Efeitos da asma no estado nutricional em crianças: Revisão sistemática
Introdução
A asma é a doença inflamatória crónica mais frequente na infância, cuja
prevalência vem aumentando sensivelmente nas últimas décadas, motivos que têm
despertado interesse da comunidade científica1. Algumas doenças crónicas,
especialmente a asma brônquica, têm sido implicadas como causa de baixo peso e
estatura2.
Há um atraso evidente do crescimento iniciado por perda de peso, associado ao
atraso de crescimento em estatura e de maturação esquelética. É mencionada na
literatura científica como uma das causas de baixo peso e atraso do
crescimento, principalmente na asma de grau moderado e grave2. O ganho ou a
perda de peso pode ter impacto no desencadeamento e na gravidade da asma3. Há
evidências de uma relação positiva entre asma, atopia e índice de massa
corporal (IMC) aumentado4.
A associação entre o estado nutricional e asma em crianças ainda é controversa
e por isso não existe consenso na literatura quanto a esta relação. Neste
contexto, o presente estudo tem como objectivo rever na literatura os efeitos
da asma no estado nutricional em crianças.
Material e métodos
Para identificar os artigos publicados sobre os efeitos da asma no estado
nutricional em crianças, foi realizada uma revisão sistemática no período de
Janeiro de 2008 a Fevereiro de 2009 nas seguintes bases de dados electrónicas
em saúde: MEDLINE/BIREME; LILACS e SciELO-Brasil. Não foi considerado nenhum
limite em relação ao período de publicação, sendo os artigos seleccionados
posteriormente por critérios de inclusão e exclusão.
As palavras-chave consideradas na busca foram: asma, estado nutricional e
malnutrição, todas incluídas no Medical Subject Headings(MeSH). Além disso,
foram incluídos os termos livres nutrição e obesidade, devido à sua
relevância dentro do tema estudado. A busca foi realizada com todas as palavras
-chave e os termos livres em português e seus correspondentes em inglês.
A palavra asma foi cruzada com cada uma das outras palavras-chave e termos
livres, utilizando a palavra inglesa AND.
Foram incluídos artigos originais nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola,
que identificaram as relações da asma com o estado nutricional em humanos.
Foram excluídos os estudos com adultos e adolescentes, nutrição materna,
amamentação e fumo. Tendo em vista o objectivo de observar os efeitos da asma
no estado nutricional, foram também excluídos trabalhos cujo objectivo
principal foi avaliar outros parâmetros a partir do estado nutricional.
A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os
critérios de inclusão e exclusão.
Resultados
Para os estudos sobre os efeitos da asma no estado nutricional foram
encontrados 839 na base MEDLINE (1997 -2008), 62 artigos na base MEDLINE (1966
-1996), 47 no LILACS e 16 no SciELO ' Brasil, totalizando 964 artigos.
Retiradas as referências cruzadas redundantes, constantes em mais de uma base e
seguidos os critérios de exclusão e inclusão descritos no método, foram
seleccionados um total de 17 artigos.
Detalhes do número de artigos encontrados e seleccionados por cruzamento dos
descritores estão esquematizados na Fig. 1. Os 17 artigos seleccionados que
estudam os efeitos da asma com o estado nutricional foram organizados segundo
autor, amostragem, o método utilizado e os resultados encontrados e podem ser
observados no Quadro I.
Fig.1– Número de artigos encontrados e seleccionados após aplicação dos
critérios de inclusão e exclusão(*) segundo descritores e bases de dados
Quadro_I – Estudos que analisaram o estado nutricional de crianças com asma,
publicados entre 1986 e 2005, identificados por autor, ano, país, amostra,
instrumento de recolha de dados e resultados
Discussão
A heterogeneidade dos artigos não permitiu a aplicação de tratamento
estatístico (metanálise). Dentre as diversas diferenças entre os estudos,
ressalta-se o número de indivíduos utilizados nos 17 artigos seleccionados.
Foram identificados desde estudos realizados com 30 crianças9, até outros com
grande número de indivíduos, variando de 93574 a 11 199 sujeitos12, estudos
realizados com questionários e levantamento de prontuários.
A gravidade ou intensidade da asma e a condição socioeconómica nos indivíduos
avaliados nos estudos reforçaram essa heterogeneidade, não encontrando relação
directa do estado nutricional com a condição socioeconómica dos indivíduos
asmáticos1,9.
Os três estudos que ressaltam a gravidade como variável também não encontram
relação entre gravidade da asma e alteração no estado nutricional7,8,9.
Outro aspecto que impossibilita uma análise mais homogénea dos resultados dos
artigos é a utilização do método de avaliação para o estudo. Observa-se que a
maioria dos artigos utiliza como método de avaliação o Índice de Massa Corporal
(IMC) obtido nos indivíduos de forma direta em 10 artigos
1,4,7,10,11,12,15,17,18,19
. Observou-se também em alguns artigos que a obtenção dos dados para avaliação
deste parâmetro foi realizada por estudos retrospectivos com cálculo de peso e
altura recolhidos em prontuários11,12 . A utilização do recordatório de 24
horas só foi observado em dois artigos9,13 O uso da avaliação das pregas
tricipital e subescapular foram utilizadas em dois artigos5,6.
Mesmo utilizando as faixas de adolescentes e adultos como critérios de
exclusão, a maioria dos artigos com crianças utiliza a faixa etária pré-puberal
e puberal nos estudos, o que impossibilita estabelecer relação directa entre
asma e interferência no estado nutricional em crianças.
Os artigos aqui seleccionados apresentam resultados efeito de forma mais
efectiva. Alguns estudos evidenciam que crianças asmáticas apresentam maior
alteração no peso e altura, porém revelam não existir diferença significativa5.
Em estudo com 66 crianças asmáticas e 124 crianças-controlo de ambos os géneros
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na distribuição dos
scoresz do peso/idade, altura/idade, índice de massa corporal e perímetro
braquial1. Não foi encontrado comprometimento da altura e do peso corporal em
124 crianças e adolescentes asmáticos que usaram corticoesteróides inalatórios
por um período de 12 meses15.
Outros trabalhos apresentam achados mais significativos que evidenciam a
alteração do estado nutricional em crianças asmáticas. Ao avaliar o peso, a
prega triciptal e subescapular e o percentil em 96 rapazes e 84 raparigas
asmáticos os autores afirmam que estas crianças apresentam alteração no estado
nutricional5. Em avaliação de 434 indivíduos de 0 a 14 anos portadores de asma
evidenciou-se que apesar de haver predomínio de lactentes eutróficos a
distribuição scoreZ se afastou do padrão NCHS (National Care Health Statistics)
no que se refere a peso/idade e estatura. Os asmáticos moderados e graves
apresentaram frequência significativamente superior de desnutrição em relação
aos casos leves8. Também chamando a atenção para os diferentes níveis de
gravidade de asma, um estudo identificou alteração no estado nutricional
estudando um grupo de 30 crianças asmáticas, não tendo porém a intensidade da
asma influenciado o estado nutricional9, enquanto outro mostrou que a
prevalência de asma e atopia aumentou significativamente com aumento do IMC11.
Já uma pesquisa que avaliou o IMC de 213 crianças asmáticas e 816 controlos com
idades entre 3 a 5 anos encontrou a prevalência de baixo peso (percentil ≥95)
mais significativa nas crianças com asma18.
É importante ressaltar que o objectivo desta pesquisa é observar a possível
alteração no estado nutricional a partir do diagnóstico da asma. Grande parte
dos artigos encontrados no cruzamento dos descritores aponta para reforçar a
hipótese da prevalência de asma em crianças obesas, ou seja, a maioria das
pesquisas que estudam esta relação parte do diagnóstico da obesidade infantil
para investigar a prevalência de asma nesta população. Mesmo não sendo
objectivo desta pesquisa, excluindo esses trabalhos no presente estudo, foi
possível observar a forte influência desta hipótese nos estudos aqui
apresentados.
Os investigadores têm a preocupação em ressaltar nos resultados a existência da
obesidade. O estudo de Gennuso et al.7 encontrou crianças asmáticas mais obesas
quando comparadas com crianças não asmáticas. Os autores ainda concluem que a
gravidade da asma não está relacionada ao sobrepeso. No inquérito realizado por
Figueroa-Muñoz, Chin e Rosa10, foi observado que os níveis de obesidade estão
associados aos sintomas de asma.
Carroll et al.16 avaliaram 215 crianças admitidas em unidade de terapia
intensiva com asma e observaram que 22% eram obesas. Brocmann et al.17
estudaram 42 crianças asmáticas e identificaram que 15 eram obesas. Já no
grupo-controlo, composto por 41 crianças não asmáticas, 11 apresentaram
obesidade. Silva et al.19 descrevem a existência de uma relação entre obesidade
e atopia, em especial a asma.
Quando não identificada a presença de obesidade nos resultados dos estudos,
fica evidente a preocupação dos pesquisadores em justificar a inexistência
desta relação. Von Mutius et al4, analisando 9357 prontuários de crianças
asmáticas com 5 e 6 anos, não encontram relação directa entre obesidade e peso
com diagnóstico de asma. Apesar de analisar uma série de parâmetros
relacionados com a avaliação do estado nutricional nos diferentes géneros, a
pesquisa de Antonio et al1 apresenta dados importantes para o entendimento da
relação entre asma e estado nutricional, porém existe a preocupação dos autores
em evidenciar que nenhuma criança com asma apresentou obesidade. To et al12
também concluíram que não há associação estatística entre obesidade e asma.
Mesmo preocupados na relação da actividade e alimentação em asmáticos, Vignolo
et al14, no estudo com 554 crianças e adolescentes asmáticos concluem o estudo
chamando a atenção de que não foi detectado sobrepeso ou obesidade nestes
indivíduos.
Desta forma, não se observa evidência de que a asma interfere no estado
nutricional. A heterogeneidade dos métodos, a forte hipótese da relação da
obesidade interferindo no aparecimento da asma, a preocupação com a
investigação da presença e periodicidade de realização da actividade física são
variáveis que podem interferir nos efeitos da asma no estado nutricional.
Pesquisas com outras variáveis podem esclarecer ou dificultar o estudo deste
efeito.
Na avaliação dos artigos aqui apresentados observou-se esta preocupação apenas
nos de Vignolo et al14 e Brockmann et al17. A avaliação da ingestão calórica
avaliada nos estudos de Zõlner et al9 e Nja et al13 fornece informações
importantes quando se avalia o estado nutricional. O excesso e o desnivelamento
entre a quantidade ingerida e as necessidades nutritivas de cada um geram
distúrbios nutricionais sérios e acabam por ser a etiologia de um número grande
de doenças que se repercutem nas actividades físicas, intelectuais, desportivas
e de crescimento, dificultando a realização plena dos potenciais e dos
objectivos de vida do ser humano20.
É importante também lembrar que funções como mastigação e deglutição deveriam
fazer parte das variáveis em estudos que pretendem avaliar o estado
nutricional. Alguns autores já tentam fazer esta relação com indivíduos com
respiração oral que também representa uma entidade clínica relacionada com
alteração do sistema respiratório21. No entanto, não se observa esta
preocupação nos artigos avaliados para este estudo. Trabalhos posteriores podem
avaliar a mastigação e suas características como tempo, predominância de lado
dos ciclos mastigatórios e avaliação da musculatura participante nesta função,
características estas que podem estar prejudicadas em crianças com diagnóstico
de asma.
Conclusão
A evidência de que a asma interfere no estado nutricional não pode ser
comprovada neste estudo, visto que:
1. Observa-se uma heterogeneidade dos artigos, não sendo possível a aplicação
de teste estatístico (metanálise);
2. O número de casos avaliados varia muito nos estudos e a maioria dos artigos
utiliza como método de avaliação o IMC, muitas vezes realizado com o cálculo de
peso e altura adquiridos de prontuários e questionários pregressos
(arquivados). Alguns estudos utilizaram o registo de 24 horas e avaliação das
pregas tricipital e subescapular;
3. A utilização da faixa etária pré-puberal e puberal nos estudos com crianças
impossibilita a relação directa entre asma e os efeitos no estado nutricional
em crianças;
4. Apesar de encontrar dados sobre baixo peso e principalmente sobrepeso e
obesidade nos resultados, esses dados não são estatisticamente significativos e
não existe uma conclusão de que a asma interfere no estado nutricional;
5. Parece haver uma hipótese muito forte de que a obesidade influencia a asma;
mesmo não sendo o objectivo desta revisão, esta hipótese aparece frequentemente
na apresentação dos resultados.
