Pancreatite autoimune e diagnóstico diferencial com a neoplasia do pâncreas: A
propósito de um caso clínico
INTRODUÇÃO
A Pancreatite autoimune (PAI) é um tipo de pancreatite crónica também designada
como pancreatite esclerosante linfoplasmocitária, pancreatite esclerosante,
pancreatite inflamatória primária, pancreatite crónica com estreitamento
irregular do ducto pancreático principal e pancreatocolangite esclerosante1.
A designação de PAI foi-lhe atribuída por Yoshida and al2em 1995, com base na
sua etiopatogenia.
A prevalência da doença está estimada em cerca de 4 a 11%3, sendo mais
frequente no homem3 (82% dos doentes)4, na quinta5, sexta e sétima décadas da
vida3.
Clinicamente a PAI pode mimetizar o carcinoma da cabeça do pâncreas6,
principalmente se a doença se limitar ao segmento cefálico (80% dos doentes)3,
sendo o quadro clínico dominado por icterícia obstrutiva, dor abdominal e perda
ponderal.1,3 Cerca de 43 a 68% dos doentes com PAI apresentam diabetes
mellitus.5,7,8
Até muito recentemente a maioria dos doentes com PAI eram submetidos a uma
intervenção cirúrgica; já que o diagnóstico só muito raramente era efectuado
antes da análise histopatológica da peça operatória. Actualmente, sabe-se que
os corticóides podem induzir uma remissão completa da doença: clínica,
radiológica e serológica; embora possam ocorrer recidivas após a interrupção da
corticoterapia (10% dos casos)2,17,19,20.
Tendo tido oportunidade, recentemente, de tratar um caso clínico de PAI em que
o diagnóstico não foi feito antes da intervenção, decidimos dá-lo a conhecer
com o objectivo de recordar esta entidade nosológica pouco comum.
MATERIAL E MÉTODOS
Apresenta-se o caso clínico de uma doente do sexo feminino, de 59 anos de
idade, com dor abdominal localizada ao epigastro com uma semana de evolução,
associada a icterícia obstructiva e vómitos alimentares. Referia anorexia,
astenia e emagrecimento (12 Kg no último ano, correspondendo a 17 % do peso).
Apresentava, ao exame objectivo, um IMC de 20.
Como antecedentes pessoais relevantes refira-se a presença de diabetes mellitus
desde há cerca de 10 anos e que se tornara insulinodependente no último mês. A
restante história pessoal e familiar eram irrelevantes.
O abdómen era doloroso à palpação do epigastro, mas não existiam outras
alterações significativas no exame objectivo. Analiticamente, apresentava
hiperbilirrubinémia (9,5 mg/dl, com 5,8 mg/dl de bilirrubina directa),
Aspartato aminotransferase (AST) de 458 U/L, Alanina aminotransferase (ALT) de
264 U/L, Gama-Glutamil transpeptidase (G-GT) de 383 U/L e Fosfatase Alcalina
(FA) de 1615 U/L. A bilirrubinemia diminuiu durante o internamento (para 1,3
mg/dl com 0,8 mg/dl de bilirrubina directa), mantendo-se o restante quadro
clínico e laboratorial.
A ecografia abdominal revelou dilatação das vias biliares intra e extra
hepáticas, sem litíase vesicular ou da via biliar principal e a presença de um
nódulo com 37 mm, de provável etiologia tumoral, na cabeça do pâncreas. A
Tomografia computorizada (TC) toraco-abdominal confirmou a dilatação das vias
biliares intra e extrahepáticas (12 mm), a existência duma cabeça do pâncreas
globosa (4cm de maior eixo), isodensa e heterogénea, sem ectasia do Wirsung; e,
ainda, uma trombose parcial da veia mesentérica superior. O quadro imagiológico
era fortemente sugestivo de neoplasia da cabeça do pâncreas. (Figura 1)
Figura 1TC Abdominal: Efeito de realce heterogéneo da cabeça do pâncreas que
revela dimensões aumentadas e determina dilatação da via biliar principal a
montante, sugerindo malignidade. Alargamento de toda a glândula e presença de
um halo hipodenso, não associados a dilatação do canal pancreático principal.
Os marcadores tumorais eram negativos. Uma endoscopia digestiva alta permitiu
excluir a hipótese de ampuloma.
Tendo em conta o quadro clínico, laboratorial e radiológico, foi proposta para
duodenopancreatectomia cefálica.
Durante a intervenção cirúrgica, tendo em conta a consistência pétrea de toda a
glândula foram realizadas biópsias extemporâneas da cabeça e cauda pancreáticas
que revelaram alterações compatíveis com pancreatite crónica (fibrose e
infiltrado linfoplasmocitário) e ausência de células neoplásicas. Realizou-se,
contudo, tendo em conta a marcada dilatação da via biliar principal e, também,
à existência de trombose parcial da veia mesentérica superior, uma operação de
Whipple clássica com anastomose pancreático-jejunal termino-lateral.
RESULTADOS
O pós-operatório decorreu sem complicações, com melhoria clínica e
laboratorial. O diagnóstico histopatológico da peça operatória foi de
pancreatite esclerosante linfoplasmocitária de provável etiologia autoimune.
(Figura 2)
Figura 2A. Biópsia extemporânea: evidência de fibrose e infiltrado inflamatório
crónico. Ausência de células neoplásicas B. Peça operatória de
duodenopancreatectomia cefálica que revela lesão superficialmente multinodular
e de consistência pétrea C e D. Exame histopatológico: presença fibrose e
infiltrado linfoplasmocitário compatível com PAI.
Foi então efectuado o estudo imunológico da doente que demonstrou elevação da
IgG4 (1,59 g/dl) e da IgE (146 UI/ ml). Os auto-anticorpos anti-nucleares
(ANA), anti-anidrase carbónica II (ACA II), anti-lactoferrina (ALF) e o factor
reumatoide (FR) ALF eram negativos.
A doente encontra-se clinicamente bem 27 meses após a intervenção não existindo
sinais clínicos, biológicos ou imagiológicos de recidiva.
DISCUSSÃO
A apresentação clínica, laboratorial e radiológica da PAI, principalmente
quando sob a forma de doença segmentar cefálica (80% dos doentes3), pode
mimetizar, como já ficou expresso, um quadro de adenocarcinoma da cabeça do
pancreas3,6. Cerca de 2%3 a 5%22 das duodenopancreatectomias são realizadas em
doentes com PAI, devido ao diagnóstico pré-operatório, não histológico, de
neoplasia da cabeça do pâncreas.
A etiopatogenia da PAI, não se encontra ainda totalmente esclarecida, embora
pareça ser condicionada por mecanismos autoimunes, tanto celulares (envolvendo
linfócitos T CD4+), como humorais1.
Hamano et al9, em 2001 descreveram a elevação da IgG4 como um marcador sensível
e especifico para PAI; os níveis de IgG4 estariam aliás associados à actividade
da doença.
Kenji Hirano et alem 200510, num estudo que envolveu 116 pacientes do Hospital
Universitário de Tóquio observaram valores elevados da IgG4 sérica em 94% dos
doentes com PAI; que não encontraram noutras doenças pancreáticas malignas ou
biliares.
Os níveis de auto-anticorpos ANA, ACA II, ALF e o FR encontram-se, também,
muitas vezes elevados nesta entidade nosológica2,5,11,12,13.
Aliás o aparecimento frequente de manifestações extrapancreáticas (38%14)
sugere a existência de antigénios alvo comuns ao pâncreas, glândulas salivares,
vias biliares, túbulos renais, retroperitoneu e nódulos linfáticos
mediastínicos.
A PAI encontra-se associada, em cerca de 20 a 40% dos doentes, a outras doenças
autoimunes como o Sindroma de Sjogren, a cirrose biliar primária, a colangite
esclerosante primária, as doenças inflamatórias intestinais e o lúpus
eritematoso sistémico3,5,11,12,15,16. No entanto, a nossa doente não
apresentava quaisquer destas situações clínicas.
Histológicamente esta entidade clínica é caracterizada pela presença de um
infiltrado linfoplasmocitário, inflamação periductal, fibrose intersticial e
periflebite. O pâncreas, bem como os outros órgãos envolvidos na PAI,
apresentam infiltração tecidual com células positivas para IgG414.
A TC permite, habitualmente, pôr em evidência um aumento difuso ou focal da
glândula, hipoatenuação do tecido adiposo peripancreático (resultante das
alterações fibro-inflamatórias) e alterações irregulares do Wirsung; sem que
exista a dilatação ductal típica do carcinoma pancreático3.
A colangioressonância magnética (CPRM) pode revelar alterações das vias
biliares e ductos pancreáticos; no entanto a Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica (CPRE) tem maior sensibilidade, podendo revelar estenose segmentar
ou difusa do Wirsung, sem dilatação a montante2,17.
A ecoendoscopia demonstra, neste tipo de patologia, um pâncreas difusamente
aumentado e hipoecogénico, ou uma massa solitária na cabeça do pâncreas. Este
método de diagnóstico revelou-se superior à TC, CPRM e CPRE para a detecção de
massas pancreáticas de pequenas dimensões. Quando associada a biópsia por
agulha fina tem uma precisão de 85 a 96% no diagnóstico diferencial entre
massas pancreáticas benignas e malignas18. Além disso a corebiópsia guiada por
ecoendoscopia revela, nestes doentes, infiltrados linfoplasmocitários positivos
para IgG414. No nosso caso a doente realizou endoscopia digestiva alta com o
intuito de excluir a presença de um ampuloma, uma vez que apresentou diminuição
da hiperbilirrubinémia durante o internamento; no entanto a ecoendoscopia com
biópsia não foi feita já que não se colocou a hipótese diagnóstica de PAI.
Tendo como objectivo minimizar o risco dum falso diagnóstico de PAI Suresh T.
Chari et col, da Clínica Mayo, defenderam que este se deveria basear em três
grupos de critérios diagnósticos: características histológicas típicas como a
infiltração tecidular com IgG4, resposta da doença à corticoterapia e, ainda,
outros critérios serológicos e radiológicos já incluídos, aliás, nos critérios
da Sociedade Japonesa do Pâncreas, estabelecidos com o mesmo objectivo (Quadros
1 e 2).
Quadro 1Critérios Diagnósticos clínicos para PAI do Japanese Research
Committee of Intractable Diseases ofthe Pâncreas.
Quadro 2Grupos diagnósticos para a PAI (Experiência da Clínica Mayo)
No caso clínico descrito a validação destes critérios só pôde ser feita no pós-
operatório uma vez que o estudo histológico e imunológico somente foi realizado
nessa altura.
Contudo, embora tardiamente, permitiu o diagnóstico de PAI na nossa doente já
que esta apresentava uma hipertrofia da glândula mais acentuada na sua porção
cefálica, associada a elevação da IgG4 sérica e a fibrose pancreática com
infiltração linfoplasmocitária.
Os critérios diagnósticos da Sociedade Japonesa do Pâncreas e da Clínica de
Mayo para a PAI, foram estabelecidos com o intuito de clarificar o diagnóstico
desta entidade clínica.
Na PAI a icterícia é flutuante em cerca de um terço dos doentes e os marcadores
tumorais nunca sofrem uma elevação tão marcada como no carcinoma da cabeça do
pâncreas1; como, aliás, se verificou na nossa doente.
Hardacre et al16 referem ser tecnicamente mais difícil este tipo de cirurgia
nos doentes com PAI, devido à reacção fibrótica peripancreática e que o número
de complicações pós-operatórias é significativamente superior.
Toomey DP et alem 2007 propuseram um algoritmo diagnóstico para a PAI, na
tentativa de evitar que doentes com este tipo de patologia fossem submetidos a
uma cirurgia extensa como a DPC; mas que, simultaneamente, evitasse que se
subestimasse uma possível lesão neoplásica (Figura 3).
Figura 3Algoritmo diagnóstico da Pancreatite Autoimune. Adaptado de Toomey DP
et al3. PAI, Pancreatite Autoimune; TC, Tomografia computurizada; Eco-EDA,
Ecoendoscopia; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
A TC da nossa doente não revelava irregularidades do Wirsung mas o aspecto
imagiológico da massa heterogénea presente na cabeça do pâncreas era fortemente
sugestivo de neoplasia. No entanto, caso nos tivéssemos orientado pelo
algoritmo de Toomey DP et ala presença de uma lesão sugestiva de malignidade,
condicionaria a realização duma biópsia (que não realizamos sistematicamente
devido aos riscos de disseminação tumoral) cujo resultado provável seria uma
histologia compatível com PAI, o que teria condicionado a realização da prova
terapêutica com corticóides. Com efeito pensa-se, actualmente, que qualquer
massa pancreática, diagnosticada como uma provável PAI, que não apresente
resolução após duas a quatro semanas de corticoterapia, deverá ser explorada
cirurgicamente; evitando atrasos no tratamento duma possível neoplasia21.
