Adenocarcinoma primário da terceira porção do duodeno com identificação
concomitante de GIST do jejuno: caso clínico
Introdução
Os tumores do intestino delgado são uma entidade rara. De facto, este segmento
representa aproximadamente 80% do comprimento do trato digestivo, mas nele são
identificadas apenas 1% das neoplasias deste aparelho1. Atualmente assiste-se a
uma mudança na topografia dos diferentes tipos histológicos de tumores do
intestino delgado, essencialmente devido ao aumento da incidência de tumores
carcinoides. Segundo dados da National Cancer Data Base, relativamente aos
tumores do intestino delgado documentados nos EUA entre 1985-2005, a proporção
de tumores carcinoides aumentou de 28 para 44%, enquanto a proporção de
adenocarcinomas diminuiu de 42 para 33%2. O tumor carcinoide é o tumor maligno
mais frequente no íleo (63%), tendo ultrapassado o adenocarcinoma como o
subtipo histológico globalmente mais frequente no intestino delgado2. No
duodeno, o adenocarcinoma é o tumor maligno mais frequente (64%), localizando-
se preferencialmente na região ampular ou periampular, a nível da segunda
porção do duodeno3,4, sendo ocasionalmente diagnosticados na terceira e quarta
porções3,5. Este tipo de tumores representa um desafio em termos de
diagnóstico, decisão terapêutica e acompanhamento pós-cirúrgico.
Caso clínico
Apresentamos o caso de um doente de 71 anos, do sexo masculino, duplamente
antiagregado por antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, que foi observado
em consulta por apresentar queixas de dor abdominal, pirose, enfartamento pós-
prandial e emagrecimento significativo. O quadro álgico apresentava cerca de 8
meses de evolução, agravamento progressivo, com predomínio pós-prandial,
localizando-se na região epigástrica e irradiando para a região periumbilical.
O doente referia igualmente perda de peso (6 kg em 3 semanas), eructações
frequentes e vómitos alimentares diários, pós-prandiais, com cerca de 2 meses
de evolução. Ao exame objetivo registava-se a presença de dor à palpação
profunda do hipocôndrio direito, localização onde parecia existir um certo
«empastamento». Tinha recorrido ao seu médico assistente, tendo realizado
diversos exames complementares de diagnóstico. Analiticamente apresentava
anemia (Hb 9,9 g/dl, microcítica), com marcadores tumorais (CEA e CA19,9)
normais. A endoscopia alta (EDA) foi de difícil execução devido à presença de
abundante conteúdo alimentar no estômago e duodeno (tinha realizado uma
endoscopia digestiva alta há cerca de 8 meses que apenas demonstrava erosões
antrais), não sendo identificadas alterações major. A ecografia apresentava
alterações estruturais da parede gástrica, sendo, no entanto, muito prejudicada
por interposição gasosa. A repetição da EDA em contexto hospitalar, com recurso
a endoscópio terapêutico, permitiu a progressão até à terceira porção duodenal,
demonstrando a este nível a presença de lesão vegetante, friável, congestiva,
circunferencial, condicionando estenose do lúmen e não franqueável pelo
endoscópio, tendo sido realizadas múltiplas biopsias - figura_1. A referida
lesão condicionava abundante estase alimentar a montante.
As biopsias demonstraram tratar-se de um adenocarcinoma desenvolvido em adenoma
com displasia de alto grau. A tomografia computorizada (TC) identificou a
referida lesão expansiva, circunferencial, na transição da terceira e quarta
porções do duodeno, associada a densificação da gordura mesentérica e um
gânglio perilesional compatível com adenopatia - figura_2_a_e_b.
O doente foi laparotomizado, tendo realizado duodenopancreatectomia cefálica e
enterectomia segmentar por identificação de lesão nodular tumoral na
dependência de ansa de intestino delgado proximal. O período pós-operatório
precoce foi complicado por fístula pancreática, resolvida apenas com tratamento
médico (pausa alimentar, fluído e antibioterapia). O exame histopatológico
identificou um tumor com 6,5 cm de comprimento máximo, histologicamente
classificado como adenocarcinoma invasor de baixo grau, com infiltração do
mesentério, invasão venolinfática e metástases em um dos 18 gânglios excisados
- figura_3. O estadiamento da lesão foi estabelecido em pT3N1M0, estádio IIIA
(American Joint Committe on Cancer Classification)6. A lesão identificada e
excisada a nível do intestino delgado proximal foi classificada como tumor do
estroma do intestino delgado (GIST), grupo um de Miettinen, caracterizada pela
presença de células fusiformes, com coexpressão de CD34 e CD117 (c-kit) e
negativas para P-S100 e AML - figura_4a_e_b.
O controlo radiológico (tomografia computorizada e tomografia de emissão de
positrões) realizada ao 6.◦ mês pós-operatório, identificou metastização
pulmonar bilateral. Realizou protocolo de quimioterapia (5-fluorouracil)
durante 6 meses, encontrando-se, neste momento, assintomático.
Discussão
A prevalência dos tumores do intestino delgado é significativamente inferior
comparativamente à dos tumores do cólon. No entanto, e apesar de ainda não ser
completamente conhecida, a carcinogénese do adenocarcinoma primário do
intestino delgado segue os princípios fundamentais da sequência adenoma-
carcinoma inicialmente descrita para os tumores do cólon7. Esta sequência é
caracterizada por múltiplas etapas em que ocorrem alterações genéticas e
epigenéticas envolvendo a ativação de oncogenes e inativação de antioncogenes.
No doente apresentado, a peça cirúrgica confirmou a presença de uma neoplasia
com 6,5 cm de maior eixo, composta por adenocarcinoma invasor de baixo grau e
adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, em provável relação com a
evolução previamente mencionada.
A sintomatologia associada a este tipo de patologia é bastante inespecífica,
podendo o doente permanecer assintomático até o tumor atingir grandes
dimensões. Náuseas, vómitos, dor abdominal, emagrecimento e sinais e sintomas
compatíveis com hemorragia digestiva (melenas, anemia por deficiência de
ferro)8, podem constituir o quadro de apresentação dos tumores do duodeno. A
icterícia pode ser o principal sintoma quando o tumor se localiza numa região
periampular, obstruindo a via biliar distal. A duração média dos sintomas antes
do diagnóstico é de 10 meses9.
A investigação diagnóstica deste tipo de neoplasias deverá ser individualizada,
não existindo recomendações de consenso relativamente à sequência de exames a
realizar perante a suspeita clínica de um tumor do intestino delgado. A
avaliação endoscópica através de esofagogastroduodenoscopia (sensibilidade de
88%), com realização de biopsias para confirmação histológica caso seja
identificada uma lesão, é um dos procedimentos de eleição na maior parte dos
casos. Assim, e como habitualmente o limiar de inserção máxima na EDA é a
segunda porção duodenal, deverá ser tentada uma inserção mais profunda,
procurando alcançar o ângulo de Treitz ou mesmo o jejuno proximal, sempre que o
doente apresente sintomatologia sugestiva, nomeadamente enfartamento pós-
prandial, vómitos e emagrecimento significativo. Esta manobra, nem sempre
exequível, torna-se ainda mais premente quando há evidência endoscópica de
estase gástrica. Na última década foram introduzidas novas modalidades
endoscópicas que permitem uma melhor avaliação do intestino delgado, como a
videocápsula e a enteroscopia de duplo balão. Os estudos imagiológicos,
nomeadamente a enteroclise/enterografia por TC ou ressonância magnética também
desempenham um papel importante na avaliação dos doentes com suspeita de lesões
do intestino delgado. No caso concreto da TC, a mesma será sempre necessária
para o estadiamento e planeamento terapêutico. A ultrassonografia endoscópica
pode ser utilizada para avaliar o envolvimento da parede e estruturas
adjacentes. No caso particular do nosso doente a simples repetição da EDA, com
progressão duodenal profunda, foi suficiente para estabelecer o diagnóstico,
evitando o recurso a outras metodologias mais dispendiosas e de acesso
limitado. Dado que o doente tinha realizado previamente 2 EDA, com a última a
mostrar a presença de estase gástrica, optou-se pela repetição deste
procedimento endoscópico com recurso a um endoscópio terapêutico. Este
instrumento, de maior calibre e rigidez, permite, por norma, uma maior
profundidade de inserção duodenal comparativamente ao endoscópio convencional.
A outra alternativa seria recorrer a um enteroscópio de pulsão dedicado ou
mesmo um colonoscópio pediátrico ou convencional.
O único procedimento potencialmente curativo é a ressecção radical da lesão. A
duodenopancreactectomia cefálica (procedimento de Whipple) é o tratamento
cirúrgico que satisfaz os princípios fundamentais considerados numa cirurgia
neoplásica curativa, já que consegue realizar uma ressecção em bloco da lesão
com linfadenectomia10. No entanto, em tumores duodenais distais (terceira e
quarta porções) estudos retrospetivos não demonstraram benefício da
duodenopancreactectomia comparativamente à ressecção segmentar do duodeno.
Alguns autores advogam mesmo a realização de segmentectomia do duodeno, tendo
como vantagens uma menor taxa de mortalidade e morbilidade, com igual
capacidade de resseção e limpeza ganglionar11-14. O doente apresentado foi
sujeito ao procedimento mais invasivo, com a realização de
pancreaticoduodenectomia radical com pancreato, hepático e gastrojejunostomia,
com boa evolução no período pós-operatório. O papel da terapêutica adjuvante
(quimioterapia e/ou radioterapia) após ressecção do adenocarcinoma do intestino
delgado permanece indefinido15. No entanto, tem-se verificado uma utilização
crescente da quimioterapia adjuvante na doença localmente avançada, sendo esta
recomendada por vários autores (grau 2 C)16. No presente caso clínico (estádio
IIIA) poderia ter sido considerada a realização deste tipo de terapêutica.
O adenocarcinoma primário do duodeno é uma neoplasia agressiva, apresentando
uma sobrevida global aos 5 anos de aproximadamente 25%17, que pode ser
significativamente aumentada até 54% através da ressecção com intuitos
curativos14, o que se traduz num melhor prognóstico comparado com lesões
neoplásicas vizinhas, nomeadamente neoplasia do pâncreas e vias biliares. O
fator de prognóstico isoladamente mais importante na doença potencialmente
ressecável é o envolvimento ganglionar16,18. Lesões localizadas na primeira ou
segunda porção do duodeno, sem invasão linfática e margens cirúrgicas
negativas, estão associadas a melhor prognóstico. Outros fatores associados à
sobrevida são o estádio histológico, profundidade de invasão, tamanho tumoral e
metastização ganglionar17,19.
No presente caso clínico a associação entre o adenocarcinoma primário do
duodeno e o GIST jejunal é difícil de estabelecer. Existem descrições isoladas
entre adenocarcinomas duodenais e GIST do intestino delgado em pacientes com
neurofibromatose20. No entanto, o nosso doente não apresenta qualquer sinal
compatível com a presença de neurofibromatose, não existindo igualmente
história familiar. Assim, entendemos que a presença do tumor de estroma com
baixo potencial de malignidade foi um achado incidental.
Conclusão
O adenocarcinoma duodenal é uma entidade rara associado a uma sintomatologia
bastante fruste. A suspeita diagnóstica deve estar presente em doente com
anemia e sinais e sintomas relacionados com o trato gastrointestinal superior.
O diagnóstico endoscópico e histológico pode ser realizado através da
realização de endoscopia digestiva alta com intubação profunda ou através de
novas técnicas (enteroscopia ou videocápsula). A tomografia computorizada é
útil no diagnóstico e estadiamento destes tumores. A cirurgia continua a ser o
único tratamento curativo.
