Hematoma do Cólon Direito
Hematoma do Cólon Direito
Hematoma of the Right Colon
Isabel Sousa, João Coimbra
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE.
Correspondência
O hematoma intramural espontâneo do cego é uma entidade rara, cujo diagnóstico
se estabelece por imagens radiológicas ou cirurgia exploratória.
Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, 82 anos, internado
por pneumonia de aspiração após crise convulsiva por doença cérebro-vascular, à
entrada apresentava ainda fibrilhação auricular com resposta ventricular
rápida. Foi medicado com piperacilina + tazobactam e metronidazol, fenitoína,
digoxina, enoxaparina (40 mg 12/12h) e ácido acetilsalicílico [AAS] (250 mg/
dia).
Nos antecedentes pessoais destacam-se: acidente vascular cerebral com
hemiparesia direita e afasia sequelar, cardiopatia hipertensiva e
taquidisritmia. Acamado, residente em lar e com alimentação por sonda naso-
gástrica. Medicado em ambulatório com AAS 100 mg, amlodipina, pentoxifilina,
candersartan/ hidroclorotiazida e bromazepam.
Ao 12º dia de internamento tem hematoquézias com repercussão hemodinâmica e
descida da hemoglobina para 8,7 g/dl. Foi enviado à nossa urgência de
Gastrenterologia e efectuou colonoscopia. Foi identificada provável neoplasia
submucosa do cego complicada de hemorragia (Fig. 1) e aspectos endoscópicos
sugestivos de colite isquémica no cólon ascendente distal, ângulo hepático e
cólon transverso proximal (Fig. 2 e 3). Foram também observados divertículos no
cólon esquerdo.
Fig. 1.Cego com abaulamento da parede (compressão extrínseca à mucosa) e
preenchido por coágulos e com hemorragia em toalha de baixo débito.
Fig. 2.Cólon ascendente - mucosa com ponteado petequial, muito friável ao toque
e com áreas violáceas.
Fig. 3.Cólon transverso proximal ' mucosa extensamente ulcerada, com ponteado
petequial, muito friável ao toque e com áreas violáceas.
Após a colonoscopia efectuou tomografia abdomino-pélvica que revelou exuberante
espessamento da parede da globalidade do cólon ascendente e cego com lobulação
do contorno parietal interior, coexistindo imagem grosseiramente piriforme, com
cerca de 50 mm de maior eixo na parede interna axial e densidade de partes
moles, a qual se individualiza componente gasoso focal, apresentava ainda
ascite, statusde pletora orgânica global, derrame pleural bilateral com
volumetria dominante à esquerda com atelectasia do lobo inferior esquerdo,
cardiomegália.
No mesmo dia foi submetido a intervenção cirúrgica. Foi efectuada
hemicolectomia direita e por quadro de choque decidiu-se realizar ileostomia
terminal de Brooke. O exame anatomo-patológico da peça operatória revelou
colite isquémica com áreas de ulceração da mucosa e hematoma na região cecal.
Não se documentou tecido neoplásico.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Teve boa evolução clínica e
analítica. Teve alta para o lar no 12º dia pósoperatório.
DISCUSSÃO
Hematoma intramural do intestino é uma entidade rara que pode ser espontânea
(associada a discrasias sanguíneas, terapêutica anticoagulante ou
antiagregante) ou secundária a trauma abdominal fechado por rompimento dos
vasos artérias terminais no local onde estes deixam o mesentério e penetram a
parede intestinal.
O hematoma intramural é geralmente único, localizado na camada submucosa, e
pode ocorrer em qualquer segmento do tracto gastrointestinal mas envolve
normalmente o intestino delgado, tipicamente o jejuno (o duodeno é o mais
afectado em hematomas do intestino delgado traumáticos). Os hematomas do cólon
com ou sem envolvimento do delgado são raros.
O desenvolvimento de hematomas espontâneos foi reportado tão cedo como 10 dias
após início de terapêutica anticoagulante. A apresentação clínica inclui dor
abdominal, hemorragia gastrointestinal, oclusão intestinal ou abdómen agudo
devido a hemoperitoneu.
Muitas vezes não se suspeita do diagnóstico e este é estabelecido apenas após
imagem radiológica (ecografia abdominal ou tomografia computadorizada abdominal
com contraste oral ou endovenoso, mostrando espessamento circunferencial da
parede com ou sem hemorragia intraperitoneal) ou após laparotomia exploratória.
A extensão de intestino envolvido parece maior em hematomas espontâneos devidos
a alterações da coagulação.
A abordagem conservatória parece ser a melhor, excepto em casos de diagnóstico
incerto, como isquémia, perfuração, hemorragia intramural activa ou falha de
recuperação; pois os hematomas podem causar uma obstrução intestinal
transitória que resolve sem sequelas na maior parte dos casos. No entanto, os
hematomas do cego comportam-se de modo diferente dos localizados noutros
segmentos do tracto gastrointestinal, devido à sua localização entre o íleon
livre e o cólon direito retroperitoneal o que impede o alastramento e promove a
sua ruptura para a cavidade peritoneal. Por este motivo os hematomas
intramurais do cego devem ser monitorizados atentamente visto que a sua ruptura
parece ser a regra e uma hemicolectomia direita de urgência parece ser a melhor
abordagem.
