O Dilema do Nódulo Solitário do Fígado em Doente Não-Cirrótico
Mulher de 33 anos, caucasiana, tradutora, com obesidade mórbida, foi
referenciada à consulta de Hepatologia para investigação de um nódulo hepático
detectado em ecografia de rotina. Com expeção de uma dor tipo moinha
intermitente no hipocôndrio direito não tinha outros sintomas. Tomava Diane®
(acetato de ciproterona e etinilestradiol) desde os 16 anos; negava transfusões
de sangue e consumo de álcool. O exame objectivo era normal, exceptuando um
Índice de Massa Corporal (IMC) de 38 Kg/m2. Além de uma discreta elevação
intermitente da alanina aminotransferase (< 1,5 x N) e gamaglutamil
transpeptidase, as restantes análises hepáticas, os testes serológicos para as
hepatites B e C e os níveis séricos dos marcadores tumorais (alfafetoproteína,
antigénio carcinoembrionário e antigénio carbohidrato 19 ' 9) eram normais.
A ecografia revelou um fígado hiperecogénico com uma única lesão nodular sólida
com 8 cm no lobo direito. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) mostrou que a
lesão captava o contraste de forma heterogénea nas fases arterial e venosa
(Fig. 1). A biopsia hepática guiada por ecografia e a peça de ressecção
cirúrgica revelaram tecido hepático com alguns septos fibrosos contendo ligeira
reacção inflamatória, hipervascularização e ligeira reacção ductular; intensa
esteatose difusa, balonização dos hepatócitos com alguns corpos de Mallory,
raros lipogranulomas e áreas de congestão sinusoidal; o CD34 mostrou
capilarização dos sinusóides, não havendo marcação para o GPC - 3 e o Ki67
(Fig. 2).
Fig. 1. Ecografia hepática mostrando um nódulo sólido de 8 cm de diâmetro,
ligeiramente mais ecogénico do que o parenquima (A). TAC abdominal com captação
ténue e heterogénea do contraste na fase arterial. (B) e na fase venosa (C).
Fig. 2. Nódulo hepático ressecado (A1), observando-se a cicatriz central na
secção do nódulo (A2); (B) Uma baixa ampliação corada com a H&E mostrando
um septo fibroso contendo vasos sanguíneos e ligeiro infiltrado inflamatório
constituído predominantemente por células mononucleadas; o septo dissocia o
tecido hepático formando nódulos (seta); (C) Fibrose corada pelo tricrómio, e
esteatose micro e macrovacuolar (C1); marcação dos ductos biliares com
anticorpos para a citoqueratina 7 (CK7) na faixa de fibrose (C2).
Foi considerado como mais provável o diagnóstico de Hiperplasia Nodular Focal
(HNF) telangiectásica. No entanto, após um período de vigilância de seis meses,
subsistiam dúvidas quanto à verdadeira natureza da lesão, e como não foi
possível excluir-se com segurança o adenoma hepático, a doente foi submetida a
ressecção cirúrgica do nódulo.
DISCUSSÃO
A detecção acidental de um tumor do fígado num doente assintomático, sem
evidência de cirrose, não suscita grande dificuldade diagnóstica, sobretudo
quando a clínica ou a lesão revelam características típicas que permitem
classificá-la (Quadro 1). Contudo, uma pequena percentagem de casos origina
dúvidas que nem o exame histológico permite esclarecer por completo.
Quadro 1. Diagnóstico do Nódulo Hepático Sólido em Mulher Jovem sem Cirrose.
A HNF é o segundo tumor benigno do fígado mais frequente depois do hemangioma1.
Corresponde a um rearranjo da arquitectura do fígado, uma resposta
hiperplástica do parenquima hepático a uma malformação arterial2. Em cerca de
90% dos casos é uma lesão solitária, detectada quase sempre de forma acidental,
em ambos os sexos e em qualquer idade. O diagnóstico é relativamente fácil
quando a ecografia ou a TAC revelam a típica cicatriz central, que corresponde
a um estroma fibroso onde se encontram ductos biliares e uma artéria de calibre
aumentado, a qual pode ser identificada por doppler. A TAC e a Ressonância
Magnética (RM) são particularmente úteis, mostrando um nódulo que apresenta
realce na fase arterial para logo passar a isodenso na fase venosa. Embora a
cicatriz central constitua um achado diagnóstico importante, só por si não
garante o diagnóstico de HNF porque pode ser encontrada em alguns doentes com
Carcinoma Hepatocelular (CHC) fibrolamelar, adenoma hepático ou
colangiocarcinoma intrahepático.
Na prática, os diagnósticos diferenciais mais importantes da HNF são o adenoma,
o CHC, principalmente a variante fibrolamelar, o hemangioma e a metástase
hipervascular (Quadro 1).
Se bem que a HNF seja uma lesão estável pode, no entanto, ocorrer um ligeiro
aumento em doentes a tomar a pílula. Não parece haver uma associação causal
entre a HNF e a utilização de contraceptivos orais, mas estes podem ter algum
efeito trófico sobre a lesão. Assim, nos casos de dúvida quanto à natureza do
nódulo, é razoável aconselhar a descontinuação da pílula, realizar ecografia a
espaços de 6 meses e decidir pela intervenção cirúrgica se surgir alguma
complicação ou crescimento3.
Esta mulher jovem, obesa e com exames laboratoriais e histológicos compatíveis
com esteatohepatite não alcoólica, apresentava uma lesão hepática de grandes
dimensões cujas características imagiológicas e histológicas não permitiam um
diagnóstico definitivo de HNF ou adenoma. Todavia, alguns aspectos apontavam
para a HNF: a estabilidade da lesão e a presença de proliferação ductular. O
CHC, cuja incidência está aumentada nos indvíduos obesos4 e nos doentes com
esteatohepatite não alcoólica5, era uma possibilidade; no entanto, foi afastado
por não haver evidência clínica de cirrose hepática, pela inexistência de
infecção pelos vírus das hepatites B ou C e pela ausência da típica
hipervascularização arterial do tumor na TAC. A variante fibrolamelar do CHC,
um tumor da mulher jovem, foi também excluída histologicamente. Outros tumores
que se apresentam como nódulos isolados ' linfomas, granulomas, angiomiolipoma,
tumores neuroendócrinos e pseudotumor inflamatório ' também mereciam
consideração na discussão imagiológica, mas a sua raridade, a ausência de
sintomas sistémicos e, por último, a biopsia, permitiram a sua exclusão.
A dificuldade em distinguir a HNF do adenoma, quer imagiologicamente quer
histologicamente, ocorre em menos de 20% dos casos e principalmente no que até
há pouco tempo se considerava uma forma não clássica de HNF ' o subtipo
telangiectásico. Esta forma de HNF, além de não apresentar as características
típicas que a identificam6, dizia-se, até recentemente, que partilhava vários
aspectos morfológicos e moleculares com o adenoma hepático7. Posteriormente, o
grupo de Bordéus reclassificou a HNF telangiectásica como um adenoma hepático
do grupo dos adenomas hepáticos inflamatórios, isto é, expressando as proteínas
amilóide A (SSA) e C - reactiva (PCR)8,9. Quando comparado com o tipo liver
fatty acid binding protein(LFABP) - negativo, o adenoma hepático inflamatório
(SAA/CPR-positivo) ocorre mais frequentemente em doentes com excesso de peso e
esteatose hepática e revela peliose na biopsia hepática10. Este tipo de adenoma
comporta um risco de CHC quando a mutação da β-catenina está presente10.
A nossa doente apresentava algumas das características morfológicas e
histológicas atrás descritas, pelo que sem o recurso a estudos
imunohistoquímicos e moleculares do nódulo era difícil estabelecer o
diagnóstico diferencial entre a HNF e o adenoma9. O arranjo nodular moldado
pela fibrose e a reacção ductular, embora discreta, são aspectos que a biopsia
hepática revelou e que podem ser usados como argumentos a favor de HNF.
Contudo, a reacção ductular tem um valor diagnóstico relativo, pois pode ser
encontrada no adenoma hepático inflamatório11. Considerando estas reservas, nos
casos duvidosos a coloração para os anticorpos anti-citoqueratina 7 (CK7) e
para a glutamina sintetase podem ser úteis na caracterização da HNF10.
Apesar da nossa convicção a favor da HNF, a decisão cirúrgica resultou da
indefinição imagiológica e histológica, considerando que a ressecção cirúrgica
está indicada em lesões de grandes dimensões sugestivas de adenoma hepático.
Não está definido um tamanho específico para a intervenção, mas os adenomas com
mais de 5 cm, pelo risco de complicações que comportam ' hemorragia ou ruptura
', devem ser excisados. O risco de malignização e a possível confusão com um
CHC bem diferenciado são outras preocupações que deverão ser ponderadas. Nos
casos duvidosos e quando for impossível obter um diagnóstico definitivo, um
período de vigilância antes de uma eventual intervenção cirúrgica é uma atitude
aceitável3,12. Aguardar a regressão de pequenos adenomas, nomeadamente do tipo
inflamatório, é uma decisão discutível na ausência de caracterização
imunohistoquímica ou molecular.
