Megacólon tóxico como forma de apresentação de colite ulcerosa grave: um
desafio clínico
Introdução
O espectro de atividade da colite ulcerosa (CU) é variável e o seu curso
clínico pode ser imprevisível. Embora a maioria destes doentes apresente
evolução favorável da doença com episódios de agudização e remissão capazes de
serem resolvidos com recurso a salicilatos e corticoesteroides per os, cerca de
15-20% irá apresentar agudizações graves com necessidade de hospitalização1.
Recentemente o American College of Gastroenterologye o European Crohn's and
Colitis Organizationdefiniram como agudização grave a presença de 6 ou mais
dejeções por dia e evidência de sinais de toxicidade sistémica demonstrados por
febre, taquicardia, anemia ou elevação da velocidade de sedimentação2,3. Se
existir dilatação cólica não obstrutiva (mais de 6 cm de diâmetro no cólon
transverso) associada aos achados tóxicos sistémicos, estamos perante um quadro
de megacólon tóxico, uma emergência médica potencialmente fatal que exige
rápida e agressiva monitorização e intervenção médica-cirúrgica4.
Ainda que a maioria dos doentes com CU grave responda à corticoterapia, cerca
de 30% são refratários, restando a terapêutica médica de 2.a linha com
infliximab ou ciclosporina, ou a abordagem cirúrgica5.
Caso clínico
Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 45 anos, caucasiana, sem
antecedentes pessoais relevantes, que iniciou quadro de diarreia aquosa (3-
4 dejeções por dia) com 4 dias de evolução, acompanhada de cólicas abdominais,
náuseas, mal-estar geral e períodos subfebris (37,0 ◦C- 37,5 ◦C). No exame
objetivo destacou-se pele e mucosas ligeiramente desidratadas, temperatura
axilar de 37,2 ◦C e dor abdominal difusa ligeira a moderada. Analiticamente,
apresentava hemoglobina (Hb) de 13,2 g/dl, com leucocitose de 14 100 cél/mm3 e
elevação da proteína C reativa (PCR) com 5,2 mg/dl. Nesta altura, a doente
iniciou em ambulatório ciprofloxacina (500 mg de 12/12H via oral) e terapêutica
sintomática com antiemético e antipirético, aconselhando-se reforço hídrico e
dieta com restrição de gorduras, resíduos e lactose. Todavia, foi observado um
agravamento da sintomatologia ao longo das primeiras 96 horas após o início da
antibioterapia com aumento do número de dejeções diárias (6-7) com presença
esporádica de sangue, persistência das cólicas abdominais, anorexia e astenia
marcada. Nesta ocasião encontrava-se desidratada, pálida, febril (38,0◦-38,5
◦C), taquicárdica (112 bpm), hipotensa (TA - 95/47 mmHg), apresentando o
abdómen distendido e doloroso à palpação sem evidência de irritação peritoneal.
Laboratorialmente, destacava-se descida da Hb (11,8 g/dl), agravamento dos
parâmetros inflamatórios (leucócitos - 15 400 cél/mm3; PCR - 15,1 mg/dl;
velocidade de sedimentação - 40 mm/hora), insuficiência renal ligeira
(creatinina - 1,4 mg/dl; ureia - 72 mg/dl) e hipocaliémia (K+ - 3,1 mmol/L). A
radiografia do abdómen em pé mostrou distensão do cego e transverso com cerca
de 4,5 cm de diâmetro, sem níveis hidroaéreos. A ecografia abdominal e a
tomografia computorizada abdominal revelaram espessamento parietal de todo o
cólon, mais exuberante no cego, e adenopatias na raiz do mesentério. Neste
contexto, a doente foi internada iniciando-se correção hidroeletrolítica,
terapêutica sintomática antipirética e analgésica (paracetamol) e
antibioterapia com ciprofloxacina e metronidazol.
Nas primeiras 48 horas do internamento, a doente manteve quadro clínico com 7
dejeções diárias associadas a quadro de toxicidade sistémica com febre,
taquicardia (100-110 bpm) e persistência dos parâmetros inflamatórios elevados.
Repetiu radiografia do abdómen, que mostrou aumento da dilatação cólica ao
nível do cego e cólon transverso, atingindo este último um diâmetro de 6,5 cm,
compatível com quadro de megacólon tóxico (fig._1). Nesse mesmo dia, realizou
retossigmoidoscopia flexível, com insuflação mínima e progressão somente até
aos 35 cm, registando-se em toda a mucosa observada a presença de múltiplas
erosões e ulcerações superficiais com exsudado mucopurulento, associadas a
marcada hiperémia e perda da rede vascular da mucosa (fig._2). Foi colocada a
hipótese diagnóstica de uma primeira manifestação de CU com atividade grave
complicada com megacólon tóxico, não sendo possível nesta altura a exclusão de
etiologia infecciosa. Desta forma, iniciou-se corticoterapia (prednisolona 60
mg endovenoso por dia) e antibioterapia de largo espectro (piperacilina-
tazobactam 4,5 g de 8/8H e metronidazol 500 mg de 8/8H por via endovenosa).
Adicionalmente, foram instituídas medidas de descompressão intestinal com
colocação de sonda nasogástrica, sonda retal, mobilização periódica da doente
da posição de supinação para pronação e dieta zero.
Vinte e quatro horas após a otimização da terapêutica observou-se resolução do
megacólon tóxico (cólon transverso com 5 cm nesta altura), contudo sem melhoria
clínica satisfatória ao 3.◦ e 7.◦ dias, mantendo-se febril (37,5◦- 38,0 ◦C),
com 4-5 dejeções diárias com sangue, cólicas abdominais e parâmetros
inflamatórios elevados.
Entretanto, os exames culturais seriados (hemoculturas e coproculturas), a
pesquisa da toxina A e B do Clostridium difficilee o estudo parasitológico das
fezes foram negativos. O resultado das biopsias da mucosa cólica corroborou a
hipótese de CU em fase ativa sem identificação de microrganismos patogénicos ou
superinfeção por citomegalovírus.
Por persistência da atividade moderada/grave da doença após 7 dias de
corticoterapia, optou-se pela instituição de terapêutica biológica com
infliximab na dose de 5 mg/kg. Nos primeiros 7 dias após a primeira
administração observou-se rápida normalização do trânsito intestinal (1-
2 dejeções por dia com consistência mantida e sem evidência de perdas
hemáticas), mantendo-se apirética, hemodinamicamente estável e com progressiva
normalização dos parâmetros laboratoriais (nomeadamente da Hb e parâmetros
inflamatórios) (tabela_1).
A doente apresenta 5 meses de seguimento, encontrando-se em remissão sob dose
de manutenção com infliximab (5 mg/kg de 8/8 semanas, após 3 doses de indução
às semanas 0, 2 e 6) e já sem corticoterapia concomitante, que se suspendeu ao
fim de 3 meses após desmame progressivo. 2 meses depois do início da
terapêutica, foi realizada colonoscopia total, que mostrou mucosa cólica com
pólipos inflamatórios dispersos, contudo, sem evidência endoscópica de
atividade da doença.
Discussão
A maioria dos doentes com CU tem manifestações ligeiras ou moderadas de doença,
contudo cerca de 10% tem como apresentação inaugural quadro de colite grave ou,
mais raramente, de megacólon tóxico6. O caso clínico apresentado é exemplo de
um desses casos: a rápida instalação de um quadro de doença cólica grave, de
etiologia inicialmente não esclarecida, com evidente repercussão sistémica e
desenvolvimento de megacólon exigiu uma rápida e eficaz intervenção médica.
Assim, na forte suspeita de CU grave, ainda que sem confirmação histológica e
com os exames culturais em curso, optou-se por iniciar corticoterapia
endovenosa (60 mg por dia) associada a antibióticos de largo espectro. Esta
opção terapêutica tem-se revelado segura, mesmo quando mais tarde a etiologia
revela ser infecciosa3. Na verdade, vários estudos controlados não mostraram
benefício da utilização de antibióticos na CU grave; contudo, esta deverá ser
ponderada na suspeita de infeção nomeadamente nos episódios inaugurais de
colite ulcerosa em que ainda não se excluiu etiologia infecciosa, assim como
nos quadros de megacólon tóxico ou previamente à abordagem cirúrgica, quando
necessária6-9. Adicionalmente, a dose de corticoterapia utilizada neste caso
parece ser a ideal tendo em conta a relação risco/benefício: doses mais
elevadas não parecem trazer maior benefício clínico e relacionam-se com mais
efeitos adversos7.
Tão importante como o início precoce da terapêutica dirigida é a monitorização
apertada da resposta à mesma, com avaliação clínica, analítica e radiológica
diária. Doentes sem resolução do megacólon tóxico após 48-72 horas de
terapêutica intensiva ou com evidência de complicações como perfuração,
hemorragia maciça ou falência multiorgânica têm indicação para colectomia de
urgência7,8. No caso clínico apresentado observou-se rápida resolução do
megacólon com corticoterapia; contudo, a resposta aos corticoides manteve-se
insatisfatória. De facto, um dos maiores desafios nestas situações é a
identificação precoce dos doentes com resposta insatisfatória à corticoterapia.
A sua identificação permite o início precoce de terapêutica médica de 2.a linha
e, desta forma, diminui a necessidade de colectomia e, caso esta seja
necessária, reduz o seu atraso inapropriado6,7,9. Várias têm sido as abordagens
criadas com este objetivo7,9,10. Um dos algoritmos mais simples e úteis é a
avaliação ao 3.a dia após início de terapêutica intensiva, do número de
dejeções diárias e do valor da PCR. A persistência de mais de 8 dejeções ou
mais de 3 dejeções associadas a um valor de PCR superior a 4,5 mg/dl (índice de
Oxford) predizem a necessidade de colectomia em 85% dos casos11. Por outro
lado, a ausência de resposta evidente aos corticoides ao fim de 7 dias torna
muito improvável uma resposta posterior5. Desta forma, ao 3.◦ dia de
corticoterapia deve tentar-se a identificação dos doentes refratários,
avaliando-se a eventual necessidade de terapêutica médica de 2.a linha ou
colectomia. Esta decisão deve ser tomada até ao 5.◦-7.◦ dia6,8.
Quer os inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) quer o
infliximab têm-se revelado 2 opções válidas nos casos de colite ulcerosa grave
corticorefratária2,6,7,12. Porém, a ausência de estudos comparativos dificulta
a opção terapêutica6,7,12. A decisão deverá então ser individualizada, tendo em
conta eventuais contraindicações, terapêuticas prévias do doente e experiência
clínica local6. Apesar de a eficácia da ciclosporina na capacidade de indução
da remissão ter sido demonstrada na ordem dos 50-80% dos casos, não parece ser
eficaz na manutenção da mesma, reservando-se, na maioria das vezes, como
«ponte» para outra terapêutica imunosupressora6,7. Assim, caso o doente
apresente uma agudização já sob tratamento imunosupressor (p. ex. azatioprina)
ou intolerância a essa medicação, o papel da ciclosporina é reduzido a médio/
longo prazo. Neste contexto, o infliximab revela-se uma melhor opção, visto que
se encontra indicado tanto para a indução da remissão como para a sua
manutenção. A resposta clínica a estes fármacos verifica-se usualmente entre o
4.◦ e o 7.◦ dia, estando recomendada a abordagem cirúrgica se não se obtiver
eficácia terapêutica até essa altura8. No caso clínico descrito optou-se por
iniciar infliximab, muito devido à experiência do centro no uso deste fármaco e
ao facto de ser uma opção válida não só para a remissão, mas também para a
manutenção da doença, obtendo-se excelente resposta a curto/médio prazo.
Apesar do desenvolvimento das terapêuticas médicas e otimização dos protocolos
de abordagem destes doentes, a colite ulcerosa grave com megacolón tóxico
constitui ainda um desafio clínico, pois é potencialmente ameaçadora da vida.
