Contributos psicológicos para a compreensão da utilização inapropriada de um
serviço de urgência pediátrica
Introdução
No sistema de saúde português, os serviços de urgência hospitalar (SUH) são um
dos principais pilares da prestação de cuidados, mas são também uma das áreas
mais sensíveis da organização da saúde, quer pela dimensão de atendimentos,
quer pela sua complexidade estrutural. Na ótica de Antunes (2001), a excessiva
procura dos SUH é vista como um dos problemas graves das disfunções do Serviço
Nacional de Saúde. Para o autor, o aumento da utilização destes serviços
verificado nos últimos anos deve-se em grande parte ao seu uso inapropriado e
tem importantes repercussões na área da saúde. Segundo André e Neves (2003),
apenas cerca de 20% dos atendimentos efetuados nos SUH correspondem a
verdadeiras situações clínicas, o que em termos práticos equivale à necessidade
de outros serviços absorverem de forma organizada os 80% de atendimentos
hospitalares inapropriados, que atualmente sobrecarregam e desorganizam de
forma intolerável as urgências hospitalares.
Esta situação é também observada nos serviços de urgência pediátrica (SUP),
onde cada vez mais se verifica uma sobreutilização, constatando-se o frequente
uso indiscriminado e incorreto por parte dos pais, tal como é demostrado por
alguns estudos já realizados em Portugal (Melo, 1999; Caldeira et al., 2006).
Os resultados destes estudos vieram reforçar a ideia de que a maioria das
admissões nos SUP é inapropriada, e que poderiam e deveriam ser solucionadas ao
nível dos cuidados de saúde primários (CSP).
A maioria das investigações sobre esta problemática preocupou-se sobretudo em
explorar fatores geográficos, sócioeconómicos e demográficos, e em fazer
relações com as organizações e funcionamentos dos serviços de saúde. No
entanto, apesar das características da população e da acessibilidade aos
serviços poder determinar a procura dos serviços de urgência (SU), outros
fatores, como sócioculturais e psicológicos, devem também ser tidos em conta na
explicação deste comportamento. No entender de Pereira (1987), para promover a
saúde e compreender, reconhecer e tratar os doentes, é essencial ter em conta a
totalidade de determinantes envolvidos na saúde e na doença. Estes são, entre
outros, as crenças, os valores, os preconceitos, os saberes, os sentimentos e
os comportamentos que cada cultura aceita e transmite. O mesmo autor acrescenta
ainda que, as variáveis psicossociais intervêm no significado pessoal e social
da doença, e na própria reação perante um problema de saúde.
Considerando esta realidade, e perante o crescente número de utilizadores dos
SU, surgiu a seguinte pergunta: quais são os contributos da psicologia para a
compreensão da utilização inapropriada dos SUP? Para responder a esta questão
desenvolveu-se este estudo descritivo, com abordagem quantitativa, tendo como
objetivo geral identificar fatores psicológicos que possam contribuir para a
compreensão da utilização inapropriada dos SUP. Com este intuito pretendeu-se
responder às seguintes questões de investigação:
- Quantas vezes cada criança recorreu ao SUP entre janeiro e novembro de 2008?
- Quais são as crenças que os acompanhantes das crianças que recorreram
inapropriadamente ao SUP têm sobre este serviço?
- O número de episódios de urgência anteriores (NEUA) está relacionado com as
crenças dos acompanhantes que recorreram inapropriadamente ao SUP?
- Quais são as perceções dos acompanhantes que recorreram inapropriadamente ao
SUP sobre a gravidade e a urgência do problema de saúde das suas crianças?
- Quais são as perceções dos acompanhantes que recorreram inapropriadamente ao
SUP sobre a fragilidade das suas crianças?
- A perceção de fragilidade das crianças pelos acompanhantes que recorreram
inapropriadamente ao SUP está associada ao NEUA?
Dimensões psicológicas envolvidas na utilização inapropriada dos serviços de
saúde
O crescimento da procura dos SUH tem incentivado a realização de diversos
estudos sobre os motivos impulsionadores da procura (inapropriada), na
tentativa de projetar intervenções que façam frente a esta realidade. O modelo
mais utilizado para explicar a utilização dos SUH foi inicialmente desenvolvido
por Ronald Andersen na década de 1960. Para este autor, a utilização dos
serviços de saúde é o resultado da combinação de vários elementos
determinantes, tendo-os classificado em fatores predisponentes (características
sócio-demográficas, valores e crenças); fatores facilitadores (rendimento
económico, acessibilidade aos recursos) e fatores de necessidade (perceção do
estado de saúde, forma como os indivíduos experienciam a doença e consideram
necessitar de cuidados profissionais) (Andersen e Newman, 1973).
Para além da utilização inapropriada, os SUH veem-se confrontados com outro
problema, o dos utentes que recorrem frequentemente a estes serviços. Esta
questão tem suscitado um interesse crescente desde há alguns anos, pelo que têm
sido desenvolvidas investigações para identificar este grupo de utentes. A
definição de utilizadores frequentes (UF) é consensual entre os diversos
autores, que, de um modo geral, os consideram uma categoria de utentes que
recorre habitualmente aos serviços de saúde à procura de consultas médicas,
pedido de exames, entre outros. Já a operacionalização do conceito de UF é
efetuada de modos diversos. O critério do número de consultas durante um
determinado período de tempo tem sido um dos mais utilizados. Vários autores,
como Byrne et al. (2003), utilizaram como critério de identificação dos UF, os
utentes que tiveram quatro ou mais consultas anuais em SUH. Relativamente às
características dos UF, Byrne et al. (2003) verificaram que 82% dos UF tinham
baixos rendimentos económicos e apresentavam maior nível de problemas
psicológicos e baixos níveis de suporte social.
Hoje em dia, é ideia assente que os serviços de saúde são procurados de forma
distinta por diferentes pessoas em diferentes fases de doença, em função do
modo como percecionam o contexto da sua patologia e a sua provável evolução.
Segundo Duarte (2002), a atitude de cada indivíduo face à saúde e à doença
resulta de conceções de origem individual e social que advêm das experiências
prévias e da noção de bem-estar corporal. Parafraseando a autora (2002, p.39)
a conceção subjetiva [sic] de saúde, usualmente atribuída à forma comum como
as pessoas a definem, determina a procura e em grande parte a utilização da
assistência médica. Para Duarte (2002), qualquer indivíduo tem um grau de
cultura médica condicionado pela representação mental que tem da doença ou do
que é estar doente. Dependendo destes saberes, perceciona um conjunto de
sensações orgânicas como doença e decide agir. Na opinião da autora, esta
perspetiva é sustentada e enquadrada numa determinada realidade social, que
influencia o que o indivíduo define ou não como doença aquilo que sente,
desencadeando do mesmo modo uma determinada atitude.
A procura de cuidados de saúde é encarada por vários autores como um
comportamento de doença. Mechanic (1986) descreve o comportamento de doença
como o modo como os indivíduos monitorizam os seus corpos, definem, interpretam
e tratam os sintomas, e utilizam as fontes de ajuda disponíveis bem como o
próprio sistema de cuidados de saúde. Segundo o autor, a premissa crucial no
estudo do comportamento de doença é que a experiência da doença é moldada por
fatores sócioculturais e psicossociais, independentemente da sua genética,
fisiologia ou outras bases biológicas. Para Mechanic (1986) o recurso ao médico
insere-se num comportamento de doença, envolvendo fatores como necessidades
percebidas, perceção, avaliação, definição, atribuição causal e tomada de
decisão.
Com efeito, a explicação dos comportamentos de saúde e das reações à doença não
faz hoje em dia sentido sem o contributo das variáveis psicológicas. Diversos
modelos teóricos, oriundos da psicologia social e da saúde, têm sido
desenvolvidos especificamente para prever o comportamento relativo à saúde,
sendo todos eles concordantes no que se refere ao papel central das atitudes e
das crenças como determinantes do comportamento.
O Modelo de Crenças de Saúde, inicialmente desenvolvido por Rosenstock em 1966
e posteriormente por Becker e seus colaboradores ao longo dos anos 70 e 80
(Becker e Rosenstock, 1987), pode ser aplicado atualmente para compreender uma
vasta gama de comportamentos relacionados com a saúde, nomeadamente a procura
de cuidados. De acordo com este modelo, as crenças dos indivíduos em várias
temáticas relacionadas com a saúde e a doença determinam as suas atitudes e
comportamentos. Este modelo considera que a probabilidade de um indivíduo
efetuar um determinado comportamento de saúde será função da perceção de
suscetibilidade, perceção de gravidade, perceção de benefícios e perceção de
barreiras. A suscetibilidade e gravidade, em conjunto, determinam a ameaça
percebida da doença, por vezes também conhecida como vulnerabilidade. Dada a
ameaça da doença, a probabilidade do sujeito ter um determinado comportamento
de saúde irá depender ainda da medida em que o sujeito acredita que os
benefícios da ação poderão ultrapassar as barreiras associadas a ela. Este
modelo sugere ainda que presença de estímulos para a ação é importante para
desencadear as perceções de suscetibilidade e gravidade, e despoletar o
comportamento de saúde, motivando o indivíduo a agir. Estes estímulos podem ser
internos (por exemplo um sintoma físico) ou externos (conselhos médicos,
folhetos informativos).
A Teoria da Motivação para a Proteção (Rogers, 1983) consiste numa expansão do
Modelo de Crenças de Saúde acrescentando outros fatores. Originalmente defendia
que os comportamentos relacionados com a saúde eram produto de quatro
componentes principais: autoeficácia, eficácia da resposta, gravidade e
vulnerabilidade. Posteriormente, o autor sugeriu a inclusão de um quinto
componente, o medo. Os cinco componentes da teoria são influenciados por duas
fontes de informação: ambiental e intrapessoal. Esta teoria foca duas
categorias de resposta: a avaliação da ameaça, que é função da vulnerabilidade,
gravidade e medo percebidos; e a avaliação de coping, que está relacionada com
as crenças de autoeficácia e a eficácia das respostas. Este processo avaliativo
suscita uma intenção do indivíduo para se comportar de modo adaptativo ou
inadaptativo. Esta intenção, cuja força reflete o grau de motivação do
indivíduo para proteger a sua saúde, por sua vez é preditiva do comportamento.
O Modelo de Autorregulação de Leventhal centra-se nas crenças individuais sobre
a saúde/doença e nas respostas às ameaças de doença. Este modelo assume que,
quando um indivíduo perceciona, de acordo com as suas cognições, um problema de
saúde, é motivado a reduzir a angústia consequente e a voltar ao seu estado de
equilíbrio (ou seja, a restabelecer o seu estado de saúde), através de diversas
estratégias de coping (como por exemplo o recurso a ajuda médica) (Leventhal et
al., 1997). De acordo com este modelo, as respostas comportamentais perante a
ameaça à saúde são mediadas pelas crenças do indivíduo acerca da doença, bem
como pela sua interpretação dos sintomas.
Relativamente às crenças parentais, a grande maioria dos modelos reconhece a
existência de uma relação entre as crenças dos pais e as suas atitudes. Hoje
pode afirmar-se que as significações parentais determinam ou influenciam as
atitudes dos pais perante a doença na criança. Relativamente às significações
parentais sobre problemas de desenvolvimento e de saúde dos filhos, Barros
(2003) sugere uma sequência desenvolvimentista, organizada em três áreas
principais que, segundo a autora, são as que parecem ter maior relevância para
compreender as atitudes dos pais face a problemas de saúde nos seus filhos:
significação do sintoma/doença, que integra as significações parentais sobre o
conceito de saúde, o conhecimento da doença dos filhos e sobre o impacto dessa
doença no desenvolvimento da criança; compreensão do processo de
desenvolvimento, que abrange as significações parentais sobre a possibilidade
de controlo da doença dos filhos e sobre a atribuição da competência, a si ou a
outros agentes, para esse mesmo controlo; resolução de problemas/adesão às
recomendações do especialista, que diz respeito às significações parentais
sobre as suas capacidades para antecipar e resolver problemas, e sobre a sua
decisão no que concerne à adesão aos tratamentos do seu filho e ao papel que se
atribui em todo o processo de tratamento.
Metodologia
Tendo em conta o objetivo geral e as questões de investigação levantadas
realizou-se um estudo do tipo descritivo, com abordagem quantitativa. A amostra
foi selecionada por amostragem acidental e composta por 115 díades criança-
acompanhante que recorreram inapropriadamente ao SUP de um hospital pediátrico
de Lisboa, e que preencheram os requisitos previamente estabelecidos: crianças
dos 0 aos 16 anos de idade que recorreram ao SUP sem referência médica prévia e
que após a triagem foram classificadas com grau de prioridade "não-
urgente"; acompanhantes das crianças que preenchiam o requisito anterior,
que levaram as suas crianças ao SUP por iniciativa e meios próprios, que
soubessem ler e escrever e que aceitaram participar na investigação tendo
assinado o consentimento informado.
A recolha da amostra efetuou-se durante os meses de outubro e novembro de 2008.
Após a triagem das crianças que deram entrada no SUP, foram selecionadas as que
preenchiam os requisitos atrás descritos e dado a conhecer aos respetivos
acompanhantes o contexto, os objetivos e a pertinência do estudo. O respeito de
todos os pressupostos deontológicos inerentes à ética da investigação foi
garantido através do consentimento informado dos participantes, bem como da
autorização do Conselho de Administração e da Comissão de Ética do hospital
onde se realizou o estudo.
Os dados relativos às crianças, nomeadamente as características
sóciodemográficas e o NEUA, foram obtidos através da consulta da respetiva
ficha de urgência e da entrevista aquando da realização da triagem. As
informações concernentes aos acompanhantes foram recolhidas por meio do
autorrelato escrito, para o qual foi elaborado um caderno de recolha de dados
constituído por várias questões fechadas relacionadas com as características
sóciodemográficas, as crenças sobre o SUP, a perceção da gravidade e da
urgência do problema de saúde da criança e a perceção da fragilidade da
criança.
As crenças dos acompanhantes sobre o SUP foram avaliadas através de um conjunto
de 6 questões de resposta fechada, elaboradas com base na literatura revista.
As questões apresentaram três opções de resposta, "concordo",
"não concordo nem discordo" ou "discordo", cotadas
respetivamente com 3, 2 e 1 valores. O total da pontuação traduz um valor de
crença, que foi considerado tanto mais positiva quanto maior o seu valor. A
fidelidade deste instrumento foi testada pela sua consistência interna através
do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. O conjunto dos 6 itens apresentou
um valor alfa de Cronbach de 0.78, tendo-se definido previamente valores acima
de 0.70 como tradutores de uma boa consistência interna.
A perceção da gravidade e da urgência do problema de saúde da criança foram
avaliadas através da resposta (verdadeira ou falsa) à questão "Hoje
trouxe a minha criança ao serviço de urgência pediátrica porque".
A perceção da fragilidade da criança pelos acompanhantes que recorreram
inapropriadamente ao SUP foi analisada através da questão "Acha que o seu
filho é uma criança mais/tão/menos frágil do que a maioria das crianças da sua
idade".
Para o tratamento dos dados foi utilizada a versão 15.0 do programa estatístico
Statistical Package for the Social Sciences for Windows. Os métodos de análise
utilizados tiveram em consideração o tipo de estudo pretendido, as técnicas
amostrais e o grau de complexidade dos instrumentos utilizados. Desta forma,
tendo em conta estes aspetos, neste estudo foram utilizadas medidas de
estatística descritiva e inferencial. Considerou-se uma probabilidade de erro
tipo I (α), tendo-se aceite como diferenças estatisticamente muito
significativas quando α ≤0.01. Antes da aplicação dos testes estatísticos
verificaram-se os pressupostos da normalidade através do teste de Kolmogorov-
Smirnov, tendo-se optado pelos testes paramétricos quando esses pressupostos se
constataram, e pelos testes não-paramétricos quando tal não sucedeu.
Resultados e discussão
A maioria das crianças pertencentes à amostra deste estudo tem idades
compreendidas entre os 29 dias e os 5 anos de idade (81.7%), sendo a idade
mínima de 5 dias e a máxima de 16 anos (M=2.71, DP=1.55). A maior parte das
crianças foi levada ao SUP pela mãe (76.5%). A média de idades dos
acompanhantes é de 34.02 anos, com uma idade mínima de 17 anos e máxima de 72
anos, sendo 59.1% casados, 40.9% com ensino secundário, 20.0% com ensino
superior e 73.9% profissionalmente ativos.
Neste estudo, pretendeu-se quantificar o número de vezes que cada criança
recorreu ao SUP entre janeiro e novembro de 2008 (NEUA). Esta informação
encontrava-se disponível na ficha de urgência de cada criança. Verificou-se que
o número médio de consultas de urgência por cada criança da amostra entre
janeiro e novembro de 2008 foi de 5.13 (SD=4.63). O número máximo de consultas
anteriores foi de 21 (n=1), e 11 crianças ainda não tinham sido observadas no
SUP nesse ano, como se pode ver no gráfico 1. Constatou-se igualmente que 57
crianças utilizaram 4 ou mais vezes o SUP, pelo que, e apesar de os números não
se referirem ao ano civil completo, se pode afirmar que pelo menos 49,6% são
utilizadoras frequentes deste serviço, com base no critério de Byrne et al.
(2003). Estes resultados vêm ao encontro de vários estudos que evidenciaram que
o número de recorrências repetidas pelo mesmo paciente é uma das causas de
maior utilização dos SUH (Camí et al., 2003).
Gráfico 1 - Distribuição do n.º de crianças pelo NEUA entre janeiro e novembro
de 2008
No que diz respeito às crenças sobre o SUP, analisando a tabela 1, verifica-se
que 86.1% dos acompanhantes que recorreram inapropriadamente a este serviço o
fizeram porque se sentem mais seguros e confiantes, 65.2% consideram que os
médicos são mais experientes e competentes, e 90.4% porque sabem que têm acesso
fácil e gratuito a meios auxiliares de diagnóstico. Relativamente ao facto de
considerarem o atendimento mais rápido no SUP, apenas 36.5% dos acompanhantes
concordaram, mas ainda assim 48.7% consideram que o atendimento neste serviço é
mais acessível do que no centro de saúde ou pediatra particular. Ainda 61.7%
afirmaram que optaram por uma consulta no SUP devido à compatibilidade do
horário com os seus empregos e vidas quotidianas.
Tabela 1 ' Distribuição das frequências absolutas e relativas referentes às
crenças dos acompanhantes sobre o SUP (N=115)
Para verificar se o NEUA está relacionado com as crenças dos acompanhantes
sobre o SUP foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson. Considerando
α=0.01, constatou-se que existe uma correlação muito significativa, positiva e
moderada entre estas duas variáveis (CCP=0.368; p=0.00). Assim, existem
evidências estatísticas suficientes para afirmar que o NEUA está relacionado
com as crenças sobre o SUP, sendo que quanto maior o NEUA mais positivas são as
crenças sobre este serviço.
Os dados deste estudo vêm ao encontro dos motivos mais frequentes da procura
dos SUP relatados na bibliografia: a reputação e a maior confiança no hospital
(Antón et al., 1992; Cabeza et al., 2007); o facto de considerarem os cuidados
mais adequados e com mais qualidade (Cabeza et al., 2007); o atendimento por
técnicos de saúde com formação especializada em pediatria (Melo, 1999); a
procura de uma segunda opinião (Cabeza et al., 2007); a procura por exames
complementares de diagnóstico não disponíveis nos centros de saúde e a
confiança de um rápido e correto diagnóstico oferecidos pelos níveis de
utilidade e tecnologia (Cabeza et al., 2007); a facilidade horária (Pasarin et
al., 2006); a hora em que surgiu o problema (Antón et al., 1992); a prestação
de cuidados 24 horas por dia e sem nenhum impedimento burocrático (Cabeza et
al., 2007) e a rapidez de atendimento (Antón et al., 1992; Melo, 1999).
Tendo em conta que a situação de saúde de todas as crianças que constituíram a
amostra era inapropriada para observação no SUP, pretendeu-se verificar se os
acompanhantes tinham a verdadeira perceção da não gravidade e da não-urgência
do problema das suas crianças. Na tabela 2, pode observar-se que 52.2% dos
acompanhantes não consideraram o problema da criança grave, contudo 66.1%
consideraram ser mais urgente. De realçar que 42.6% consideraram ser uma
situação grave e urgente, e que 28.7% tinham a perceção de que a situação da
criança não era grave nem urgente.
Tabela 2 ' Distribuição das frequências absolutas e relativas referentes à
perceção da gravidade e da urgência do problema de saúde da criança (N=115)
Também Martínez e Moreno (2008) constataram que 77.4% das urgências foram
sentidas e apenas 22.6% das urgências foram reais. A perceção de necessidade de
atenção imediata por parte dos utilizadores trata-se de um dos principais
fatores citados na bibliografia como explicativos da utilização indevida dos
SUH. Vários estudos evidenciam que, entre os motivos frequentes da procura dos
SUP constam o facto de se considerar um problema grave (Melo, 1999), o
alarmismo em relação aos sintomas e o acreditar que a criança necessita de
cuidados imediatos (Cabeza et al., 2007).
O facto de 28.7% dos acompanhantes do estudo terem recorrido ao SUP, mesmo não
considerando a situação da criança grave nem urgente, pode ser justificada de
várias formas. Cabeza et al. (2007) referem que os pais não procuram o SUP com
base na gravidade do estado da criança, mas pela facilidade de acesso a um
pediatra com meios de diagnóstico mais disponíveis, sem necessidade de marcação
ou referenciação prévia. Igualmente Pasarin et al. (2006), ao procurarem
explicar por que recorrem as pessoas aos SUH por problemas de baixa
complexidade, concluíram que a partir da perceção dos sintomas valorizados como
diminuição ou perda de saúde, e da consequente elaboração de um
autodiagnóstico, os indivíduos determinam a necessidade e o tipo de atenção que
desejam. Na perspetiva destes autores, o autodiagnóstico, entendido como uma
ideia ou significado do que se passa com o indivíduo, representa o fio condutor
e é determinante da necessidade de requerer cuidados urgentes, bem como do tipo
de cuidados urgentes necessários. Do confronto entre a perceção do tipo de
necessidade, dos conhecimentos da oferta dos serviços e da situação vital da
pessoa, surge a decisão de recorrer a um serviço de saúde. Jiménez (2006)
defende que o grau de sofrimento físico e psicológico do paciente e as suas
expectativas face à assistência a receber, influenciam significativamente a
perceção do paciente e família sobre a sua situação clínica, razão pela qual
deve ser sempre tida em conta na avaliação do grau de urgência, especialmente
na população pediátrica, em geral mais vulnerável e subjetiva.
Quanto à perceção da fragilidade da criança, os resultados mostram que 49.6%
dos acompanhantes avalia a sua criança como mais frágil, 13% como menos frágil
e 37.4% não considera a sua criança diferente das outras. Para avaliar se a
perceção de fragilidade das crianças pelos acompanhantes influencia o NEUA foi
utilizado o teste de Kruskal-Wallis, uma vez que se pretendeu comparar três
grupos em variáveis dependentes de tipo quantitativo que não têm distribuição
normal. Para α=0.01, constatou-se que as diferenças são estatisticamente muito
significativas [X2KW(2)=18.88; p=0.00; N=115]. Assim, existe evidência
estatística suficiente para afirmar que a perceção da fragilidade da criança
influencia o NEUA. Através da aplicação do teste post hoc de Tukey é ainda
possível verificar que entre janeiro e novembro de 2008, as crianças
consideradas frágeis pelo seu acompanhante foram observadas em média 7.07 vezes
no SUP, as crianças consideradas menos frágeis recorreram 2.67 vezes, e as que
não são consideradas diferentes das outras crianças foram assistidas 3.42
vezes. Assim sendo, a convicção dos pais de que o seu filho é especial, e
portanto pode piorar e ficar em perigo a qualquer momento, pode conduzir a um
excesso de dependência dos profissionais de saúde e do hospital. Com efeito,
Santos (2007) descreve que as significações da criança como mais vulnerável ou
frágil contribuem não só para o aumento da perturbação emocional dos pais, como
determinam atitudes de maior superproteção da criança. Este princípio poderá
explicar o facto de as crianças consideradas como mais frágeis terem recorrido
mais vezes ao SUP, no entanto ressalve-se que para o comprovar seriam
necessários mais estudos.
Tendo em conta os resultados obtidos neste estudo, a procura inapropriada dos
SUP pode ser também explicada à luz de alguns modelos sóciocognitivos. Assim,
com base no Modelo de Crenças da Saúde (Becker e Rosenstock, 1987), a procura
de cuidados pode ser explicada pela perceção do acompanhante da sua criança
como frágil, que associada à perceção de gravidade/urgência do problema de
saúde, o estimula a procurar o médico após acreditar que os benefícios obtidos
(neste caso a resolução do problema de saúde) ultrapassam as barreiras desta
ação (por exemplo, os riscos para a criança decorrentes do contacto com o meio
hospitalar, a perda de tempo, as taxas moderadoras no caso de crianças com mais
de 12 anos). Isto, associado às crenças sobre o SUP (acessibilidade,
comodidade, segurança, confiança) motiva o acompanhante a procurar este
serviço.
Se aplicada a Teoria da Motivação para a Proteção (Rogers, 1983), é mais
provável que um indivíduo procure inapropriadamente o SUP em resposta a um
sinal de doença na criança que lhe provoque medo/inquietação, se acreditar que
a sua criança é frágil podendo por isso contrair uma doença, que essa doença
poderá trazer consequências graves, e se estabelecer uma relação entre o
comportamento de procurar ajuda num serviço de saúde e a resolução do problema,
considerando-se capaz de se envolver nesse comportamento.
A procura inapropriada do SUP pode também ser explicada pelo Modelo de
Autorregulação do Comportamento de Doença de Leventhal (Leventhal et al.,
1997). Assim, perante a perceção dos sintomas da criança e da atribuição de um
significado de carácter grave/urgente ao problema, baseado nas cognições que
detém sobre esse problema, o acompanhante seleciona estratégias que lhe
permitam restabelecer o estado de saúde que considera normal para a criança,
que neste caso passam por procurar ajuda profissional no SUP.
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser tidas em consideração na
interpretação dos resultados e que se prendem principalmente com o tipo de
amostragem utilizada. O facto de se ter utilizado um método não-probabilístico
para selecionar a amostra interfere na sua representatividade. Sendo assim, a
extrapolação dos resultados deste estudo deve ser cautelosa, pelo que se optou
por não os generalizar para a população dos utilizadores inapropriados do SUP.
A limitação deste método de seleção da amostra foi considerado desde o início
da investigação, contudo, tendo em conta o carácter e a dinâmica do campo de
estudo, foi o que se considerou mais possível de concretizar. Também o facto de
a amostra ter sido unicamente constituída por sujeitos que recorreram ao SUP
por motivos que não cumpriam critérios de urgência se torna limitativo e
cauteloso no modo de tecer as conclusões deste estudo, uma vez que os
resultados não puderam ser comparados com outro tipo de amostra, nomeadamente
de sujeitos que utilizaram de modo correto o SUP. Ainda, a utilização de um
questionário de avaliação das crenças, construído para o efeito e cujo estudo
da validade merece ser aprofundada em estudos posteriores.
Conclusão
A bibliografia sobre a utilização dos serviços de saúde é consensual e
evidencia que, presentemente, a inapropriada e excessiva procura dos SUH afeta
todo o sistema de saúde português, estando o tema "urgências"
omnipresente sempre que se abordam os problemas da saúde, se reflete sobre as
condições do Serviço Nacional de Saúde e se discute a qualidade da prestação
dos cuidados. Os SUP também não escapam a esta realidade tendo-se tornado nos
últimos anos num serviço de primeira linha para os pais quando detetam na
criança qualquer sinal sugestivo de doença, ainda que trivial.
A realização deste estudo permitiu constatar que o número de episódios de
urgência no SUP é influenciado pelas crenças dos acompanhantes sobre este
serviço, que estão principalmente relacionadas com a confiança e segurança nos
cuidados prestados e com a fácil acessibilidade a cuidados e recursos
diagnósticos. Este estudo demonstrou também que a perceção da fragilidade da
criança parece ser também um fator que influencia a procura inapropriada, uma
vez que estão relacionados com maior NEUA.
Estes resultados vêm reforçar a ideia que é possível utilizar novos
contributos, nomeadamente da psicologia, para tentar explicar a utilização
inapropriada dos SUP. Com efeito, a ciência da psicologia é hoje em dia
abordada no âmbito da saúde englobando variadas áreas de intervenção e inúmeros
contextos. Nomeadamente, o ramo da psicologia da saúde começa a ser utilizado
para a análise e melhoria dos sistemas de cuidados de saúde, bem como na
identificação de barreiras à adesão de comportamentos de promoção da saúde, na
avaliação das crenças e emoções dos doentes e na modificação de atitudes
negativas dos utentes. A suposição de que as atitudes e as crenças são
determinantes dos comportamentos é partilhada por vários modelos de cognição
social que tentam identificar os processos cognitivos subjacentes às tomadas de
decisão relacionadas com a saúde.
Os resultados da presente investigação mostram que, relativamente à perceção do
problema de saúde da criança, a maior parte dos inquiridos que utilizou
inapropriadamente o SUP tinham a noção que a situação não era grave, mas
consideravam-na urgente. Neste sentido, considera-se que a melhoria e o
desenvolvimento de estruturas ao nível dos CSP, que deem respostas eficazes e
eficientes aos doentes em situações clínicas de instalação súbita mas de
gravidade relativa, deverá constar na lista de prioridades das entidades
responsáveis.
O carácter descritivo deste estudo contribuiu igualmente para a emergência de
novas questões que poderão servir de ponto de partida para estudos futuros. Em
investigações posteriores seria interessante replicar a investigação, estudando
amostras aleatórias de sujeitos que recorressem ao SUP por motivos realmente
urgentes, referenciados por outros serviços, que utilizassem outros serviços de
saúde pelos mesmos motivos (como os centros de saúde e os serviços privados) e
sujeitos que apesar de apresentarem sinais ou sintomas de doença optassem por
não procurar cuidados de saúde. Esta variabilidade amostral seria
enriquecedora, permitindo aumentar a abrangência do estudo e tecer conclusões
sobre a utilização dos serviços de saúde que este não permitiu. Por outro lado,
seria igualmente interessante continuar a estudar outros fatores psicológicos
que possam também contribuir para a explicação da utilização inapropriada dos
SUP, como por exemplo a presença, ou não, de dimensões de psicopatologia nos
seus utilizadores.
Apesar das limitações, considera-se que os resultados deste estudo podem ser
úteis para despertar uma reflexão crítica e esboçar alternativas de
intervenção, no sentido de uma mais correta e racionalizada utilização dos
serviços de saúde, de modo a garantir uma melhoria na prestação de cuidados,
mais adaptada às necessidades da população. Esclarecida a influência que as
crenças e representações de doença parecem exercer na procura dos serviços de
saúde, muitas vezes baseadas em estereótipos e preconceitos, considera-se
importante implementar medidas que racionalizem a utilização dos serviços, que
podem passar por exemplo pela implementação de campanhas de sensibilização.
Neste campo destaca-se o papel que o enfermeiro pode desempenhar enquanto
agente de educação para a saúde, com o objetivo de consciencializar os utentes
para uma correta utilização dos serviços de saúde, de modo a facilitar a
prestação de cuidados com qualidade e adequados às diversas necessidades da
população.
