A videofluoroscopia da deglutição na investigação da disfagia oral e faringeana
Introdução
A utilização da imagem como forma auxiliar no diagnóstico e monitorização de
doenças vem apresentando cada vez maior importância na medicina e vem
contribuindo sobremaneira na elucidação de caminhos terapêuticos mais precisos.
Em meio ao avanço tecnológico, técnicas de imagens que demonstram detalhes
anatômicos e fisiológicos de órgãos e tecidos são amplamente utilizadas.
Dentre as técnicas de imagem utilizadas no estudo da deglutição destaca-se a
videofluoroscopia (VFS), videodeglutograma ou avaliação modificada com o
sulfato de bário. Trata-se de um exame radiológico o qual utiliza a movie-type
x-ray denominado fluoroscopia, possibilitando a observação detalhada das
estruturas anatômicas e a relação temporal dos fenômenos ocorridos nas fases
oral e faríngea da deglutição durante a ingestão de alimentos de diferentes
consistências e volumes, misturados ao contraste de bário1,2. Outros meios de
contraste podem ser utilizados, mas são mais caros do que o sulfato de bário.
Com a visualização do percurso do bolo alimentar no trato aerodigestivo em
tempo real, o exame apresenta alta sensibilidade e especificidade no
diagnóstico da aspiração traqueal3. Pode ser utilizado em pacientes de todas as
idades e com as mais diversas doenças, incluindo as neurológicas e de câncer de
cabeça e pescoço4-6.
É possível destacar as principais vantagens da VFS: tratase de um método eficaz
na avaliação anatômica e fisiológica da deglutição, com resultados passíveis de
análise posterior, mensuração objetiva em programa computadorizado7e com
possibilidade de análise precisa e imediata da deglutição em diversas
posições8,9. Dentre as desvantagens: exposição à radiação, utilização do
contraste de bário e a subjetividade na análise pelos examinadores10.
Apesar da existência de uma gama de técnicas de imagem para a avaliação da
deglutição, como a ultrassonografia11, a videoendoscopia12, o sonar doppler13,
a ressonância magnética funcional14, dentre outras, a VFS ainda é considerada o
método instrumental de referência na detecção e monitoramento da disfagia oral
e faríngea e da aspiração traqueal15,16.
Objetivo
O objetivo desta revisão foi estudar trabalhos recentes sobre o método
videofluoroscópico no estudo da deglutição e na detecção de alterações,
discutindo a sua indicação, vantagens, desvantagens, além de oferecer
informações que facilitem a compreensão da técnica.
Metodologia
Uma pesquisa na base de dados Publine/Medline foi realizada utilizando os
termos «videofluoroscopic evaluation» e «modified barium swallow», nas línguas
«português, inglês, francês e espanhol», em agosto de 2013. A razão para a
exclusão de alguns artigos foi ausência de resumos, ausência de publicação do
artigo completo e ausência de relação entre a utilização do procedimento e
avaliação da deglutição. Foram também acrescentados 6 artigos selecionados em
pesquisa prévia. Foram selecionados no total 67 artigos, e incluídos mais
alguns trabalhos importantes publicados há mais de 5 anos.
Resultados
Vantagens e desvantagens da videofluoroscopia
Apesar de ser considerado um método complementar na avaliação da deglutição, a
VFS é distinguida dentre os demais métodos17. De forma não invasiva,
possibilita a visualização de todas as fases da deglutição, desde a fase
preparatória do alimento a ser deglutido, como a abertura dos lábios, os
movimentos das regiões anterior, média e posterior da língua, até à
movimentação de abertura do esfíncter superior do esôfago durante a passagem do
bolo alimentar18,19. É possível identificar a presença de escape anterior e/ou
posterior do alimento, regurgitação nasofaríngea20, disparo do reflexo de
deglutição, fechamento velofaríngeo17,21,22, elevação do complexo hiolaríngeo,
fechamento glótico e supraglótico23, presença de refluxo gastroesofágico e
movimentação peristáltica da faringe e esôfago24. Permite, de maneira
detalhada, a observação anatômica e fisiológica da deglutição25,26. Desta
maneira, a identificação da aspiração traqueal, penetração laríngea e resíduos
oral e faríngeo, o momento de sua ocorrência, suas possíveis causas, e reações
a tais alterações, como a presença e a efetividade do reflexo de tosse, são
facilmente percebidos27.
Considerando-se que a deglutição orofaríngea ocorre em espaço de tempo
extremamente pequeno, menor que 2 segundos28, a visualização quadro a quadro
repetida e imediata do evento torna-se fundamental na análise e discussão dos
casos estudados8. Estudos demonstraram que a VFS é vantajosa em relação à
avaliação clínica quanto aos custos e efetividade diagnóstica9,29. Por tratar-
se de um método objetivo, não é limitado pelas alterações cognitivas e deficit
de linguagem, muito comum em pacientes com lesões neurológicas30.
O exame é indicado em casos de suspeita de aspiração silenciosa31,32, ou
silente, e na confirmação de alterações na deglutição orofaríngea detectadas
por testes clínicos22,33,34. Aspiração silenciosa é assim considerada quando
não há reação à ocorrência de aspiração, como tosse e sinais de engasgo. VFS é
frequentemente utilizada na recomendação da nutrição oral ou parenteral de
pacientes disfágicos35,36. O exame é considerado importante no diagnóstico de
aspiração traqueal após cirurgias torácicas37 e após tratamento quimioterápico
do câncer orofaríngeo24. Para uma melhor acurácia na avaliação da deglutição, a
VFS pode ser combinada à manometria faríngea5,38, possibilitando a investigação
entre diferentes alterações, como exemplo, a relação entre alterações na
abertura do esfíncter superior do esôfago, a redução da movimentação laríngea e
a falta de contração em faringe, o que, em situação clínica, inviabilizaria a
compreensão de qual mecanismo afetaria o outro39. Uma nova técnica de avaliação
modificada pelo bário, a VFS digitalizada, é eficaz para quantificar as
alterações da deglutição40.
O profissional especialista em deglutição geralmente realiza e/ou acompanha a
realização do exame, podendo detectar a consistência alimentar mais segura e
apropriada para ser utilizada pelo paciente6,41. A avaliação da efetividade de
estratégias facilitadoras na reabilitação da disfagia, como mudanças posturais
de cabeça, manobras compensatórias, modificações do bolo alimentar, dentre
outras, podem ser testadas durante o procedimento30,42,43, assim como os
resultados pós-terapêuticos44,45. A possibilidade do planejamento do tempo e
custo do tratamento dos pacientes é outra vantagem da VFS46.
Entretanto, nem sempre há um consenso entre os profissionais quanto ao uso da
terminologia na descrição da fisiologia da deglutição e também nos achados do
exame47. Em virtude disso, programas de análise computadorizada de imagem têm
sido desenvolvidos com intuito de aumentar a confiabilidade entre os
examinadores na descrição dos componentes avaliados7. É recomendável que o
tempo de exposição à radiação não exceda 2 minutos devido ao efeito biológico
cumulativo em tecidos vivos47,48. Estudos apontaram, entretanto, que a
gravidade da disfagia, além da pouca experiência clínica do profissional,
influencia significativamente o tempo de exposição à radiação49. Outras
limitações da VFS seriam a impossibilidade, em alguns casos, em manter o
paciente posicionado22, e a mistura do bário ao alimento, alterando as suas
características naturais50.
Técnica
O exame videofluoroscópico é realizado em seriógrafos, angiógrafos e arcos em
C. A disponibilidade de saída adicional no monitor destes equipamentos permite
que as imagens fluoroscópicas sejam captadas e registradas em mídia
magnética51. O registro deve ser feito em pelo menos 30 quadros por segundo.
Fornece uma imagem bidimensional, associando o raio-X às diferentes densidades
das estruturas avaliadas52. A utilização de um relógio acoplado ao equipamento
é necessária, permitindo a mensuração das imagens em tempo real e
possibilitando avaliar a duração dos eventos. É importante a proteção do
profissional e paciente com avental de chumbo, protetor da glândula tireoide,
óculos e luva com chumbo53. As imagens radiográficas são visualizadas em um
monitor e a gravação é realizada simultaneamente em fita VHS ou em forma
digital25. É recomendável a avaliação mínima de 3 deglutições de cada
consistência e volume do bolo alimentar, como forma de garantia da obtenção das
diferenças individuais54, entretanto, alguns estudos limitam-se à avaliação de
deglutição única de cada bolo55.
É importante a presença do fonoaudiólogo (profissional frequentemente envolvido
no diagnóstico e tratamento da disfagia) e radiologista durante a VFS25. Não há
um protocolo específico a ser aplicado56, no entanto, algumas práticas devem
ser seguidas53. O paciente deve ser primeiramente bem orientado quanto ao
procedimento. O posicionamento do paciente deve ocorrer em seguida. Recomenda-
se que ele esteja sentado em posição ereta ou posicionado de forma a simular
uma alimentação usual. Na avaliação de bebês, os mesmos podem estar levemente
reclinados. É importante a visualização das estruturas antes do oferecimento do
alimento. A avaliação deve ser iniciada com a captação da imagem em incidência
latero-lateral53, sendo esta ideal para a visualização das estruturas faríngeas
e laríngeas57. Devem ser ofertados alimentos de consistências variadas, desde a
líquida à sólida. Os volumes testados podem ser graduados em seringas, colheres
ou, se possível, copos, sendo recomendados um, 3, 5, 10 mL. Volumes maiores
(15-20 mL) podem ser testados, dependendo das condições do paciente. Podem ser
avaliadas deglutições isoladas ou sequenciais em copos, ou com o auxílio de
canudos, e sequenciais em mamadeiras53. A ingestão de volume livre do alimento
pode também ser avaliada58. O profissional deve levar em consideração a
tolerância, o grau do comprometimento da deglutição e o risco de aspiração
traqueal do paciente durante o procedimento53. Sendo assim, a avaliação clínica
da deglutição prévia faz-se necessária59,60.
São utilizados critérios para quantificação da disfagia e das alterações
observadas durante o exame, sugeridas por diferentes autores. São as escalas de
gravidade de disfagia61 e escalas de penetração/aspiração62-64. Estudos
mostraram que o treinamento dos profissionais na utilização das escalas de
penetração/aspiração melhorou a acurácia do diagnóstico65.
Durante a análise é importante incorporar a história e diagnóstico médico do
paciente aos achados do exame53. A análise contempla os parâmetros temporais,
como o trânsito do bolo alimentar através da faringe e do esfíncter superior do
esôfago, medido em segundos ou milissegundos; os parâmetros temporais e
espaciais associadamente, como a movimentação máxima anterior e vertical do
osso hioide, medida em milímetros, e o tempo gasto em sua excursão (segundos);
e parâmetros visuoperceptuais, como o escape anterior e/ou posterior do
alimento, como possibilidade de mensuração através da utilização de escalas66.
Frequentemente são realizadas análises também do trânsito oral, faríngeo,
latência da movimentação faríngea27, depuração faríngea67, tempo de resposta da
faringe, duração do contato entre as estruturas, como da base da língua e
parede faríngea66, além da possibilidade de inferência sobre as porcentagens de
resíduo oral e faríngeo após a deglutição5. As principais causas de variações
nas medidas de tempo e seus intervalos em indivíduos saudáveis estão
relacionadas às diferenças metodológicas dos estudos, como critérios de
elegibilidade dos pacientes, concordância entre os examinadores nas medidas dos
parâmetros avaliados, volumes testados, densidade do bário preparado e a
escolha da análise de quadros/segundo. Com relação aos participantes, fatores
como a idade podem, por exemplo, influenciar a duração da abertura do esfíncter
superior do esôfago. Este parâmetro pode variar de 0,21-0,67 segundos, com
diferenças individuais mínimas55. Medidas de distância e velocidade de
movimentos, obtidas com análise cinemática, são válidas e confiáveis68. Para
diminuir a variabilidade intrassujeitos e interssujeitos em relação a estas
medidas é necessária precisa definição das variáveis estudadas e protocolo de
treinamento dos examinadores bem estabelecido69. Deglutição com comando tem
diferentes tempos quando comparada com a deglutição sem comando. Sem comando o
trânsito pela faringe é mais rápido70. Em futuro próximo, com o desenvolvimento
da tecnologia, de programas de análise e da diminuição do custo do equipamento,
a associação entre VFS e manometria faríngea71,72será a melhor metodologia para
avaliar as fases oral e faringeana da deglutição. Os sistemas de saúde de
vários países já perceberam a importância de ter à disposição dos profissionais
de saúde pelo menos a VFS.
