado de forma sistemática em todos os doentes, não podendo ser
realizado apenas na avaliação subjectiva que os cirurgiões fazem baseados em RX
pré operatório ou em achados intra-operatórios.
No presente estudo retrospectivo, verifica-se que os doentes melhoram
significativamente e de uma forma global com a realização da artroplastia do
joelho, independentemente da utilização do componente patelar.
Apesar de a substituição da rótula não constituir uma forma absoluta de
eliminação de queixas de dor anterior do joelho, quando comparamos os
resultados funcionais dos doentes sujeitos a artroplastia do joelho com
substituição do componente rotuliano em relação aos que não a fazem, os doentes
sujeitos ao resurfacing apresentam significativamente melhores resultados
funcionais. Em relação à dor anterior do joelho e à dor ao descer escadas
verifica-se uma diferença estatisticamente significativa apenas quanto ao
primeiro parâmetro, favorável à substituição da rótula (p=0,006). Apesar de não
se obter significância estatística na avaliação ao descer escadas (p=0,051),
observa-se uma tendência positiva para uma melhoria com a realização da
substituição da rótula. Estes resultados são semelhantes aos apresentados por
Barrack et al, em que num estudo prospectivo verificam que os doentes sujeitos
a resurfacing apresentam melhores resultados funcionais e em termos de dor
anterior do joelho do que os indivíduos em que tal não é realizado[19].
Um dos principais argumentos dos estudos que defendem a não utilização deste
tipo de implantes está relacionado com as complicações sérias classicamente a
eles associadas, nomeadamente fracturas, subluxação, desgaste e descolamento do
componente. A atenção aos aspectos técnicos relacionados com a substituição da
rótula, e melhoria no design e tipo de fixação do implante reduziram
significativamente as taxas de complicações do resurfacing da rótula. Estas
complicações eram maiores nos casos de rótulas metal-backed, tendo diminuído
drasticamente com a introdução dos componentes em polietileno. Também muitos
dos doentes nos quais são avaliadas estas complicações são doentes com
patologias inflamatórias crónicas de base, nomeadamente artrite reumatóide, o
que também constitui um viés de avaliação da quantificação das complicações.
Estudos recentes demonstram não existir um risco acrescido significativo
associado à realização da substituição da rótula[24-29]. Também na série
apresentada verifica-se que não existiram taxas de complicações ou revisões
aumentadas associadas à colocação do implante. Pelo contrário, as revisões
existentes verificaram-se no grupo não sujeito a resurfacing e associadas a mau
alinhamento do aparelho extensor, e dor anterior refractária ao tratamento, o
que é sugestivo de mais uma vantagem da substituição. A duração média de follow
up foi de 39 meses, o que pode constituir um viés de avaliação, dado que a
maior partes do problemas associados a descolamento asséptico e desgaste do
componente podem aumentar com o tempo e aparecer somente após períodos longos
de follow up.
A definição de quais são os doentes com risco acrescido para desenvolvimento de
dor anterior do joelho após artroplastia, seria uma vantagem inequívoca na
aplicação de uma forma selectiva do resurfacing. Desta forma poderíamos
potenciar os bons resultados da substituição da rótula e minimizar os riscos
associados à colocação deste implante. Uma das formas possíveis estaria
relacionada com o peso e índice de massa corporal dos doentes. O facto de este
critério não ter sido avaliado neste estudo constitui também uma limitação na
avaliação dos resultados.
Os resultados obtidos neste estudo podem também ser específicos dos tipos de
próteses utilizados, e diferentes resultados podem ser descritos quando são
utilizados outros implantes.
Apesar de os números serem limitados e o tempo de follow up ainda escasso,
estes dados vêm de encontro àquilo que é a prática clínica habitual,
nomeadamente em relação a queixas persistentes de dor anterior nos doentes
sujeitos a artroplastia total do joelho, resistentes ao tratamento, motivando
muitas vezes reintervenção para substituição do componente rotuliano. De outra
forma, aquelas que são as limitações clássicas associadas aos componentes de
substituiç&atild e;o rotuliana têm vindo a diminuir baseados na melhoria dos
componentes disponíveis, melhores técnicas de implantação e fixação e melhoria
técnica dos cirurgiões ao realizarem este acto.
Atendendo aos resultados, entendemos que a substituição do componente rotuliano
é recomendada e deve ser utilizada na generalidade das substituições
articulares do joelho.
