Perceção do cuidar de um grupo de estudantes finalistas de enfermagem
Introdução
Consideramos que, resultante do processo formativo em enfermagem, é esperado
que no final do curso de licenciatura os estudantes sejam capazes de cuidar de
modo global e harmonioso o utente. A ausência de uma didática formal do cuidar
assumida pelos educadores de enfermagem leva a que o ensino do cuidar resulte
no que Serrano, Costa e Costa (2011, p. 16), e no que diz respeito ao ensino
clínico, afirmam verificar-se: uma falta de sistematização e linhas
orientadoras de supervisão de estudantes, entre as várias instituições de
ensino e de prestação de cuidados envolvidas; as discrepâncias entre os modelos
expostos e os modelos em uso. Neste sentido, a ausência de um fio condutor
entre os diferentes intervenientes no processo ensino/aprendizagem resulta numa
diversidade de maneiras de ensinar. Este último aspeto terá como resultado, no
final do percurso formativo dos estudantes, a aprendizagem do cuidar? Embora no
ensino de enfermagem em Portugal, mais atualmente, se note a preocupação em
perceber o efeito de experienciar diferentes metodologias (Melo e Freitas,
2006; Abreu e Loureiro, 2007; Ferreira, 2007; Santos, 2003, 2007, 2009) que
promovam no estudante as aquisições necessárias ao desempenho do futuro
enfermeiro, a verdade é que, na maior parte das vezes, desconhecemos o
significado que os estudantes, no final do curso, atribuem ao cuidar. Moveu-nos
a crença de que não é possível formar para o cuidar ignorando este último e,
quando tal acontece, percebe-se a hegemonia da técnica e da cientificidade. É a
coexistência no cuidar, da técnica, da cientificidade e do relacional que
empresta à formação o caráter ontológico e epistemológico, tal como Soares
(2009, p.87) refere: O cuidado envolve uma dimensão ontológica e
epistemológica, por isso, é existencial, relacional, contextual, científico,
integrando simultaneamente emoção, intuição, criatividade, conhecimento e
técnica. É nesta perspetiva que o referido autor defende que cuidar ( )
envolve também elementos não materiais que permeiam a nossa prática, como a
compaixão, sensibilidade, consolo, cumplicidade, carinho, amor, não comportando
uma visão biologizante que o tolha. (ib. p. 87). Cuidar implica assim uma
conceção complexa do mesmo. Nesta perspetiva, partimos para a investigação com
o objetivo de conhecer a perceção do cuidar de um grupo de estudantes,
finalista de uma escola de enfermagem portuguesa.
Quadro teórico
A questão do ensino/aprendizagem do cuidar não tem merecido, na nossa
perspetiva, a primazia na investigação. Por um lado porque a investigação é
recente na Europa e no nosso país cujo início verificou-se por volta da década
de 60, já com um grande atraso relativamente aos Estados Unidos, uma vez que
apenas na década de 70 se verifica, a utilização pelos enfermeiros, de
metodologias de investigação oriundas das ciências sociais. Por outro lado, só
há relativamente pouco tempo, a investigação é uma exigência da carreira
docente. Acresce ainda o facto dos Mestrados e Doutoramentos serem recentes no
nosso país.
A investigação, quer ao nível dos Estados Unidos, Canadá, Austrália ou Brasil é
mais abundante relativamente a este fenómeno de ensinar/ aprender a cuidar. Um
estudo de metasíntese relativo a pesquisas qualitativas, cuja preocupação se
centrava nos estudantes e professores, realizada por Beck (2001, p.101-103),
identifica 14 investigações: Miller, Haber, Byrne (1990); Appleton (1990);
Halldorsdottir (1990); Beck (1991,1992,1993,1994); Wilkes e Wallis (1993);
Hughes (1993); Kosowski (1995); Grigsby e Megel (1995); Hanson e Smith (1996) e
Grams et al. (1997). Da metasíntese efetuada emergiram os temas: Capacidade de
Cuidar; Cuidar professores-estudantes; Cuidar entre estudantes de Enfermagem e
Cuidar entre estudantes e doentes. Na discussão de resultados Beck (2001, p.
108) salienta que para os estudantes cuidarem dos clientes é necessário que
eles experienciem o cuidar na formação, pois os trabalhos analisados indicavam
que, quando os estudantes e professores experienciavam o cuidar aumentava a
capacidade e o desejo de cuidarem do outro. Conclui a referida autora que o
cuidar precisa ser norteado e estimulado entre o corpo docente, sendo que o
cuidar deve ser um modo de estar entre professores e estudantes. Mais
recentemente, no âmbito da supervisão de enfermagem em ensino clínico, a
revisão sistemática efetuada por Silva, Pires e Vilela (2011, pp. 113-122) dá-
nos conta dos trabalhos de Charleston e Happell (2005); Bourbonnais e Kerr
(2007); Hyrkås e Shoemaker (2007); Myall et al. (2008); Moseley e Davies
(2008); Nettleton e Bray (2008); Rogan (2009) e Paton e Binding (2009), autores
estes oriundos da Austrália, Canadá, Estados Unidos e Reino Unido.
No nosso país e nos últimos quatro anos as teses de doutoramento no âmbito do
ensino do cuidar centram-se em metodologias de ensino, nomeadamente Ferreira
(2007) - Validação de um método pedagógico interativo em contexto de ensino
clínico e Santos (2009) - Aprendizagem pela reflexão em ensino clínico.
Consideramos que, apesar dos inúmeros trabalhos já realizados no âmbito do
cuidar, o estudo centrado no modo como se ensina e aprende o cuidar numa
perspetiva global, permanece ainda pouco explorado. Por outro lado a perceção
dos estudantes sobre o cuidar no final do percurso formativo, na nossa
perspetiva, ainda não constitui uma preocupação sistemática de avaliação no
ensino de enfermagem. A complexidade de saberes que cuidar implica e que
enforma as diferentes dimensões do mesmo deve determinar a existência de uma
preocupação avaliativa dos docentes, por forma a melhor garantir que o percurso
formativo dos estudantes termine com a aquisição harmoniosa do conceito de
cuidar.
Tal como todo o conhecimento também a enfermagem tem evoluído exigindo do
docente a mobilização de diferentes saberes, quer relativo ao conhecimento
empírico quer no domínio da prática pedagógica. É a própria evolução dos
modelos de ensino e mesmo da prática profissional que marcam as diferenças que
hoje é possível constatar. As escolas e os docentes que delas fazem parte
cumprem o objetivo de formar enfermeiros de elevado nível de competência e
capazes de desenvolver uma prática cuidativa onde o utente é o foco da sua
atenção e atuação.
É durante o processo ensino aprendizagem que o docente procura que o estudante
interiorize o cuidar. Porque a aprendizagem envolve inúmeros fatores não é
possível afirmar que no final do curso todos os estudantes terão um desempenho
em consonância com o cuidar. A complexidade do cuidar exige do enfermeiro ou do
estudante a mobilização de uma multiplicidade de saberes, pois o foco de
atenção é o ser humano, existindo num contexto e com uma história de vida
única. Lopes (2006, p. 76) concordando com Carper (1978) e Fawcett et al.
(2001) salienta que a enfermagem é constituída por uma totalidade de saberes
(empírico, ético, pessoal e estético), que se originam na prática e aí se
recriam em cada cuidado. Nesta perspetiva a apropriação dos diferentes saberes
está dependente dos contextos onde se realiza a aprendizagem.
A prática integrada destes padrões de conhecimento tornam possível o cuidar.
Hesbeen (2000, p. 65) refere que centrar o trabalho de enfermagem na tarefa a
efetuar é, de facto, centrá-lo no acessório, faltando-lhe a sua dimensão
essencial, aquela para a qual são precisos verdadeiros profissionais: a do
sentido que todas essas tarefas passam a ter para determinada pessoa.
Enquanto docente de enfermagem a nossa preocupação centra-se então no que
consideramos ser a nossa missão: promover a aprendizagem do cuidar. Faz-nos
sentido na medida em que o cuidar é o ideal moral da enfermagem como salientam
Bevis e Watson (2005, p. 297) afirmando que ensinar a cuidar transformou-se
no imperativo moral da educação da enfermagem. Assim sendo a nossa questão
era: Com que perceção do cuidar os estudantes terminam o curso de enfermagem?
Na nossa perspetiva aprender a cuidar requer que os estudantes experienciem um
clima de cuidar, para desta forma, mais facilmente, interiorizarem o modo
profissional de o fazer. Uma forma profissional que comporte as diferentes
dimensões do cuidar, tornando mais possível uma atuação onde a vertente
científica, técnica e relacional do cuidar coexistam em equilíbrio.
Metodologia
O estudo é exploratório-descritivo e de natureza quantitativa sendo os dados
obtidos através da aplicação da Escala de avaliação do Significado de Cuidar
' EASC da autoria de Bison (2003, p. 26-28). O questionário sob a forma de
escalas de Likert baseia-se no trabalho de Morse (1991) que propõe cinco
categorias para a classificação do cuidado: 1- Cuidar como característica
pessoal humana; 2 - Cuidar como imperativo moral ou ideal; 3 - Cuidar como
afeto; 4 - Cuidar como interação interpessoal e 5 ' Cuidar como intervenção
terapêutica. A escala oferece como resposta: concordo totalmente, concordo, em
dúvida, discordo e discordo totalmente.
A amostra foi constituída por 197 estudantes que aceitaram responder ao
questionário, sendo cerca de 80% dos estudantes finalista existentes na escola
no ano letivo 2007/2008. O preenchimento da escala foi feito em sala de aula
após explicação dos objetivos e assinatura do Consentimento Informado. No
estudo que realizamos tivemos em conta o Relatório Belmonte publicado em 1978 e
que salienta (...) três princípios éticos principais, nos quais se baseiam os
padrões de conduta ética em pesquisa: princípio da beneficência, respeito à
dignidade humana e justiça Polit, Becker e Hungler, (2004, p. 84). Nesse
sentido, foi realizado o pedido de autorização, ao Presidente do Conselho
Diretivo da Escola de Enfermagem, para efetuar o estudo. Após resposta
positiva, efetuou-se reunião com o coordenador de curso no sentido de encontrar
o momento e o local mais adequado à aplicação do instrumento de colheita de
dados, sendo explicado os objetivos do estudo. Combinado as estratégias
necessárias à menor perturbação do dia-a-dia dos estudantes, os mesmos foram
reunidos em sala de aula, após ter sido sinalizado no horário, com a devida
antecedência, a colheita de dados. Em sala de aula foi dado a conhecer os
objetivos do estudo, salvaguardado o direito à não-participação. Feita uma
breve explicação, relativamente ao preenchimento, foi clarificado que só
deveriam preencher o questionário após leitura do Consentimento Informado, que
merecendo a concordância e não havendo dúvidas deveria ser assinado. Foi
assegurado não decorrer qualquer prejuízo inerente ao preenchimento ou não do
questionário. Após recolha dos questionários os mesmos foram codificados.
Determinamos o valor de Cronbach da Escala de avaliação do Significado de
Cuidar ' EASC cujo valor encontrado foi de 0.82. Utilizamos, no tratamento de
dados, o programa SPSS (versão13.5).
Resultados e discussão
Das cinco categorias, o maior valor encontrado (4.3) é relativo ao Cuidar como
interação interpessoal seguindo-se Cuidar como intervenção terapêutica com
(4.2); em terceiro lugar Cuidar como característica pessoal humana com (4.1).
O Cuidar como afeto e Cuidar como imperativo moral ou ideal obtiveram ambas
o valor menor (3.39). Estes achados parecem traduzir uma certa tendência da
cultura profissional contemporânea de sobrevalorizar o concreto, o objetivo,
porém sabemos que é através do afeto que desenvolvemos a nossa capacidade de
olhar para além de, só pelos afetos se torna possível a vinculação ao outro,
suporte da relação de ajuda, sem a qual cuidar é esvaziado de sentido. Tal como
salienta Bison (2003, p. 94), referindo Buscaglia (1990), a ação humana é
imbuída de sentimento e emoções que dão tom ao comportamento, movimentando o
ser humano no rumo de suas querências frente aos questionamentos existenciais
que o preocupa. A intervenção terapêutica é também realçada no estudo efetuado
por Oliveira (2009), cujos estudantes respondem que a intervenção que realizam
com maior frequência no decorrer do seu dia, em ensino clínico, é a
administração de terapêutica (61%).
Em relação ao Cuidar como interação interpessoal e como se pode observar no
quadro 1, a afirmação O ato de cuidar exige competência reúne a total
concordância de 90,9% dos estudantes. Seguiu-se a asserção Ao cuidar o
enfermeiro deve valorizar a comunicação com a concordância total de 71,1% dos
estudantes. Os valores menores de concordância são relativos à proposição Para
cuidar o enfermeiro utiliza procedimentos metódicos tendo 53,3% concordado e
9,1% concordado totalmente. Esta mesma asserção recebe a discordância e dúvida
de 37,6% dos estudantes.
Quadro 1 ' Resumo das asserções de maior e menor concordância na categoria
Cuidar como Interação Interpessoal
Se tivermos em conta a proposição O ato de cuidar exige competência e a
questão Para cuidar o enfermeiro utiliza procedimentos metódicos, cuja
resposta dada por 37,6% dos estudantes a esta última foi de discordância e
dúvida, parece-nos que uma parte dos estudantes do nosso estudo concebe que se
pode ser competente sem contudo ser metódico. Se atendermos a que o enfermeiro
deve sistematizar a sua atuação e que para o mesmo necessita de ser metódico,
parece-nos existir alguma contradição na postura dos estudantes.
Relativamente ao Cuidar como intervenção terapêutica e como se verifica no
quadro 2, as proposições de maior concordância são A relação de empatia com o
outro é importante no cuidado e O código de ética da enfermagem deve ser
colocado em prática no cuidar com 74,1% e 72,1%, respetivamente, de
concordância total. À proposição O bom cuidado depende da execução correta das
técnicas de enfermagem os estudantes atribuem 59,4% de concordância e 28,9%
discordam ou duvidam.
Quadro 2 ' Resumo das asserções de maior e menor concordância na categoria
Cuidar como Intervenção Terapêutica
O bom cuidado depende da execução correta das técnicas de enfermagem também
mereceu, no estudo de Bison (2003, p. 86), a menor concordância dos estudantes.
Este último valor parece revelar que para os estudantes que participaram no
nosso estudo é possível cuidar e executar de modo incorreta uma técnica.
A proposição A perceção que o cliente tem da enfermagem interfere no cuidado,
cuja valoração era invertida, obtém 80,7% da concordância dos estudantes. Ou
seja, o estudante assume que os seus cuidados são influenciados pela perceção
que o cliente tem da Enfermagem. Em nosso entender o cuidado prestado pelo
enfermeiro deverá assegurar que respeita o utente numa perspetiva global e
singular devendo ser contudo imune às diversas perceções que o utente tem do
trabalho do enfermeiro. Tal, leva a que se recuse que o cuidado a prestar
esteja na dependência da perceção que outro tenha do mesmo, ainda que o
enfermeiro deva ter em conta e respeitar as características individuais de cada
utente. Se analisarmos comparativamente a questão Para cuidar o enfermeiro
utiliza procedimentos metódicos que mereceu 37,6% de discordância ou dúvida e
a questão O bom cuidado depende da execução correta das técnicas de
enfermagem que obteve a concordância de 69% dos estudantes, parece haver uma
posição contraditória pois os estudantes admitem que o enfermeiro deve executar
corretamente as técnicas, contudo não valorizam do mesmo modo a forma metódica
de trabalhar do enfermeiro.
Relativamente ao Cuidar como característica pessoal humana, colocada em 3º
lugar, as proposições que merecerem maior concordância, como se verifica no
quadro 3, foram Manter as minhas próprias unhas cuidadas é importante com
70,1% de concordância total e Reservar algum tempo para próprio lazer é
importante, que recebe a concordância total de 57,9% dos estudantes. A
asserção com menor concordância foi A minha alimentação diária é
equilibrada, sendo que 32,5% estão em dúvida e 18,8% assumem uma posição de
discordância.
Quadro 3 ' Resumo das asserções de maior e menor concordância na categoria
Cuidar como Característica Pessoal Humana
Estes resultados estão de acordo com os achados de Bison (2003, p. 67).
Relativamente à alimentação, e pelo que podemos verificar nas entrevistas
realizadas durante a segunda fase da nossa pesquisa, os estudantes corroboram
este aspeto já que referem não conseguir ter vida pessoal, sendo a falta de
tempo para comer um dos aspetos apontados. Cuidar dos outros pressupõe que
também o cuidador se sinta bem consigo próprio, pois ao cuidar do outro
transmitimos, de forma consciente ou não, o modo como nos sentimos.
Relativo ao Cuidar como imperativo moral ou ideal, como se pode observar no
quadro 4, a proposição Quem cuida precisa ter responsabilidade, respeito e
honestidade teve 76,6% de concordância total, seguida de Cuidar envolve
compromisso de um ser humano para com outro com 51,8% de concordância total e
45,2% de concordância. A asserção com menor concordância, se atendermos à
posição de concordo e concordo totalmente, dos estudantes foi Cuidar é um ato
de compaixão com 27,9%. Discordaram, posicionando-se em discordo e discordo
totalmente 46,7% e 25,4% manifestaram dúvida. Cuidar envolve o ideal de
servir obteve 25,4% de discordância, resultante do posicionamento dos
estudantes em discordo e discordo totalmente, e 37,6% de dúvida.
Quadro 4 ' Resumo das asserções de maior e menor concordância na Categoria
Cuidar como Imperativo Moral ou Ideal
Relativamente a estes resultados, pensamos que quer a palavra compaixão quer a
palavra servir ainda mantêm um sentido pejorativo ligado, de há anos atrás, à
ideia de pena e subserviência. No que se refere a esta última asserção, no
estudo de Bison (2003, p. 72) verifica-se que 95% dos estudantes concordam. A
menor valorização da categoria Cuidar como imperativo moral ou ideal onde se
inserem as asserções analisadas poderá indiciar uma menor oportunidade dos
estudantes desenvolverem uma postura em maior consonância com a ética o que
para Waldow (2009, p. 183) é conseguido Por meio de um ensino centrado no
cuidado, alunos terão a oportunidade de desenvolver, com muito maior
probabilidade, posturas éticas.
No que se refere ao Cuidar como afeto, que obteve igual valoração que a
categoria anterior, Verificamos que a proposição: A educação deve fazer parte
do cuidado de enfermagem, apresenta 57,4% de concordância total. Para 36% dos
estudantes, Quem cuida deve estar bem consigo mesmo mereceu concordância
total e 58,4% de concordância. O enfermeiro não deve expressar seus
sentimentos durante o cuidado teve a concordância de 21,8% dos estudantes,
sendo que 37,6% tinham dúvida e 35% discordaram.
Quadro 5 -' Resumo das asserções de maior e menor concordância na categoria
Cuidar como Afeto
Valores similares foram também encontrados no estudo de Bison (2003, p. 77). A
questão da expressividade dos sentimentos durante o cuidado é em regra
controversa. Acreditamos que viver uma relação terapêutica não nos obriga,
enquanto enfermeiros, a assumir uma postura hermética face à nossa condição
humana. Estar com o outro poderá, muitas vezes, resultar na expressão do que
indicia estarmos em consonância com, o que poderá traduzir-se pela expressão
genuína dos nossos sentimentos face ao utente.
Poderíamos dizer que ao ensino é necessário uma outra abordagem como referem
Bevis e Watson (2005, p. 54) ( ) uma abordagem que permita desenvolver não
apenas as capacidades racionais e morais mas as capacidades emocionais,
expressivas, intuitivas, estéticas, pessoais e trazer o total do eu para o
mundo do trabalho ' nesta instância, o trabalho humano do cuidar.
Verificamos que grande maioria dos estudantes (88,8%) discorda ou tem dúvida
que Ao cuidar, o enfermeiro deva ser imparcial. Tal não está de acordo com o
esperado já que é esta virtude, imparcialidade, que suporta o princípio da
justiça consignado em qualquer Código de Ética. Parece-nos assim que os
estudantes, neste aspeto, não estão em consonância com a filosofia do cuidar
enquanto imperativo moral e ideal.
Os estudante em fase de conclusão do curso, que responderam à escala de
avaliação do significado do cuidar, valorizam mais o cuidado enquanto interação
interpessoal e enquanto intervenção terapêutica sendo o cuidar como afeto e o
cuidar como imperativo moral ou ideal o que menos salientam. A menor
valorização dada a estas duas últimas categorias, parece colocar o saber
empírico na dianteira em desigual importância com os outros saberes necessários
ao desempenho do enfermeiro, em consonância com a filosofia do cuidar. Tal
facto leva-nos a refletir sobre o quanto ainda há para fazer e a
responsabilidade que pesa sobre os professores e tutores do processo de ensino
aprendizagem do cuidar.
Afigura-se-nos importante, tal como refere Bison (2003, p. 85), combinar o
valor técnico da produção material com o valor ético da produção social e
espiritual da enfermagem é, com certeza a grande arte da profissão, mas
inquestionavelmente é também a seu maior desafio. Um desafio colocado pelas
questões ontológicas e epistemológicas de ser e fazer que geram os dados
encontrados e que nos fazem ficar apreensivos face ao muito que ainda haverá
para mudar, para que o processo ensino aprendizagem verta num desejado
equilíbrio de saberes.
É necessário como refere Bevis e Watson (2005, p. 91) alterar o curriculum de
modo que promova um ensino que educa em vez do ensino que treina. Uma educação
que capacitará o aluno ( ) a pensar bem como a agir; conhecer, procurar
continuamente um melhor conhecimento e discursar sobre o saber; tanto procurar
como duvidar da verdade enquanto desenvolve uma sensibilidade e uma grande
devoção perante isso; apreciar os valores duradouros que tornam a enfermagem
uma atividade moral ( ).
Parece existir ainda a noção de que a afetividade e o espiritual são aspetos
secundários ao cuidar, o que leva a que a técnica e a intervenção terapêutica
ainda sejam sobrevalorizados. Contrariando esta tendência, Freire (1997) citado
por Rojas (2002,p. 3) e enfatizando a importância das componentes afetivas e
intuitiva da construção do conhecimento, salienta que ( ) é necessário que
evitemos outros medos que o cientifismo nos inoculou. O medo, por exemplo, de
nossos sentimentos, de nossas emoções, de nossos desejos, o medo de que ponham
a perder nossa cientificidade. O que eu sei, sei com o meu corpo inteiro: com
minha mente crítica mas também com os meus sentimentos, com minhas intuições,
com minhas emoções. O que eu não posso é parar satisfeito ao nível dos
sentimentos, das minhas emoções. Devo submeter os objetos de minhas intuições a
um tratamento sério, rigoroso, mas nunca despreza-los. Esta é porventura uma
questão em que os professores terão que refletir.
Conclusão
Os dados parecem revelar a construção do significado do cuidar de modo menos
harmonizado, já que se verifica, na perspetiva dos estudantes, a supremacia de
uma ou outra dimensão do cuidar. A formação para o cuidar requer, na nossa
perspetiva, a avaliação sistemática dos resultados obtidos ao longo e no final
do processo ensino/aprendizagem, por forma a introduzir as necessárias
alterações que levem a que o processo formativo culmine numa aprendizagem
global onde o cuidar seja o resultado da valoração harmonizada das diferentes
dimensões que o compõem. Assim, pensamos que avaliar sistematicamente o
significado atribuído ao cuidar no final do curso poderá levar-nos a detetar
alguns dos contrassensos que por vezes se recriam nos estudantes, sendo deste
modo possível clarificar e promover as dissonâncias que o cuidar não comporta.
Investigar de modo mais frequente e consistente o efeito de diferentes
metodologias promotoras da aprendizagem do cuidar poderá vir a resultar no
embrião de uma didática formal e professadas pelos diferentes educadores que
urge existir no âmbito do ensino de enfermagem e que poderá concorrer para uma
aprendizagem do cuidar harmonizada, porque não enfatizando uma ou outra
dimensão do cuidar em detrimento de outra.
