Informatização da documentação clínica de enfermagem: expectativas das
enfermeiras na implementação
Introdução
O Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) - Brasil, tem
seus objectivos consolidados por meio do ensino, da pesquisa e da extensão de
serviços ænbsp; comunidade. Desde a sua inauguração, em 1981, os enfermeiros do
Departamento de Enfermagem (DE) fundamentam sua prática profissional no
Processo de Enfermagem (PE), composto por três fases: Histórico, Evolução e
Prescrição de Enfermagem (Cianciarullo et al., 2001).
Para Kenney (1995) o PE pode ser definido como um instrumento que provê um guia
sistematizado para o desenvolvimento de um estilo de pensamento que direciona
os julgamentos clínicos necessários para o cuidado de enfermagem. Segundo Cruz
(2008) a maior importância do PE consiste em guiar, orientar o pensamento do
enfermeiro. Prevê que a assistência de enfermagem seja pautada na avaliação do
utente, que fornece os dados para fazer decisões apropriadas sobre quais são as
necessidades de cuidados dos utentes (diagnósticos), sobre quais as metas que
se quer alcançar (resultados) e sobre quais os melhores cuidados para atender
àquelas necessidades frente a esses resultados desejáveis (intervenções) (Cruz,
2008).
A gerência do DE, a partir das necessidades evidenciadas pelos enfermeiros tem
desenvolvido, em parceria com docentes da Escola de Enfermagem (EE) da USP,
projetos de aperfeiçoamento, inovação e avaliação contínua do PE. Nesta
direcção, a datar de Dezembro de 2001, vem envolvendo enfermeiros e docentes da
EEUSP no planeamento e realização de mudanças para informatizar a documentação
de enfermagem. Nesta época, para viabilizar tais mudanças implementou no PE o
sistema de classificação de Diagnósticos de Enfermagem proposto pela North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2002) e, a partir de 2005,
iniciou a incorporação da Nursing Interventions Classification - NIC (Mccloskey
e Bulechek, 2004) e da Nursing Outcomes Classification - NOC (Jonhson, Maas e
Moorhead, 2004).
Ao longo de sete anos os enfermeiros do HUUSP vivenciaram experiências
participativas que permitiram a avaliação e reflexão das acções assistenciais e
educacionais, nos respectivos sítios de trabalho, e possibilitaram a construção
colectiva de instrumentos impressos para viabilizar a implementação gradativa
dos sistemas de classificações de enfermagem no PE (Gaidzinski et al., 2008).
Os instrumentos construídos representam a consecução de uma etapa intermediária
entre o PE anteriormente desenvolvido e a meta a ser alcançada: a
informatização da documentação de enfermagem.
Os investimentos da gerência do DE no desenvolvimento tecnológico da
documentação de enfermagem são crescentes, pois as evidências apontam para os
sistemas de classificações como elementos fundamentais ao cuidado de
enfermagem, com impacto para os profissionais envolvidos, para os resultados em
saúde dos utentes e para as próprias organizações ou contextos onde o cuidado,
e o ensino do cuidado, se efetivam.
Visando a informatização da documentação de enfermagem constituiu-se, no HU-
USP, um grupo gestor composto por enfermeiros actuantes na Instituição,
docentes da EEUSP, pesquisadores de diferentes áreas de conhecimento,
estudantes de graduação com bolsas de iniciação científica, estudantes de pós-
graduação e profissionais de informática contratados pela superintendência do
Hospital. O referido grupo produziu um sistema electrónico, denominado Sistema
de Documentação Electrónica do Processo de Enfermagem da Universidade de São
Paulo (PROCEnf-USP) que permite ao usuário - enfermeiros e estudantes de
enfermagem - responder um conjunto de questionários ramificados, com respostas
tabuláveis que geram hipóteses diagnósticas. Após a escolha dos diagnósticos
que melhor caracterizem a situação do utente o usuário procede a selecção dos
respectivos resultados, intervenções e actividades de enfermagem (Peres et al.,
2009).
De acordo com Gaidzinski et al. (2008) para implementar o PROCEnf-USP, e
avaliar a qualidade da relação usuário/sistema, o grupo gestor planejou a
realização de um teste piloto nos sítios de Clínica Médica (Cl Méd) e Clínica
Cirúrgica (Cl Cir), onde são internados utentes adultos e realizados processos
de trabalho similares aos dos demais sítios de internação, o que facilitará a
reprodução dos resultados obtidos com o uso do sistema electrónico em sítios
semelhantes no contexto do HU-USP. Para tanto, foi elaborado um programa de
capacitação detalhando a forma de navegação e as possibilidades de uso do
sistema. O conteúdo do programa foi ministrado a enfermeiros actuantes nesses
sítios por meio de exposição dialogada, seguida de exercícios de aplicação
práctica dos conteúdos, em seis dias, com duração total de 16 horas.
Inicialmente, os enfermeiros desenvolveram actividades supervisionadas em um
laboratório de informática do HU-USP. Posteriormente, documentaram no sistema
eletrónico estudos de casos referentes a avaliações de utentes fictícios,
apresentando-os em reuniões científicas e discutindo as perspectivas,
limitações e desafios inerentes ao uso do mesmo.
A participação efectiva dos enfermeiros dos sítios de Cl Méd e Cl Cir é
considerada pela gerência do DE como de fundamental importância para que o
teste piloto do PROCEnf-USP seja exitoso e, também, para a reprodução dos
resultados obtidos para outros sítios do HU-USP. Com essa perspectiva, optamos
pela realização do presente estudo.
Objetivo
Compreender as expetativas de enfermeiros atuantes nos sítios de Clínica Médica
e Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo com
relação a realização do teste piloto do Sistema de Documentação Electrónica do
Processo de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Metodologia
Tipo de estudo
O estudo insere-se numa abordagem de natureza qualitativa, do tipo exploratório
e descritivo.
Contexto de análise
O contexto de análise foi composto pelos sítios de Cl Méd e Cl Cir do HU-USP. O
sítio de Cl Méd dispõe de 41 leitos para atender os utentes procedentes dos
sítios Pronto-socorro Adulto (PSA), Ambulatório (Amb), Terapia Intensiva Adulto
e demais sítios do HU-USP, sendo a maior parte dos utentes idosos e portadores
de doenças crônico-degenerativas (Gaidzinski et al., 2008).
O sítio de Cl Cir possui 44 leitos para o atendimento integral, ininterrupto e
individualizado do utente, durante o período pré e pós-operatório. A admissão é
de utentes de ambos os sexos, a partir de 15 anos de idade caso necessite de
cirurgia geral ou ortopédica. Os utentes são procedentes do PSA, de modo geral
para realizar cirurgias emergenciais e do Amb para realizar cirurgias eletivas.
Os utentes transferidos de outros sítios do HU-USP também são atendidos se
necessitarem de procedimentos cirúrgicos (Gaidzinski et al., 2008).
Participantes
Participaram do estudo dez enfermeiras que integraram programas de treinamento
teóricopráticos, ministrados pelos coordenadores do grupo gestor do sistema
eletrónico, visando a capacitação de enfermeiros dos sæshy;tios de de Cl Méd e
Cl Cir para o uso do PROCEnf-USP.
Considerações formais e éticas
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ensino e Pesquisa e pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do HU-USP (Protocolo de Registro n. 590/05 -SISNEP CAAE:
0043.0.198.000-09). Foram preservados os aspectos éticos por meio das seguintes
abordagens: fornecimento de esclarecimentos sobre a finalidade da pesquisa,
garantia de participação espontânea com plena liberdade para desistência, não
importando a fase em que a pesquisa se encontrasse, e sem que as enfermeiras
sofressem dano ou prejuízo de qualquer ordem; de solicitação de autorização por
escrito, em impresso próprio, no qual os pesquisadores se comprometeram a
empregar os dados obtidos apenas com a finalidade de estudo.
Instrumento de colheita de informação
A técnica de eleição para recolha de informação foi a entrevista semi-
estruturada. As entrevistas foram realizadas durante os meses de Junho e
Outubro de 2009, em sala de reuniões no próprio HU-USP, com tempo de duração de
15 minutos. Cada entrevista foi conduzida a partir da questão norteadora:
Quais são as suas expectativas em relação à realização do teste piloto do
PROCEnf-USP?.
As dez entrevistas foram transcritas, codificadas por siglas (E1, E2... e assim
por diante) e analisadas utilizando-se a técnica de análise de conteúdo. Bardin
(2007) define a análise de conteúdo como um conjunto de técnicas de análise de
comunicação visando obter, por meio de procedimentos sistemáticos e objectivos
de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores que permitam a inferência
de conhecimentos relativos às condições de produção e recepção destas
mensagens. Compreende três fases: pré-análise, exploração do material e
interpretação dos conteúdos.
Apresentação e discussão dos resultados
Caracterização das enfermeiras
A idade das dez enfermeiras variou entre 26 e 46 anos e o tempo de actuação nos
sítios de Cl Méd e Cl Cir variou entre 3 e 19 anos. Em relação à realização de
Pós-graduação, uma das participantes era Doutoranda em Cardiologia, duas eram
Mestres em Enfermagem, seis possuíam cursos de especialização (uma em
Gerontologia, uma em Nefrologia, uma em Gerenciamento de Serviços de
Enfermagem, uma em Cardiologia e duas em Enfermagem Clínica-Cirúrgica) e uma
não estava cursando Pós-graduação. Todas as participantes desenvolviam
actividades assistenciais, de ensino e pesquisa no HU-USP.
Expectativas das enfermeiras face ao sistema electrónico: optimização do
processamento das informações
As enfermeiras reconhecem que o PROCEnf-USP poderá auxiliá-las melhorando a
agilidade, a qualidade das informações obtidas por meio do PE e o tempo
consumido na documentação: O PROCEnf ajudará a diminuir o tempo que gastamos
para o registro da documentação de enfermagem (E1); A informatização da
documentação vai diminuir o tempo para o registro das informações (E2); A
minha expectativa é que a documentação fique mais rápida, práctica e objectiva
(E4); A expectativa é que o PROCEnf dinamize a forma de documentação do nosso
trabalho e melhore a qualidade das informações obtidas (E7); Espero que o uso
do sistema eletrónico facilite o nosso trabalho, que a nossa documentação do PE
possa ficar bem mais rápida, com melhor qualidade (E8).
Constatamos que estas são as expectativas iniciais das enfermeiras acerca do
uso do PROCEnf-USP, fundamentadas em uma perspectiva muito favorável em relação
a proposta de informatização da documentação do PE. Entretanto, elas precisarão
conhecê-lo e usá-lo com propriedade a fim de evidenciar os avanços concretos e
propor melhorias a partir da realidade vivida.
Segundo Marin (2005) os enfermeiros sempre estiveram voltados a processar a
informação em saúde e em enfermagem, como parte integral de seu trabalho, mesmo
antes da inserção dos computadores na área da saúde.
Com a introdução dos computadores e graças aos avanços da informática, que
permitem lidar com quantias massivas de informações de forma organizada e
rápida, a enfermagem encontrará novas oportunidades e desafios contando com
recursos que antes não existiam (Marin e Cunha, 2006).
A documentação em saúde é um aspecto que sofrerá importantes mudanças em
virtude da informatização nessa área. No Brasil observa-se intenso movimento em
direcção ænbsp; adopção de sistemas electrónicos para as diversas atividades
administrativas que dão suporte aos processos de trabalho assistenciais. A
informatização da documentação dos processos assistenciais propriamente dita
exigirá profissionais de saúde preparados para direcionar e acompanhar mudanças
que permitam alcançar resultados positivos para os processos de trabalho e
também para a saúde das pessoas assistidas (Gaidzinski et al., 2008).
Évora, Melo e Nakao (2004) destacam que nos próximos anos o uso da informática
em enfermagem revolucionará os processos em todos os níveis dos serviços de
enfermagem, principalmente dos hospitais, proporcionando benefícios
operacionais e estratégicos para a organização da profissão.
Sistemas de informação computadorizados, como o sistema electrónico em questão,
trazem benefícios aos usuários, como por exemplo: melhorando o tempo gasto em
documentar as informações do utente, eliminando as redundâncias, melhorando o
tempo de comunicação entre a equipa, optimizando o acesso à informação e
oferecendo informações à equipa multidisciplinar (Peres e Leite, 2010).
Contudo, concordamos com Peres (2009) quando diz que a rápida evolução
tecnológica propicia a assimilação de novas tecnologias, sem que haja a
reflexão sobre os valores e a intencionalidade do seu uso, tornando os
profissionais de saúde e os utentes vulneráveis a aceitarem e acreditarem que a
informática possa resolver os problemas de saúde e melhorar a qualidade da
assistência.
Assim, os profissionais de saúde devem reconhecer que as tecnologias não são
neutras, precisam ser analisadas em suas intencionalidades e relações de poder
relativas ao seu uso na saúde, visando resgatar dimensões éticas e humanas.
Dessa forma, tornam-se menos vulneráveis às pressões do mercado, promovem a
qualidade da assistência e melhoram as condições de saúde da população (Peres,
2009).
Expectativas das enfermeiras face ao sistema electrónico: apoio ao racíocinio
clínico e às tomadas de decisão
As enfermeiras deste estudo manifestaram, também, expectativas de que a mudança
na forma de documentação, com o uso PROCEnf-USP, contribua para apoiar o
raciocínio clínico e as tomadas de decisões em relação aos diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem mais apropriados a cada utente
contemplando, ainda mais, as suas necessidades individuais: Com o sistema
daremos visibilidade ao nosso julgamento clínico. Conseguiremos documentar tudo
aquilo que fazemos e que não denominamos, como os resultados esperados e as
intervenções de enfermagem (E1); Teremos um banco de dados importante de
todas as hospitalizações dos utentes (E2); O sistema eletrónico fornecerá
apoio as nossas decisões para o planeamento dos cuidados de enfermagem (E3);
Ao respondermos os questionários do PROCEnf teremos uma visualização completa
do utente, com mais opções do que as que temos ao fazer uma admissão na
actualidade (E4); Quando usamos o sistema eletrónico para a admissão de um
utente temos outras idéias que não teríamos sozinhas, acho que conseguimos
raciocinar melhor (E5); O sistema será um instrumento facilitador do
pensamento, ampliará as possibilidades de elaboração de diagnósticos,
intervenções e resultados (E6); Com as etapas que o sistema dispõe teremos
mais facilidade para estabelecer os cuidados e escolher os melhores resultados
esperados para cada utente (E7); A forma de documentação melhorará, porque o
sistema ampliará a possibilidade de escolhas, aparecem informações mais
detalhadas que ajudam na selecção dos diagnósticos, intervenções e resultados
(E8); Acredito que o sistema vai facilitar bastante o nosso trabalho... por
ser mais organizado, posso colocar os dados nele, consultá-los e recuperá-los
quando necessário (E9); O sistema possui informações que são importantes para
ampliar o meu conhecimento e me ajudar a proporcionar o melhor cuidado ao
utente ao direccionar para os diagnósticos, resultados e intervenções (E10).
O uso de um sistema de informação computadorizado, documentando e processando
informações no cuidado direto ao utente, é fundamental no contexto do PE que
requer a integração e interpretação de complexas informações clínicas para a
tomada de decisões acerca do cuidado de enfermagem individualizado (Peres e
Leite, 2010).
Nessa direcção, Peres et al. (2009) salientam que a informatização da
documentação de enfermagem é o grande desafio enfrentado em várias partes do
mundo, porquanto permite a recuperação de dados e informações referentes à
tomada de decisão clínica de enfermagem, requisito fundamental para a prática
baseada em evidências, e pode contribuir para o desenvolvimento de pesquisas na
enfermagem.
Gaidzinski et al. (2008) destacam que as decisões de três etapas do PE devem
figurar nos registros de saúde: os diagnósticos de enfermagem identificados, as
intervenções realizadas e os resultados alcançados. Esses autores reconhecem
que os processos de implementação de classificações têm alto custo e requerem o
direccionamento de esforços concentrados que envolvem diversas variáveis
estruturais e processuais. Assim, cada vez mais, muito se tem a discutir sobre
os efeitos que a introdução de sistemas de classificações, para esses três
elementos fundamentais do cuidado de enfermagem, pode ter para os profissionais
envolvidos, para os resultados em saúde dos utentes e para as próprias
organizações e contextos onde o cuidado se efectiva.
Enfrentando os desafios da mudança para a documentação electrónica do PE
Cunha, Ferreira e Rodrigues (2010, p.8) destacam que a mudança nos sistemas de
informação, para os profissionais de enfermagem que assistem diretamente o
utente, é um meio estratégico para gerir a informação gerada no seio da equipa
e converter linguagens, permitindo criar alternativas aos tradicionais sistemas
em suporte de papel.
As enfermeiras entrevistadas reconheceram os desafios referentes ao processo de
informatização da documentação de enfermagem, contudo, expressaram na dimensão
pessoal, bem como, na dimensão colectiva, encarar de maneira pró-activa a
insegurança e as possíveis manifestações de resistência em relação a este
processo, conforme as falas a seguir: Tudo que é novo requer empenho, não será
fácil, mas espero que futuramente o PROCEnf nos ajude bastante. Assumiremos o
grande desafio do teste piloto, ele representa uma mudança na forma de
documentação (E1) ; Tudo que se inicia é trabalhoso, causa um pouco de
insegurança e resistência, mais para algumas enfermeiras menos para outras.
Contudo, estamos interessadas e envolvidas com essa proposta de mudança (E2);
Não será fácil, o sistema representa uma mudança no nosso processo de
trabalho (E6); Essa mudança na forma de documentação actual para a eletrónica
é desafiadora (E7); A proposta é uma novidade, no início pode causar certa
resistência em algumas enfermeiras (E10).
Para Chiavenato (2002) toda mudança em uma organização representa alguma
transformação nas atitudes cotidianas, nas relações de trabalho, nas
responsabilidades, nos hábitos e comportamentos das pessoas que a compõem. Do
mesmo modo, para que qualquer mudança organizacional ocorra, de facto, cada
pessoa envolvida deve pensar, sentir e fazer algo diferente.
Nessa perspectiva, Motta (1998) afirma que a resistência à mudança é aceite
como algo tão natural quanto a própria mudança. O autor acredita que grande
parte das manifestações de resistência à mudança são originadas nas percepções
individuais dos envolvidos sobre a novidade. Tais percepções estão relacionadas
com a imaginação a respeito do futuro, com experiências passadas e com o ónus
do próprio processo de mudança.
Ressalta, ainda, que para se compreender os comportamentos de restrição à
mudança torna-se necessário, além do exame das atitudes individuais face à
novidade, a análise dos comportamentos que poderão variar desde a indiferença e
formas perspicazes de contrariedade, até ações radicais de oposição.
Vale lembrar que os processos de mudança são diretamente influenciados pela
cultura organizacional, que pode ser definida como uma cultura própria, que
representa a moldura pela qual os fatos, os objetos e as pessoas são
interpretados e avaliados num determinado contexto (Maximiano, 2002).
Sabe-se que para alcançar o propósito de se tornar mais competitiva e ajustada
às realidades do mercado, uma organização necessita alterar sua estrutura e sua
forma de funcionamento (Camara, Guerra e Rodrigues, 2007). Nessa direcção, os
coordenadores do grupo gestor do PROCEnf-USP ao conduzirem a informatização da
documentação de enfermagem no HU-USP, mantendo a gestão participativa
preconizada pela gerência do DE, obtiveram contributos para lidar com as
possíveis manifestações de resistência das enfermeiras. Isso porque quando há
um clima de confiança mútua entre as partes, as pessoas -ao terem a liberdade
de questionar, discutir, sugerir, modificar, alterar uma decisão, um projecto
ou uma simples proposta - são envolvidas, estimuladas e tornam-se desejosas de
contribuir (Chiavenato, 2002).
Para o grupo de enfermeiras que participaram do teste piloto do sistema
eletrónico nos sítios de Cl Méd e Cl Cir o desafio da informatização é assumido
com otimismo.
Algumas enfermeiras explicitaram a importância atribuída aos investimentos
realizados pela gerência do DE e coordenadores do grupo gestor na obtenção de
recursos visando propiciar condições adequadas à realização do teste piloto,
favorecendo o alcance dos resultados esperados: ...o acesso ao sistema tornou-
se mais rápido com a aquisição dos notebooks para realizarmos o teste piloto
(E1); Os notebooks facilitarão o teste do sistema eletrónico, pois serão de
uso exclusivo das enfermeiras (E3); Com os notebooks o sistema ficará mais
ágil, conseguiremos passar de uma tela para outra rapidamente (E5); Com os
notebooks a nossa disposição o sistema ficará mais rápido para salvarmos os
dados colectados junto aos utentes (E9).
Finalizando, observa-se que as enfermeiras expressaram expectativas positivas
em relação à implementação do PROCEnf-USP, nos sítios de Cl Méd e Cl Cir.
Porém, deve-se levar em consideração que em qualquer tipo de actividade humana
as pessoas tendem a fazer aquilo que sabem e não o que seria preciso que elas
fizessem, por medo de mudar e correr riscos. Por isso, dentre as condições
imprescindíveis para que uma mudança organizacional seja êxitosa Lacombe e
Heilborn (2003) destacam a importância da administração superior fornecer forte
apoio para sua implantação, como se observa no HU-USP. O PROCEnf-USP deverá ser
testado criteriosamente, avaliado continuamente e modificado de acordo com as
necessidades evidenciadas pelas enfermeiras usuárias considerando os recursos
humanos, técnicos e tecnológicos disponíveis.
Actualmente, diversas instituições de saúde no Brasil preocupam-se com a
informatização da documentação, inclusive no que se refere aos aspectos
clínicos de seus serviços. Os serviços de enfermagem têm enfrentado o desafio
de implementar sistemas de classificações de diagnósticos, intervenções e
resultados. Esse desafio exige mais do que instituir uma lista de termos que os
enfermeiros passem a utilizar em seus registros (Gaidzinski et al., 2008), pois
a implementação desses sistemas envolve a alteração de certos comportamentos,
crenças, valores e depende da atitude de cada enfermeiro frente a estes novos
conceitos.
Conclusão
As enfermeiras, apesar de reconhecerem os desafios da mudança na forma de
documentação, manifestaram somente expectativas positivas em relação à
realização do teste piloto com o uso do PROCEnf-USP nos sítios de Cl Méd e Cl
Cir do HU-USP.
Com esta perspectiva, ressaltamos a importância da gerência do DE e dos
coordenadores do grupo gestor estarem sensíveis e disponíveis às solicitações
das enfermeiras, a fim de facilitar o uso do PROCEnf-USP, possibilitando a
incorporação de modificações contínuas que contribuam para o aprimoramento do
sistema electrónico e para o êxito da informatização da documentação de
enfermagem no HU-USP.
Os resultados obtidos neste estudo permitem afirmar que mudar não é algo fácil,
pois requer que os envolvidos na mudança deixem de lado aquilo que é conhecido
e vivenciem novos caminhos que podem transformar-se em fontes de incertezas.
Então, os responsáveis pelo processo de mudança devem planejar cuidadosamente
as acções, estar alerta para atitudes e comportamentos de todos os envolvidos,
avaliar continuamente o processo e nele intervir quando e onde necessário.
As pessoas são importantes agentes de transformação da realidade. Portanto,
torna-se fundamental respeitar seus valores e conhecer suas percepções e
expectativas, pois elas terão que modificar sua forma de pensar, sentir e agir,
para se tornarem integrantes dos processos de mudança, independentemente da sua
magnitude, e assegurar que os mesmos tenham êxito.
