Pneumonia aguda fibrinosa e organizante
A Pneumonia Aguda Fibrinosa e Organizante (AFOP ' Acute Fibrinous and
Organizing Pneumonia) é um padrão histológico descrito por Beasley et al.1 em
2002. Está associado a uma apresentação clínica aguda ou subaguda, diferindo no
entanto dos padrões histológicos clássicos de lesão pulmonar aguda ' Lesão
Alveolar Difusa (DAD ' Diffuse Alveolar Damage), Pneumonia Organizativa (OP '
Organizing Pneumonia) e Pneumonia Eosinofílica (EP ' Eosinophilic Pneumonia)2.
Histologicamente, caracteriza-se pela existência de fibrina intraalveolar na
forma de bolas de fibrina dentro dos espaços alveolares e pneumonia
organizativa com distribuição difusa, consistindo em tecido conjuntivo
intraluminal nos ductos alveolares e bronquíolos. Na série de 17 doentes de
Beasley foram ainda encontrados hiperplasia de pneumócitos tipo II, edema,
inflamação aguda e crónica e alargamento intersticial.
Os doentes com AFOP têm uma evolução clínica semelhante àqueles com padrão
histológico de DAD. Apesar disso, diferem em vários aspectos, nomeadamente por
na AFOP a fibrina intraalveolar organizada constitui a característica
dominante, não sendo esta o componente principal da DAD, as membranas hialinas
clássicas da DAD estão ausentes e a distribuição da fibrina é difusa, ao
contrário do que se verifica na DAD. Os doentes com padrão histológico de DAD
têm habitualmente uma má evolução clínica, com insuficiência respiratória
aguda, conduzindo muitas vezes à necessidade de ventilação mecânica, com uma
taxa de mortalidade de 50 a 60%. Apesar da evolução clínica semelhante destas
duas entidades, que levou Beasley a supor que a AFOP pudesse representar uma
variante fibrinosa da DAD, quase todos os doentes com padrão de DAD necessitam
de suporte ventilatório, situação que no entanto apenas se verificou em 30% dos
doentes da série desta autora. Todos estes dados sugerem que a AFOP representa
provavelmente um padrão histológico único previamente não identificado. O
padrão OP é caracterizado pela existência de corpos fibroblásticos de Masson
nos espaços alveolares, ductos e bronquíolos, não característicos da AFOP.
Tal como a AFOP, também o padrão EP pode ter fibrina intraalveolar. No entanto,
o achado histológico principal neste padrão é a acumulação intraalveolar de
eosinófilos e macrófagos, com predomínio dos primeiros. Pelo contrário, na
AFOP, os eosinófilos são raros ou estão ausentes.
Na série de Beasley, os sintomas de apresentação eram agudos ou subagudos,
sendo que nenhum dos doentes teve sintomas mais de 2 meses antes da realização
da biopsia. Os sintomas dominantes eram a dispneia, a febre e a tosse.
Hemoptises e sintomas constitucionais foram menos frequentes.
A AFOP pode ser idiopática ou estar associada a causas conhecidas ou doenças
subjacentes. Na série de Beasley, verificou-se associação a doenças vasculares
do colagénio (polimiosite e espondilite anquilosante), também referida por
Balduin et al.3, exposições ocupacionais (zoologia, minas de carvão, construção
civil, sprayde cabelo), alterações do estado imunitário (corticoterapia
prolongada, diabetes mellitusmal controlada, alcoolismo, linfoma), exposição a
fármacos (amiodarona) e infecções (Haemophilus influenzae Acinetobacter
baumanni).
A propósito da associação com infecções, Hwang et al.4 descreveu, em doentes
com SARS (severe acute respiratory syndrome), um predomínio de padrão DAD ou
AFOP, ou a mistura dos dois, realçando uma vez mais a possibilidade de
associação destes dois tipos histológicos.
Yokogawa e Alcid5 relataram um caso clínico de AFOP subsequente a uma reacção
de hipersensibilidade ao abacavir numa doente VIH positiva, com infiltrados
pulmonares bilaterais e necessidade de ventilação mecânica. A evolução foi
favorável após suspensão dos antiretrovirais. Ainda no contexto da AFOP
secundária a fármacos, foi descrita associação desta entidade com a decitabina,
utilizada no tratamento da síndroma mielodisplásica6.
Noutro caso clínico descrito por Prahalad et al.7, uma doente de 14 anos com
dermatomiosite juvenil desenvolveu infiltrados pulmonares difusos, com evolução
fulminante apesar de todas as medidas terapêuticas. A biópsia mostrou as bolas
de fibrina associadas à AFOP.
Foi também descrito por Kim et al.8, numa doente a quem foi diagnosticada
leucemia linfoblástica aguda e que apresentava infiltrado no lobo superior do
pulmão direito, lesão pulmonar aguda fibrinosa com organização difusa
correspondente a AFOP.
Lee et al.9 descreveram um caso de AFOP num doente com leucemia mielóide aguda
submetida a transplante alogénico da medula óssea, que apresentava na TAC do
tórax nódulos miliares difusos e opacidades em vidro despolido bilateralmente.
Cincotta et al.10, para além de descreverem o caso de uma criança com AFOP no
contexto de infecção pelo vírus sincicial respiratório, fez um estudo
retrospectivo de biopsias pulmonares de crianças com ARDS (acute respiratory
distress syndrome), verificando que nas 9 incluídas 7 tinham achados clássicos
de DAD, 2 características sugestivas de padrão misto (DAD e AFOP) e em 5 havia
alterações sugestivas de infecção viral. Neste estudo é formulada a hipótese de
a AFOP ser uma característica das fases tardias da lesão pulmonar aguda,
predominando a DAD nas fases precoces da mesma.
Relativamente aos achados imagiológicos, Beasley descreveu essencialmente
infiltrados parenquimatosos difusos predominantes nos lobos inferiores, não
havendo referência a lesões nodulares. No entanto, Kobayashi et al.11 descreveu
o caso de um doente de 52 anos, com tosse e dispneia com 2 meses de evolução,
cujos exames imagiológicos revelaram um nódulo pulmonar solitário com 2 cm de
diâmetro, com broncograma aéreo e um contorno esfumado. A histologia da biopsia
evidenciou bolas de fibrina e tecido organizado. Um aspecto curioso deste caso
clínico diz respeito ao facto dos achados imagiológicos se terem alterado após
3 semanas, com infiltrado difuso e pequenos nódulos centrilobulares,
consolidação alveolar e espessamento de paredes brônquicas. A alteração dos
aspectos imagiológicos faz lembrar o que pode suceder na pneumonia organizativa
criptogénica (COP). Na COP as alterações imagiológicas mais frequentes e
típicas correspondem a múltiplas opacidades alveolares difusas, com
distribuição periférica e bilateral, podendo migrar espontanemente12,13.
Beasley não fez referência quer ao estudo funcional dos doentes que estudou
quer a eventuais alterações do líquido de lavagem broncoalveolar.
Jarbou et al.14 descreveram um caso clínico de um doente de 70 anos com
dispneia de esforço e pieira, fumador de 20 UMA e com DPOC ligeira. Este autor
refere que a doença obstrutiva das vias aéreas poderá representar um factor de
risco para o desenvolvimento futuro de AFOP sob determinadas circunstâncias.
Beasley, à semelhança de outro autores15, refere que o diagnóstico da AFOP é
mais bem estabelecido quando efectuado a partir de amostras maiores, obtidas
por VATS (video-assisted toracoscopic surgery), biopsias a céu aberto ou
amostras de autópsias, em comparação com outras biopsias, cujo material seria à
partida insuficiente.
As modalidades de tratamento usadas nos doentes da série descrita por Beasley
incluíram antibióticos de forma isolada, corticosteróides isolados,
corticosteróides após ausência de melhoria com antibióticos, antibióticos e
corticosteróides em simultâneo, diuréticos e necessidade de instituição de
ventilação mecânica nalguns doentes. Nenhum tipo de tratamento foi identificado
como o mais vantajoso, mesmo quando a condição subjacente é identificada. No
caso de AFOP descrito por Damas et al16, o doente efectuou terapêutica com
prednisona e ciclofosfamida, com boa evolução. Recentemente, foi também
descrito um caso clínico de um doente com AFOP que se apresentou com doença
pulmonar rapidamente progressiva, com necessidade de suporte ventilatório. Após
estabelecido o diagnóstico foi iniciada terapêutica com metilprednisolona e
micofenolato de mofetil, com excelente resposta e rápida recuperação17.
Beasley descreveu dois tipos de evolução clínica: aqueles com doença fulminante
e progressão rápida para a morte e aqueles com evolução subaguda, menos
fulminante, que recuperaram. Na primeira situação, relativa a 9 doentes, o
tempo que decorreu entre a apresentação dos sintomas e a morte variou entre 6 e
36 dias, com média de 29 dias.
Caso clínico
Os autores descrevem o caso clínico de um doente do sexo masculino, 44 anos,
raça caucasiana, casado, soldador, natural e residente em Vilela, fumador, com
história de toracalgia pleurítica à direita e expectoração hemoptóica desde há
um mês. O doente negava dispneia, febre, sudorese nocturna, astenia, anorexia e
perda ponderal.
Para esclarecimento desta sintomatologia, recorreu ao Serviço de Urgência dos
Hospitais da Universidade de Coimbra (Janeiro de 2008), tendo realizado
telerradiografia do tórax que evidenciou opacidade homogénea no andar médio do
hemitórax direito, de contornos mal definidos, vagamente nodular (Fig. 1). Face
ao resultado, foi solicitada tomografia computorizada (TC) do tórax, realizada
em ambulatório, que mostrou alterações fortemente sugestivas de corresponderem
a neoplasia primitiva pulmonar (Fig. 2), motivo pelo qual o doente foi enviado
à consulta de pneumologia.
Fig. 1 – Telerradiografia do tórax (PA) – opacidade homogénea no andar médio do
hemitórax direito, de contornos mal definidos, vagamente nodular.
Fig. 2 (A, B e C) – TC do tórax – formação expansiva de contorno espiculado
localizada no segmento anterior do lobo superior direito, medindo 4,2 cm de
diâmetro. Trata-se de uma formação sólida, evidenciando uma zona mais hipodensa
central, após administração de contraste, compatível com área necrótica. O
aspecto é fortemente sugestivo de corresponder a neoplasia primitiva
Dos antecedentes pessoais, de referir hepatite C crónica, diagnosticada em
1998, sendo o doente seguido em consulta externa de infecciologia e tendo já
efectuado terapêutica com ribavirina e interferão á peguilado, por períodos de
24 semanas, em 2000 e 2005. Tratava-se de um doente com hábitos etílicos
moderados, fumador de 20 UMA e ex-toxicodependente de cocaína inalada há 10
anos, tendo consumido durante 2 anos. Relativamente à história epidemiológica,
de referir o contacto com canários desde há 15 anos. Quanto à história
profissional, o doente foi rectificador de motores de automóveis durante 20
anos, trabalhou 2 meses em minas de volfrâmio e era soldador desde 1995. Sem
antecedentes familiares relevantes.
Ao exame objectivo apresentava-se consciente, orientado e colaborante, com bom
estado geral, eupneico, acianótico, apirético e normotenso, sem adenopatias
palpáveis. À auscultação pulmonar apresentava murmúrio vesicular simetricamente
audível, sem ruídos adventícios. A auscultação cardíaca era rítmica, sem sopros
detectáveis. Sem alterações abdominais ou dos membros inferiores.
Dos exames complementares de diagnóstico solicitados, de referir discreta
elevação das provas hepáticas (TGP 75 U/L; TGO 55 U/L; Gama GT 81 U/L),
discreta leucocitose (11,7 G/L) e gasometria arterial (FiO2 21%) normal (pH
7,44; PaO2 96 mmHg; PaCO2 36 mmHg; HCO3 22,9 mEq/L; saturação O2 98%).
Os marcadores tumorais solicitados (CEA, PSA, CA 19.9, CYFRA 21.1, NSE) e os
anticorpos VIH 1 e 2 foram negativos. Não apresentava alterações no estudo
uncional ventilatório: CVF ' 4,86L (113,50%), VEMS ' 3,65L (103,73%), VEMS/CVF
% ' 75,02, CPT ' 7,12L (109,5%), Difusão alveolocapilar pelo monóxido de
carbono ' 95,1%.
O doente realizou videobroncofibroscopia que não evidenciou lesões
endobrônquicas visíveis, com orifícios permeáveis e esporões afilados. A
cultura do aspirado brônquico era polimicrobiana, sem significado patogénico,
sendo a pesquisa de micobactérias negativa. A citologia do aspirado brônquico
não mostrou células neoplásicas. Foram efectuadas biopsias distais do lobo
superior direito, cujo resultado histológico não permitiu chegar a conclusões
diagnósticas. No mesmo acto, foi efectuada lavagem broncoalveolar, que não
evidenciou alterações relevantes (Quadro I).
Quadro I– Líquido de lavagem broncoalveolar
A ecografia abdominal superior, solicitada para estudo de eventuais lesões
secundárias, tendo em conta a forte suspeita clínica e imagiológica de
neoplasia primitiva, não mostrou alterações.
Face aos resultados inconclusivos, o doente foi proposto para realização de
biopsia transtorácica (BTT), sendo que o resultado anatomopatológico não foi
esclarecedor, sugerindo patologia inalatória ou eventualmente alveolite
alérgica específica.
Perante a persistência de incerteza diagnóstica, e com intuito de reavaliação
imagiológica, foi solicitada nova TC do tórax (Fig. 3), que evidenciou redução
das dimensões da lesão, mantendo no entanto contornos irregulares. Proposto
então para ressecção cirúrgica, foi realizada ressecção em cunha do nódulo
pulmonar. Macroscopicamente, observou-se um nódulo com cerca de 4 cm com
aspecto de lesão inflamatória. Microscopicamente, o parênquima pulmonar
evidenciava algumas áreas com arquitectura habitual preservada e outras em que
se observava um discreto espessamento dos septos interalveolares e infiltrado
inflamatório de intensidade moderada (à custa de linfócitos, plasmócitos,
alguns neutrófilos e macrófagos). Os espaços alveolares encontravam-se
preenchidos por células inflamatórias (macrófagos, alguns linfócitos e
neutrófilos). Em zona central existia uma área cavitada, abcedada, preenchida
por abundantes neutrófilos. Nalguns espaços alveolares observavam-se depósitos
de fibrina, desencadeando um processo inflamatório de tipo crónico, com
macrófagos e células gigantes multinucleadas a envolver a fibrina. Havia
igualmente proliferação fibroblástica com formação de estruturas polipóides que
se projectavam para o interior dos espaços alveolares. Estava ainda presente
hiperplasia de pneumócitos tipo II. A pleura visceral apresentava áreas de
fibrose e proliferação neovascular associada a infiltrado inflamatório de tipo
crónico de intensidade ligeira. Os aspectos histomorfológicos eram enquadráveis
em Pneumonia Aguda Fibrinosa e Organizante (AFOP ' Acute Fibrinous and
Organizing Pneumonia)(Fig. 4).
Fig. 3 (A e B)– TC do tórax – Duas áreas de densificação parenquimatosa,
justapostas, com contornos espiculados, localizadas no LSD. Ligeira redução das
dimensões comparativamente ao exame anterior. A lesão de maior dimensão mede
actualmente cerca de 25 mm. Ligeiro espessamento da pleura parietal adjacente
Fig. 4– Exame histológico. A – Presença de massas de fibrina em “bola” nos
espaços alveolares, HE, 200×. B – Área de pneumonia em organização, HE, 200×. C
– Extensa deposição de fibrina nos espaços alveolares, característica da AFOP,
HE, 100x. D – “Bola” de fibrina posta em evidência pela técnica tricrómico de
Masson, TM, 200×
Uma vez realizada a ressecção da lesão em causa, e atendendo à ausência de
sintomatologia respiratória ou outra à data do diagnóstico, à ausência de
alterações funcionais e de insuficiência respiratória, não foi efectuada
terapêutica médica.
Dois meses após a ressecção cirúrgica, foi efectuado novo controlo imagiológico
por TC do tórax (Fig. 5), que evidenciou sobretudo alterações fibróticas.
Fig. 5 – TC do tórax (A e B) – Várias opacidades lineares grosseiras à direita,
de tipo fibrótico, que assumem morfologia pseudonodular em algumas áreas,
envolvendo quer o lobo superior quer o inferior. Distorção da arquitectura
broncovascular, com redução do volume do LSD e discreto desvio homolateral do
mediastino. Espessamento pleural à direita
Em Outubro de 2008 o doente foi novamente internado no Serviço de Pneumologia,
agora por pneumonia à esquerda (Fig. 6). Analiticamente apresentava elevação da
PCR e leucocitose com neutrofilia, verificando-se boa evolução clínica e
imagiológica sob antibioterapia com amoxicilina/ácido clavulânico e
azitromicina. O doente mantém seguimento regular em consulta externa de
pneumologia, estando assintomático até à data e sem alterações imagiológicas
relevantes (Fig. 7).
Fig. 6– Telerradiografia do tórax (PA) – Opacidades lineares grosseiras nos
andares médio e inferior do hemitórax direito, de provável natureza residual;
opacidade vagamente nodular, de limites imprecisos, com densidade de tecidos
moles e cerca de 3 cm de diâmetro, na transição do andar médio para o andar
inferior do hemitórax esquerdo
Fig. 7 – Telerradiografia do tórax (PA) – opacidades lineares grosseiras nos
andares médio e inferior do hemitórax direito, de provável natureza residual;
sem outras alterações parenquimatosas relevantes
Discussão
A AFOP é uma entidade histológica muito recente, referente a doença
intersticial pulmonar com envolvimento de vias aéreas, que necessita ainda de
melhor caracterização clínica e imagiológica. Neste sentido, os autores
consideraram ser útil a descrição do caso clínico anterior e o destaque das
suas particularidades, menos habituais relativamente à descrição de Beasley.
Neste caso, a sintomatologia dominante consistiu em toracalgia pleurítica,
(referida apenas por 5 doentes da série de Beasley) e expectoração hemoptóica,
ambas com 1 mês de evolução.
O doente referia exposição ocupacional significativa, quer na indústria
automóvel, quer nas minas de volfrâmio. Salienta-se também a exposição
prolongada a fármacos e o facto de se tratar de um doente portador de hepatite
C crónica, com antecedentes de toxicodependência. Resta saber se alguns destes
factores têm implicação directa no aparecimento da entidade clínica e
histológica descrita.
As alterações imagiológicas descritas, muito sugestivas de neoplasia pulmonar
primitiva atendendo ao contorno espiculado da área de densificação
parenquimatosa e à sua dimensão, não são as mais típicas desta entidade, se
tivermos em conta a descrição de Beasley. No entanto, há que ter em
consideração a descrição prévia11 sob a forma de nódulo solitário do pulmão.
Pouco tempo após a ressecção cirúrgica que permitiu o diagnóstico, o doente
desenvolveu clínica compatível com infecção respiratória, com leucocitose e
elevação da PCR. A telerradiografia do tórax evidenciou uma opacidade vagamente
nodular, de limites imprecisos, na transição do andar médio para o andar
inferior do hemitórax esquerdo. A dúvida permanecerá se essa opacidade não
seria uma nova lesão de AFOP, migratória como no caso do doente de Kobayashi11.
O estudo funcional ventilatório e os resultados do líquido de lavagem
broncoalveolar, ambos sem alterações dignas de registo, não permitem tirar
conclusões relativas a esta entidade.
O facto de o doente ter sido submetido a ressecção em cunha da área pulmonar
afectada, não apresentar alterações funcionais ventilatórias, não ter
insuficiência respiratória e estar assintomático após a intervenção cirúrgica,
motivou a opção da não instituição de terapêutica médica. Há que ter em conta
que a forte suspeição imagiológica de neoplasia pulmonar primária conduziu ao
procedimento cirúrgico instituído, atitude esta não preconizada em nenhum dos
outros casos clínicos revistos.
O doente, presentemente seguido em consulta externa de pneumologia, teve uma
evolução favorável, mantendo-se actualmente assintomático.
Conclusão
A AFOP, caracterizada por bolas de fibrina intraalveolar e por áreas de
pneumonia organizada, parece corresponder a um padrão histológico distinto das
outras entidades associadas a apresentação clínica aguda ' DAD, OP e EP.
No entanto, é necessária mais informação clínica e imagiológica para melhor
caracterizar esta entidade, motivo pelo qual procedemos à revisão da literatura
e à descrição deste caso clínico, esperando assim contribuir com mais dados
para um conhecimento mais aprofundado desta patologia recentemente descrita e
ainda controversa.
