Macrofístula Esófago-Pleural
Macrofístula Esófago-Pleural
Esophago-Pleural Fistula
Liliana Santos, Isabel Sousa, Ricardo Rio-Tinto
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE;
Correspondência
Doente do sexo feminino, 40 anos, caucasiana, sem abrigo, com consumo etanólico
superior a 120 g/dia, internada no Serviço de Cirurgia por ascite sob tensão e
dificuldade respiratória. Na admissão, realizou radiografia de tórax que
mostrou derrame pleural bilateral, mais evidente à direita (Fig. 1a). A TC
toraco-abdomino-pélvica mostrava hidropneumotórax à direita e derrame pleural à
esquerda; volumosa lesão expansiva ocupando a cavidade pélvica, em provável
relação com atípia anexial; micronodularidade do grande epiploon.
Fig. 1.Radiografia de tórax na admissão que mostra derrame pleural bilateral
(1a). Após a colocação de dreno torácico à direita, observa-se redução do
volume do derrame (1b).
Foi colocada drenagem torácica à direita com saída de líquido turvo, cujo exame
citoquímico foi compatível com exudado e apresentou elevado teor de amilase
(9247 UI/L) (Fig. 1b). O exame bacteriológico, micobacteriológico e a pesquisa
de Bacilo de Koch por técnicas de amplificação de DNA no líquido pleural foram
negativas. A citologia mostrou abundantes neutrófilos não se tendo identificado
células neoplásicas.
Após início de alimentação oral, constatou-se a presença de resíduos
alimentares no conteúdo da drenagem pleural, pelo que realizou radioscopia com
administração oral de gastrografina que confirmou existência de fístula
esofago-pleural (FEP) de grande calibre (Fig. 2).
Fig. 2.Fístula esófago-pleural demonstrada na radioscopia torácica após
ingestão de gastrografina. Observa-se a passagem de contraste do lúmen
esofágico para a pleura (seta).
A endoscopia digestiva alta identificou orifício com cerca de 30 mm
imediatamente acima da transição esofago-gástrica, que permitia a observação da
cavidade pleural (Fig. 3).
Fig.3.Imagens endoscópicas de fístula esofago-pleural de grandes dimensões
(seta), que permite a observação da cavidade pleural (asterisco).
A doente faleceu ao 20º dia de internamento, sob antibioterapia empírica de
largo espectro e alimentação parentérica total.
A fístula esofago-pleural é uma situação rara que se associa a elevada
morbimortalidade, particularmente quando diagnosticada tardiamente. É mais
frequente pós-pneumectomia estando descrita em até 1% dos casos1. Outras
etiologias são: tuberculose, neoplasias, úlceras, pós-radioterapia, traumática
(pós-colocação de sonda nasogástrica) e após procedimentos endoscópicos
(dilatação, escleroterapia, colocação de balão Sengstaken-Blakemore). Foram
descritos casos de rotura espontânea do esófago com formação posterior de FEP2.
Os sinais clínicos e radiológicos são subtis e inespecíficosdada a ausência na
maioria dos casos de envolvimento directo do mediastino, uma vez que a drenagem
do conteúdo esofágico se faz directamente para o espaço pleural. A dor torácica
é o sintoma mais frequente, podendo associar-se a dispneia, tosse, febre,
disfagia e hemorragia digestiva alta. Ao exame físico, a presença de
crepitações subcutâneas é típica mas rara3.
A radiografia e a TC torácica mostram a presença de líquido, ar, alimentos ou
bário no espaço pleural (sendo os dois últimos achados patognomónicos), podendo
ainda revelar alargamento do mediastino, condensação pulmonar, enfisema
subcutâneo ou espessamento localizado da parede esofágica. A esofagografia
confirma o diagnóstico3.
Tipicamente, o líquido pleural apresenta elevado teor de amilase e pH
diminuído. No exame bacteriológico é frequente o isolamento de flora bacteriana
da orofaringe e de leveduras. A endoscopia pode permitir o diagnóstico
etiológico e o tratamento.
O tratamento da causa subjacente promove o encerramento da fístula. Nos doentes
em que não é possível o tratamento dirigido, a colocação endoscópica de
próteses auto-expansíveis recobertas ou a cirurgia têm demonstrado bons
resultados3.
