Colangite esclerosante primária de pequenos ductos
Introdução
A colangite esclerosante primária (CEP) é uma manifestação extra-intestinal da
doença inflamatória intestinal idiopática, em geral do cólon, relativamente
rara. Não tem tratamento médico e o seu prognóstico é reservado, a menos que o
doente seja submetido a um transplante hepático1-3.
Há uma variante de CEP, de pequenos ductos (CEP-PD), que pressupõe
colangiograma normal, sendo por isso diagnosticada por biopsia hepática. Trata-
se, segundo parece atualmente, de uma entidade própria, com melhor prognóstico
que a CEP de grandes ductos4,5.
Apresentamos o caso de uma mulher de 18 anos com doença de Crohn do cólon
agudizada e colestase sem icterícia com colangiograma normal. A biopsia
hepática foi sugestiva de CEP, fazendo-se por isso o diagnóstico da variante de
pequenos ductos. Revemos o estado atual do conhecimento sobre esta doença.
Caso clínico
Relata-se o caso clínico de uma mulher de 18 anos, caucasiana, natural do
Brasil, com o diagnóstico de colite de Crohn aos 8 anos. Sem seguimento nem
tratamento posteriores, refere ter estado assintomática até ao verão de 2009.
Nessa ocasião, iniciou quadro de diarreia, 4-6 dejeções por dia, por vezes com
sangue, desconforto abdominal difuso e episódios de vómitos, por vezes
hematemeses de sangue digerido em pequena quantidade, emagrecimento não
quantificado, edemas generalizados e úlceras cutâneas em número e extensão
crescentes.
Dado o agravamento progressivo das queixas recorreu ao hospital, em setembro de
2009, sendo internada no nosso serviço.
No exame físico salientavam-se palidez muco-cutânea, anasarca e úlceras
cutâneas violáceas dolorosas com centro necrótico-purulento, em maior número
nos membros inferiores, sugerindo pioderma gangrenoso (fig._1).
Analiticamente destacavam-se anemia normocítica normocrómica, com hemoglobina
de 8 g/dL, leucograma com 10.800 células/mL com 83% de neutrófilos e PCR 4,7
mg/dL. A amilase e a lipase eram normais. As serologias virais para o vírus da
imunodeficiência humana, o vírus da hepatite B e o vírus da hepatite C eram
negativas. As enzimas hepáticas, a albumina e o tempo de protrombina revelavam:
colestase crónica e hipoalbuminemia graves com transaminases normais (tabela
1).
Fizeram-se endoscopia digestiva alta e fibrosigmoidoscopia. A endoscopia
mostrou mucosa do antro e do duodeno proximal muito congestiva e irregular, com
múltiplas erosões e friável (fig._2), levantando a suspeita de doença de Crohn
gastro-duodenal. A fibrosigmoidoscopia mostrou úlceras extensas, profundas e
excêntricas da mucosa do cólon, a par de mucosa congestiva e sangrante,
exibindo padrão em «pedra-de-calçada» (fig._3). As biopsias de ambos os exames
endoscópicos foram, no entanto, inconclusivas, não se encontrando granulomas,
nem Helicobacter pylorinas biopsias gástricas, nem CMV nas biopsias do cólon.
A TAC abdómino-pélvica revelou fina lâmina de ascite, edema da parede abdominal
e ausência de abcessos intraabdominais. Assim, após culturas dos líquidos
biológicos e zaragatoas das úlceras cutâneas, que vieram negativas, iniciou-se
prednisolona (50 mg/d), metronidazol e ciprofloxacina. Estava ainda medicada
com mesalazina, ferro, albumina e esomeprazol.
No entanto, a doente desenvolveu síndrome de dificuldade respiratória do adulto
com necessidade de ventilação mecânica em unidade de cuidados intensivos (UCI),
onde esteve uma semana sob alimentação parentérica total e iniciou isoniazida
(dada corticoterapia). Nessa ocasião houve melhoria clínica progressiva mas
agravamento da elevação das enzimas hepáticas (tabela_1), embora sem
encefalopatia hepática e com tempo de protrombina, bilirrubina total e albumina
dentro do normal. Suspendeu-se a isoniazida e a alimentação parentérica total
após a transferência da UCI para o nosso serviço.
Por ocasião da alta a doente encontrava-se assintomática, sem edemas e com as
úlceras cutâneas em avançado estado de cicatrização (fig._1b). Os valores
analíticos constam na tabela_1. A doente teve alta medicada com ácido
ursodesoxicólico (AUDC) 1.000 mg/d, mesalazina oral e retal e prednisolona
oral. Manteve ainda, durante um período, esomeprazol e ferro, e iniciou
azatioprina em dose baixa, que se foi aumentando em ambulatório.
Repetiu, alguns meses após a alta, a endoscopia, já sem alterações, e a
colonoscopia, que mostrou íleon normal e pseudopólipos dispersos em mucosa
cólica de resto íntegra (biopsias com «inflamação crónica inespecífica»).
Realizou colangio-pancreatografia por ressonância magnética nuclear (CPRMN),
que não mostrou alterações (fig._4). Ainda para esclarecimento das alterações
hepáticas, pesquisaram-se os auto-anticorpos pANCA, anti-nuclear, anti-músculo
liso, anti-mitocondrial e anti-LKM. O pANCA PR3 foi o único positivo. A Ig G4
era normal e os métodos de imagem mostraram sempre veia porta permeável.
Por manter enzimas hepáticas elevadas, com predomínio do padrão colestático,
realizou-se biopsia hepática percutânea que revelou aspetos sugestivos de CEP,
com a característica lesão de fibrose periductal em «casca de cebola» (fig._5).
Encontra-se assintomática 9 meses depois da alta, medicada com azatioprina,
mesalazina e AUDC, a que adere irregularmente.
Discussão
Apresentámos um caso de doença de Crohn do cólon agudizada, com envolvimento
gastroduodenal invulgar. Esta foi uma das razões para a introdução precoce de
azatioprina. Diagnosticaram-se ainda, na admissão, pioderma gangrenoso, com
excelente resposta à corticoterapia, e colestase sem icterícia sugerindo a
hipótese de CEP. Durante o internamento, houve agravamento da colestase e
elevação das aminotransferases por provável «toxicidade» da alimentação
parentérica total e da isoniazida. Por isso se diferiu a biopsia hepática
durante alguns meses, sabendo-se que o colangiograma era normal.
Mas, a propósito deste caso, privilegiámos nesta discussão uma revisão da CEP-
PD, dada a sua raridade.
Epidemiologia
A CEP tem uma prevalência e incidência anual estimadas de 3,85-8,5 e 0,41-1,3
casos por 100.000 habitantes, respetivamente3,6,7. A CEP-PD é uma doença ainda
mais rara: descrita por Wee e Ludwig há cerca de 20 anos8,9, só um pequeno
número de casos foi até agora relatado, em parte - certamente - por
subnotificação1.
A maioria dos casos de CEP e CEP-PD associa-se à doença inflamatória intestinal
idiopática do cólon, embora se saiba que menos de 5% dos doentes com doença
inflamatória intestinal têm CEP8. A CEP-PD representa apenas 5,8-11% do total
de casos de CEP4,10,11.
A CEP-PD, tal como a CEP, é uma doença tipicamente dos homens com colite
ulcerosa. Algumas séries demonstraram, no entanto, proporções relativamente
maiores de colite de Crohn e de mulheres na CEP-PD do que na CEP4,5. Tal como
mais casos de síndromes de sobreposição, nomeadamente com a hepatite auto-
imune, presente em 10-27% dos doentes com CEP-PD7,12.
Clínica e diagnóstico
A presença de colestase, crónica, especialmente em doente anictérica com colite
de Crohn é muito sugestiva de CEP. A CPRMN normal obriga a biopsia hepática
para confirmar ou não a presença de CEP-PD, diagnóstico confirmado nesta
doente.
A CPRMN tem sido, cada vez mais, considerada o exame de primeira linha perante
a suspeita de CEP, desde que não seja previsível uma atitude terapêutica1. Nos
colangiogramas normais nem sempre a biopsia hepática, nomeadamente a
percutânea, é esclarecedora, por dificuldades de amostragem e baixa
especificidade dos achados. A integração da clínica e do laboratório com os
achados da CPRMN (ou CPRE) e da biopsia hepática é por isso fundamental.
Tratamento
Na CEP avançada, a única opção terapêutica é o transplante hepático, com 85-90%
de sobrevida aos 5 anos13 e, em geral, melhoria dos sintomas da doença
inflamatória intestinal3. Nenhum medicamento altera, contudo, a história
natural da CEP. O AUDC parece melhorar a colestase bioquímica mas não melhora
os sintomas, não influencia a progressão da doença e não reduz a mortalidade1-
3,14-16. Resta confirmar se poderá ser usado como agente quimioprofilático do
colangiocarcinoma e do carcinoma do cólon e do reto, como foi demonstrado em
doentes com colite ulcerosa17.
Na nossa doente, esta poderá ser, definitivamente, a única razão para manter o
AUDC, introduzido empiricamente antes do diagnóstico definitivo, e cuja
manutenção deverá ser repensada.
Prognóstico
A CEP-PD tem melhor prognóstico que a CEP, iniciando-se ambas por volta da
mesma idade e sem que a primeira evolua para a segunda na maioria dos casos, o
que sugere tratarem-se de entidades diferentes. A CEP-PD pode, no entanto,
evoluir para CEP em 12 e 23% dos casos após 5 e 7 anos de seguimento,
respetivamente4,5,18. A CPRMN é uma forma simples de monitorizar esta
progressão, embora os intervalos de vigilância e o seu custo-eficácia não
estejam definidos.
A CEP-PD, sem a progressão para lesões de grandes ductos, não tem risco de
colangiocarcinoma4,5,10,18. Já na CEP de grandes ductos ocorreram, nos mesmos
estudos, 11-12% de colangiocarcinomas, no mesmo período de seguimento4,5,10.
Nestas séries, a percentagem de óbitos e transplantados hepáticos foi de 9-23%
nos doentes com CEP-PD e 42-50% nos doentes com CEP. A doença reapareceu no
fígado transplantado em 2 de 8 transplantados com CEP-PD: após 9 anos num caso
e 13 anos no outro5.
O prognóstico da CEP-PD não parece ser diferente nos doentes sintomáticos e
assintomáticos aquando do diagnóstico4 ou com e sem doença inflamatória
intestinal5,14. Pensa-se que, à semelhança da CEP, a colectomia não parece
influenciar o aparecimento e a progressão da doença colestática, a menos que o
doente seja transplantado, situação em que a colectomia se associa a menos
recidivas de CEP no enxerto1,2.
Finalmente, como a doente se encontra assintomática, o relevo do diagnóstico de
CEP-PD centra-se na vigilância: da função hepática e da eventual progressão
para a CEP de grandes ductos - antecipando o risco acrescido de
colangiocarcinoma - e do carcinoma do cólon e do reto.
