A asma promove alterações na postura estática: Revisão sistemática
Introdução
A asma é uma doença inflamatória crónica de alta prevalência, caracterizada por
obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperreatividade ou hiperresponsividade
brônquica, resultante de uma interacção entre genética e exposição ambiental
1
. Os seus sintomas são tosse, sibilância e taquidispneia, que se manifestam de
forma intermitente ou persistente, e requer tratamento profiláctico
2
,
3
.
O crescimento de crianças com asma tem despertado interesse por ser esta uma
doença crónica e por serem utilizadas no seu manejo fármacos que podem
prejudicar o processo de desenvolvimento
4
.
No doente asmático, ocorre recrutamento excessivo dos músculos inspiratórios
acessóriose expiratórios, em resposta à obstrução ao fluxo aéreo, o que leva a
uma hipertrofia adaptativa
5
,
6
. Esses músculos, quando colocados sob muita tensão, encurtam-se e perdem a
flexibilidade, resultando na redução do comprimento e da força
7
,
8
.
A primeira consequência de uma mecânica respiratória insatisfatória é um
bloqueio inspiratório, com diminuição do volume expiratório e da capacidade
inspiratória6,8,9. Porém, a biomecânica da caixa torácica não funciona de forma
isolada, estando inserida numa mecânica corporal global; qualquer desequilíbrio
respiratório trará reflexos sobre a organização global8,
10
.
Dada a complexa biomecânica da postura, que possibilita a integração funcional
de vários segmentos através de compensações, é necessário buscar evidências
científicas sobre possíveis alterações presentes em asmáticos para melhor
direccionar os rumos da sua reabilitação.
O objectivo desse estudo é realizar uma revisão sistemática de estudos que
analisaram a associação entre asma e postura estática, sumarizando os dados
existentes sobre as áreas respiratórias e de avaliação postural, como também
sugerir enfoques científicos para pesquisas futuras nessas áreas.
Material e métodos
Realizou-se uma revisão sistemática de artigos científicos sobre alterações
posturais em asmáticos, indexados nas bases de dados MEDLINE (literatura
internacional em ciências da saúde), LILACS (literatura latino-americana e do
Caribe em ciências da saúde) e SCIELO Brasil (Scientific Electronic Library
Online).Para busca, foram utilizados as seguintes palavras-chave: asthma,
posturee suas correspondentes em português. Estas palavras-chave poderiam estar
no título ou no resumo. Uma estratégia complementar utilizada foi a busca
manual em listas de referências dos artigos seleccionados. Os títulos e resumos
dos artigos foram analisados e incluíram-se os estudos que tiveram como
desfecho as alterações na postura estática, publicados entre 1980 e 2008.
Quando o título e o resumo não eram esclarecedores, o artigo era lido na
íntegra para que estudos relevantes não fossem excluídos da revisão.
A busca foi conduzida em Dezembro de 2008 por dois pesquisadores de forma
independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Foi revisada em
Janeiro de 2009 e não foram encontrados artigos adicionais que estivessem nos
critérios de inclusão.
Foi realizada uma análise descritiva de dados extraídos dos estudos
seleccionados que foram: autor, ano de publicação, país onde a pesquisa foi
realizada, número da amostra, gravidade da asma, faixa etária avaliada,
objectivos, principais resultados observados.
Resultados
A busca aos artigos, segundo a estratégia definida, resultou em 142 artigos, e,
de acordo com os objectivos do estudo e os critérios de inclusão, apenas 4
artigos foram selecionados. Os 138 artigos descartados investigavam apenas
respiradores orais, técnicas de tratamento para a asma, impedância do sistema
respiratório, depuração mucociliar, mudança de decúbitos, posicionamentos nos
testes de função respiratória e pico de fluxo expiratório, algumas patologias
associadas (neurológicas, psíquica, endógenas, cardíacas, digestivas,
nutricionais, odontológicas, distúrbios do sono), não contendo avaliação da
postura estática de indivíduos asmáticos.
O Quadro I apresenta um resumo dos estudos incluídos. Desses estudos, três
foram desenvolvidos no Brasil
11
,
12
,
13
, sendo um no estado de Minas Gerais12 e dois no estado de São Paulo11,13, e
apenas um na Finlândia
14
. Em relação ao género, apenas um estudo utiliza o género masculino13, enquanto
os demais11,12,14 apresentam ambos os géneros. Quando verificamos a faixa
etária, observamos uma distribuição não uniforme, dois estudaram crianças12,13,
um adolescentes 14 e outro adultos11. Mellin14 comparou 35 adolescentes
asmáticos com 35 saudáveis, pareados em relação ao género, idade, peso e
altura, e observou que não houve diferenças significativas entre os grupos
estudados em relação às curvaturas sagitais da coluna vertebral (cifoses e
lordoses). Alterações de mobilidade da coluna também foram investigadas e os
asmáticos apresentaram melhor mobilidade, tanto torácica quanto lombar.
Quadro I – Características dos estudos seleccionados
Robles-Ribeiro et al.11 estudaram 19 doentes asmáticos, sendo 14 com asma
moderada e 5 com asma grave, e 20 voluntários saudáveis adultos. Verificaram
que o grupo asmático apresentou aumento significativo da protracção dos ombros
e que quanto menor o pico de fluxo expiratório maior será essa protracção
(p<0,001).
Azevedo et al.12 avaliaram 36 crianças: 10 asmáticas, sendo 4 com asma
moderada, 3 com asma leve persistente e 3 com asma intermitente; e 26 não
asmáticas. Não observaram diferença estatística no grau de inclinação pélvica
nem no índice de lordose lombar entre os grupos estudados.
Lopes et al.13 compararam três grupos de crianças do género masculino: 20 sem
história de asma ou alergias (controlo), 20 com asma moderada e 20 com asma
grave. Verificaram que os grupos com asma apresentaram maior incidência de
protracção e elevação da cintura escapular quando comparados com o grupo-
controlo. O grupo com asma grave apresentou uma maior semi flexão do braço,
protracção da cabeça, rectificação torácica e expansão torácica limitada quando
comparado com o grupo-controlo, mas apenas os dois últimos dados foram
estatisticamente significativos. O grupo com asma moderada apresentou valores
intermediários.
Discussão
Os artigos seleccionados apresentaram heterogeneidade quanto à metodologia
aplicada o que impede a união dos diferentes estudos sob uma única medida,
inviabilizando a realização de uma metanálise. Neste caso, será realizada
apenas uma apresentação descritiva dos dados.
Dois estudos apresentados nessa revisão mostraram alterações na postura
estática causadas pela asma11,13 enquanto os demais não encontraram alterações
posturais significativas12,14. Esta contradição pode estar atribuída aos
diferentes métodos utilizados para avaliação postural, diferentes objectivos de
estudo, as amostras distinguiam tanto na faixa etária quanto na gravidade da
asma, além de outras variáveis não verificadas em todos os estudo, como a
realização de actividade física, tratamento fisioterápico, frequência das
crises e internações, rinite, respiração oral.
Os artigos que avaliaram a cintura escapular obtiveram resultados similares,
mesmo estudando diferentes faixas etárias, onde a gravidade da asma esteve
directamente relacionada com uma maior protracção dos ombros11,13, propondo que
esse aumento na protracção dos ombros seja decorrente da asma e que a idade per
sinão promova essa alteração postural.
Como vimos, existem poucos estudos que tenham descrito alterações da postura
estática em asmáticos. Só em 2007, um estudo caracterizou o padrão postural de
crianças com asma grave, incluindo protracção da cabeça e elevação e protracção
da cintura escapular, e, aditivamente, constatou uma maior semiflexão do braço,
rectificação torácica e expansão torácica limitada, quando comparado com o
grupo-controlo13. Além disso, verificaram que crianças com asma moderada
apresentavam apenas algumas dessas alterações, sugerindo que existe uma
correlação entre o estado clínico da asma e as adaptações posturais.
Quanto às curvaturas da coluna vertebral, constatamos que dos quatro artigos
avaliados nessa revisão três consideraram esse segmento corporal no
estudo12,13,14; destes apenas um apresentou alterações significativas13 e os
demais não encontraram diferenças posturais entre os grupos estudados12,14.
Mellin14 afirma que os resultados encontrados podem ser decorrentes da faixa
etária estudada, uma vez que os adolescentes podem estar em fases de puberdade
diferentes, e a avaliação da postura ter sido realizada durante um curso de
Verão para asmáticos, encontrando-se estes adolescentes a praticar exercícios
físicos, exercícios respiratórios e fisioterapia pulmonar.
O outro estudo que também não apresentou diferença significativa nas curvaturas
da coluna vertebral em crianças asmáticas, quando comparadas com crianças não
asmáticas, foi o de Azevedo12. Este estudo sugere que tais alterações posturais
só seriam significativas em crianças com asma grave, que não foi a população-
alvo do estudo, e que a pequena amostra de asmáticos pode ter prejudicado a
extrapolação dos resultados obtidos para a população.
Diferentemente aos estudos de Mellin14 e Azevedo12, Lopes13 e colaboradores
observaram alterações posturais nos segmentos do esqueleto axial; no entanto, é
preciso ressaltar que a amostra foi compreendida apenas no género masculino e a
metodologia empregada para avaliar a coluna vertebral foi diferente das
utilizadas pelos demais autores; ambos os aspectos metodológicos e amostrais
poderiam justificar os resultados obtidos.
Ao abordarmos os aspectos referentes à gravidade da asma, dois estudos
mostraram que esta variável está directamente relacionada com as alterações
posturais encontradas11,13. Apenas um não encontrou nenhuma correlação entre
essas variáveis clínicas e posturais12, o que pode ser explicado pela diferença
amostral e pela técnica de avaliação. Um dos artigos não considerou a gravidade
da asma14.
Uma das razões do interesse em se estudar a associação entre a asma e a postura
decorre da elevada prevalência da asma e da necessidade de que factores
agravantes, como alterações na mecânica respiratória, possam ser controlados,
melhorando assim a qualidade de vida do asmático.
Desta forma, a realização de estudos cuidadosamente desenhados, com
recrutamento de doentes asmáticos e indivíduos não asmáticos (aparentemente
saudáveis) devidamente pareados em relação ao género, idade, peso, altura, e
outras possíveis variáveis de confusão, podem contribuir para a produção de
novas evidências acerca da relação entre asma e postura estática.
