A formação em Gastrenterologia e a subespecialidade de Hepatologia
INTRODUÇÃO
A Gastrenterologia saiu da alçada da Medicina Interna e adquiriu o estatuto de
especialidade autónoma em Portugal nos anos setenta. Em 1997 o Colégio de
Gastrenterologia publicou um detalhado programa de formação, onde definia a
duração do internato, os estágios obrigatórios, os desempenhos e o método de
avaliação. Este importante documento tem servido até hoje de instrumento
orientador do treino e da avaliação dos internos e tem sido o garante da
qualidade da prática da especialidade no nosso país1. Na revisão realizada em
2002 foram introduzidas novas competências em endoscopia, nomeadamente em
técnicas hemostáticas, e estabelecida a obrigatoriedade de um estágio de 6
meses em Hepatologia. Este treino foi designado de nível 1, em contraste com o
nível 2, mais profundo e estruturado, que corresponde à subespecialidade de
Hepatologia, criada pela Ordem dos Médicos em 2005.
Este empenho no desenvolvimento de um programa de treino compreensivo e
detalhado, periodicamente actualizado, inovador nas propostas e nos conceitos,
colocou o nosso país na vanguarda da formação em Gastrenterologia
2
.
O currículo actual tem, então, implícito os seguintes vectores: um tronco
comum, que contempla um treino básico em Hepatologia e em Endoscopia, e um
treino suplementar em Hepatologia que confere um título reconhecido pelo órgão
representativo dos médicos. Por vontade do interno, é possível a realização de
um treino em endoscopia de intervenção, que a comunidade dos especialistas
reconhece informalmente.
Esta lenta mas progressiva diferenciação até à autonomia científica e
profissional duma área da Gastrenterologia, é consequência do desenvolvimento e
maturação dos conhecimentos e dos avanços técnicos, que privilegia a
incorporação na prática clínica do que essencial, postergando para validação
posterior o que é secundário
3
.
Foi praticamente consensual a aceitação que um gastrenterologista geral, com
uma formação básica em Hepatologia, o designado nível 1, não estava em
condições de desempenhar com profundidade e saber as tarefas assistenciais que
uma unidade de Hepatologia e, em particular, de transplantação hepática,
exigem. Entendeu-se, assim, que a separação do treino e a certificação dos
hepatologistas era a melhor maneira de garantir o desenvolvimento da
Hepatologia e proporcionar melhores cuidados aos doentes. O treino de nível 2,
complementar ao internato de Gastrenterologia, mais avançado, com um programa
próprio e uma avaliação do desempenho e da competência, configura a
subespecialidade de Hepatologia.
Por imperativos corporativos, mas também por uma questão de racionalidade
médica, a subespecialidade de Hepatologia nasceu intimamente ligada à
Gastrenterologia. Esta decisão justifica-se pelo facto de que o ambiente onde
se insere o doente hepático ser também um ambiente gastrenterológico, existindo
pontes de contacto entre as duas áreas e a necessidade de partilhar algumas
técnicas. As principais sociedades de Gastrenterologia e Hepatologia dos EUA,
reconhecendo que este era o enquadramento mais adequado para a prática da
Hepatologia, recomendaram no seu relatório final que a Hepatologia deveria
estar exclusivamente reservada aos gastrenterologistas e que os serviços
deveriam ter a designação de Gastrenterologia e Hepatologia
4
.
Importa realçar este ponto de vista, pois ele contribui para a coesão e
unificação da Gastrenterologia, em vez de a dividir, como à primeira vista
poderia sugerir a criação de uma subespecialidade.
Esta visão abrangente parece-me a mais indicada para o desenvolvimento,
inevitável, de uma especialidade tão vasta como a Gastrenterologia, distribuída
por vários órgãos, que acabará mais tarde ou mais cedo por se ramificar nas
valências que o desenvolvimento, entretanto, justificar.
Se a criação da subespecialidade de Hepatologia, com a existência de
profissionais exclusivamente dedicados às doenças do fígado, lança novos
desafios na estruturação do programa de formação e na organização dos serviços
hospitalares de Gastrenterologia, tem, também, a vantagem de oferecer aos
gastrenterologistas novas oportunidades de realização profissional.
Neste contexto, o primeiro desafio é, antes de mais, a perservação da unicidade
da especialidade de Gastrenterologia, a sua integridade como espaço comum a
partir do qual nascerão, inevitavelmente, outras subespecialidades ou
competências; o segundo prende-se com a formação dos futuros
gastrenterologistas, num quadro de diversidade, rigor e competência.
Nesta matéria não podemos permanecer num modelo de formação autónomo e auto-
suficiente. A formação tenderá a ser cada vez mais multidisciplinar, num
ambiente hospitalar que integre as valências consideradas indispensáveis à
prática da Gastrenterologia e Hepatologia tendo em vista o treino da resolução
dos problemas dos doentes. Significa o acentuar da transição de um modelo
fragmentado, casuístico e individualista para um modelo integrado,
sistematizado, em equipa e centrado no doente.
PORQUÊ A SUBESPECIALIDADE DE HEPATOLOGIA?
A subespecialização em Hepatologia ocorreu naturalmente em vários países5,6como
consequência da cada vez maior complexidade da Gastrenterologia, que alargou
substancialmente o conhecimento sobre as doenças do fígado, desenvolveu novos
métodos de diagnóstico e terapêutica e se apercebeu do preocupante impacto
sócio-económico das hepatopatias.
Nas doenças mais conhecidas e prevalecentes, como a cirrose hepática e suas
complicações, foram desvendadas muito das suas singularidades que são hoje
objecto de bem documentadas e profícuas recomendações. Novas patologias
emergiram e vieram ocupar um espaço significativo da actividade do
gastrenterologista, com destaque para a hepatite C e a esteatohepatite não
alcoólica, e foram introduzidas novas e subtis terapêuticas para doenças de
grande prevalência como a hepatite vírica. Estima-se que existam mais de 100
tipos diferentes de doença hepática, muitos deles em larga medida relacionados
com o comportamento e o estilo de vida, o que dá bem a ideia da dimensão sócio-
económica das doenças hepáticas.
Fig.1.
Programa de formação integrado de Gastrenterologia e Hepatologia. A
subespecialização em Hepatologia tem início no último ano do internato com
prolongamento de mais 6 meses relativamente ao internato de Gastrenterologia.
As competências são uma opção no último ano do internato de Gastrenterologia.
Novos métodos de diagnóstico vieram juntar-se às tradicionais biópsia hepática
e ecografia. Além dos testes genéticos, a descoberta de novos marcadores
serológicos e virológicos, o desenvolvimento, ou o aperfeiçoamento, de novos
métodos imagiológicos tornaram a biópsia hepática dispensável em muitos casos.
O corolário de todo este desenvolvimento foi a expansão do espectro clínico da
patologia hepática.
A genética molecular alterou profundamente a abordagem da generalidade das
doenças hepáticas, muito em particular das doenças colestáticas e metabólicas
do fígado. O hepatologista tem, actualmente, de estar familiarizado com o
rastreio, o diagnóstico e o aconselhamento genético de doenças hereditárias,
anteriormente fatais na infância, mas que agora sobrevivem até à vida adulta.
Curiosamente, nunca como agora foi tão necessária uma forte interrelação com a
medicina interna e outras especialidades médicas, pois o envolvimento sistémico
da doença hepática crónica e vice-versa é um tema cada vez mais actual.
Uma razão de peso para a diferenciação e autonomia da Hepatologia foi a
necessidade em dotar as unidades de transplantação hepática com especialistas
do fígado credenciados.
O hepatologista é um elemento insubstituível da equipa de transplante hepático,
onde tem a seu cargo a avaliação dos doentes nas fases de pré e pós-transplante
e a gestão da lista de transplante. A necessidade de hepatologistas
qualificados, conhecedores das múltiplas facetas que pode revestir a
apresentação das doenças hepáticas, entre o estado de falência hepática aguda e
os estádios terminais das doenças hepáticas crónicas, e sobretudo um
conhecimento profundo das incidências da sua história natural, constituiu um
forte impulso para a criação da especialidade de Hepatologia de transplantação
nos EUA, e de certo modo motivou a sua implementação em Portugal, embora numa
perspectiva mais abrangente.
Ainda que sem carácter institucional, a prática da Hepatologia está desde há
muito bem enraizada em diversos centros europeus e americanos quer sob a forma
de unidades de Hepatologia de forte cariz académico, ligadas à
Gastrenterologia, quer na actividade de dinâmicas sociedades científicas
dedicadas às doenças do fígado. Devido ao seu prestígio e ao seu elevado
patamar de qualidade e exigência, têm vindo a congregarar à sua volta uma vasta
audiência. Estas associações, como por exemplo a EuropeanAssociation for the
Study of the Liver, não só colaboram com os colégios da especialidade na
elaboração dos programas de formação mas também desenvolvem regularmente acções
formativas para internos.
Além do crescimento técnico-científico que justifica a autonomia da
Hepatologia, existem outros aspectos, de natureza sócio-económica, que obrigam
a medidas de actuação e que só poderão ser implementadas se houver um corpo de
especialistas aptos a dar-lhes suporte. As doenças hepáticas têm um forte
impacto na saúde e na economia de qualquer país. Constituem a quinta causa de
morte no Reino Unido, onde os internamentos e mortes por doenças do fígado
subiram 8-10%/ano
7
. Nos EUA ocupam a segunda posição como causa de morte entre as doenças do foro
digestivo e a terceira como causa de consulta, sendo ultrapassadas apenas pelo
refluxo gastro-esofágico e a obstipação
8
. Em Portugal, os dados da Direcção-Geral da Saúde apontam para o fígado como a
décima causa de morte, embora na quarta posição como causa de morte prematura
9
. No nosso país os custos directos e indirectos são seguramente muito elevados
se tivermos em conta os encargos com a doença hepática alcoólica
10
,
11
e com a transplantação hepática. Portugal, com uma taxa de transplantes acima
dos 20 por milhão de habitantes está, presentemente, nos lugares cimeiros da
lista dos países europeus.
Para ensombrar ainda mais o panorama futuro das doenças hepáticas, as
perspectivas futuras não são animadoras, atendendo a que os dados
epidemiológicos conhecidos antevêem um contínuo agravamento7. Por exemplo, na
Europa existem cerca de 10 milhões de doentes com hepatite vírica, dos quais 8
milhões com hepatite C, o que faz prever que o número de mortes por cancro do
fígado vai subir nos próximos anos muito para além dos actuais 13.000/ano12.
Como ficou acima evidenciado, a doença hepática tem significativo impacto
clínico e económico. Muitas doenças hepáticas têm um curso clínico silencioso e
manifestam-se em fase muito avançada, deixando poucas alternativas
terapêuticas; outras, evoluem rapidamente para falência hepática aguda e
comportam uma elevada mortalidade. A maioria, contudo, são doenças crónicas,
com elevada morbilidade e consumidora de cuidados médicos. Os repetidos
internamentos, os dispendiosos métodos de diagnóstico e terapêutica, cada vez
mais eficazes, prolongam de forma muito significativa o tempo de vida e têm
forte impacto nos custos de saúde.
Os hepatologistas reconhecem que os extraordinários progressos dos últimos
vinte anos foram em grande parte conseguidos através dos avanços verificados em
outras especialidades, como a imagiologia, a genética, a biologia molecular e a
anatomia patológica, cujos contributos se tornaram parte integrante da prática
da Hepatologia. Talvez mais do que nenhuma outra especialidade, a Hepatologia é
um bom exemplo de interdisciplinaridade e de partilha de experiências.
A abordagem multidisciplinar da doença está a impulsionar uma mudança de
paradigma na prática da Medicina, com a transição de um modelo centrado no
médico para um modelo centrado no doente. Este novo paradigma obriga a uma nova
concepção e organização dos serviços, que em alguns casos pode passar por
transformações de natureza estrutural. O que está na base deste conceito é uma
maior eficiência na prestação dos serviços médicos, uma maior racionalidade no
diagnóstico e tratamento das patologias mais complexas, uma maior economia de
meios e, por via dessa dinâmica, maior eficiência e competitividade
13
. A Hepatologia, pela sua vocação multidisciplinar, reúne as condições para ser
um protagonista activo nesta mudança como, de resto, compreenderam os
responsáveis da Gastrenterologia inglesa propondo a criação de centros de
Hepatologia onde, numa perspectiva de melhor e mais eficiente prestação de
cuidados hepatológicos, se reuniriam todas as valências necessárias a uma
prática integrada da especialidade7.
O QUE É UM HEPATOLOGISTA?
Um hepatologista é um gastrenterologista que recebeu um treino específico que o
torna competente para o tratamento dos doentes hepáticos14. No programa de
formação português adquire-se o título de subespecialista de Hepatologia após
cumprimento do nível 2 do treino em Hepatologia com a duração de dezoito meses
e aprovação numa prova de avaliação final. O programa de formação segue nas
suas linhas gerais as recomendações emanadas das organizações ligadas à
especialidade dos países de referência
2,7,15
.
Os dezoito meses de formação deverão ser realizados num serviço classificado
como idóneo pela Comissão Técnica da subespecialidade, o que pressupõe a
presença de subespecialistas, a existência de camas destinadas aos doentes
hepáticos e facilidades para a realização de técnicas consideradas necessárias
ao treino. Entre as técnicas em que é exigida competência encontram-se a
endoscopia alta, a terapêutica hemostática das varizes esofágicas, a
paracentese, a ecografia hepatobiliar, a biópsia hepática e a elastografia
hepática. O serviço onde se desenrola o treino terá facilidades que permitam ao
interno adquirir experiência em Colangeopancreatografia Retrógada Endoscópica
(CPRE), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), hemodinâmica
hepática, biópsia transjugular e punção-biópsia do fígado. O serviço
possibilitará ao candidato o contacto intensivo com todo o tipo de doenças
hepáticas, quer em regime de internamento quer em regime de ambulatório.
O interno deverá adquirir experiência no diagnóstico e manejo de um conjunto
vasto de doenças hepatobiliares, incluindo a hepatite aguda; a falência
hepática aguda; a hepatite crónica e cirrose; as complicações das doenças
hepáticas crónicas, incluindo as complicações da hipertensão portal; a litíase
biliar; as doenças metabólicas do fígado; os tumores hepáticos, com destaque
para o carcinoma hepatocelular, com especial referência ao rastreio,
diagnóstico, estadiamento e opções terapêuticas. Deve possuir conhecimentos que
lhe permitam interpretar os marcadores genéticos, serológicos e virológicos das
doenças hepáticas, da imagiologia do fígado, compreendo as suas indicações e
limitações e interpretar os achados da histopatologia hepática. Deve estar apto
a prestar consultadoria no manejo das doenças hepáticas mais complexas,
identificar e tratar os efeitos da doença hepática crónica noutros órgãos,
especialmente a encefalopatia, o síndrome hepato-renal e o síndrome hepato-
pulmonar e nas doenças sistémicas reconhecer e tratar o envolvimento hepático.
Neste capítulo, as doenças hepatobiliares associadas à gravidez deve estar no
cerne das preocupações. As doenças hepáticas pediátricas devem merecer uma
atenção especial, essencialmente por duas razões: a primeira prende-se com o
facto de que algumas começarem na infância, como por exemplo as hepatites
víricas, a hepatite auto-imune e a colangite esclerosante, e prolongarem-se
pela vida adulta; a outra tem a ver com o aumento de sobrevivência dos doentes
portadores de algumas doenças metabólicas. No passado estas doenças estavam
confinadas aos primeiros anos de vida e que, presentemente, mercê dos
progressos terapêuticos e melhoria dos cuidados médicos muitos doentes alcançam
a vida adulta. Cito, por exemplo, a glicogenose tipo I, a doença de Gauchere a
tirosinemia, as quais, além da singularidade da sua expressão clínica,
predispõem ao adenoma ou ao carcinoma hepatocelular.
A terapêutica, nas diversas modalidades, deve ocupar um lugar central no
treino, relevando-se neste aspecto a terapêutica antivírica e a inerente
resistência aos fármacos, a imunossupressão e a terapêutica biológica, esta uma
realidade em expansão.
Faz parte integrante do treino para subespecialista de Hepatologia o estágio de
seis meses numa unidade de transplante hepático.
Esta componente da formação visa a aquisição de experiência em todos aspectos
médicos da transplantação hepática, incluindo a avaliação pré-transplante, a
gestão da lista de espera, a terapêutica imunossupressora e o reconhecimento e
manejo das complicações da transplantação. A experiência adquirida deverá
permitir ao subespecialista a integração em equipas de transplante hepático ou
o exercício de funções de consultor e de interlocutor privilegiado com essas
equipas, se a sua opção for a permanência num serviço de Gastrenterologia e
Hepatologia.
A aptidão para realizar as técnicas e os procedimentos terapêuticos da
especialidade e, sobretudo, a competência revelada na sua execução, é outra das
vertentes que definem o subespecialista em Hepatologia.
O interno não deve descurar a sua formação teórica, procurando enriquecer o seu
currículo com actividades formativas de diversa índole, participando
activamente em reuniões, conferências, seminários e congressos da
especialidade, internamente e além-fronteiras. O desenvolvimento ou a
participação num projecto de investigação clínica deve ser incentivado.
Resumiria, definindo o hepatologista como o gastrenterologista que se ocupa
exclusivamente dos doentes hepatológicos, enquanto o gastrenterologista se
ocupa de ambos7. A Comissão Técnica da Subespecialidade de Hepatologia
subscreve a recomendação da TaskForceque juntou as principais sociedades
americanas ligadas à Gastrenterologia e à Hepatologia4, de que o acesso à
subespecialidade de Hepatologia deve estar reservado aos gastrenterologistas e
que a sua prática deve processar-se no âmbito de um serviço de Gastrenterologia
e Hepatologia.
UMA PROPOSTA PARA UM NOVO PROGRAMA DE FORMAÇÃO EM GASTRENTEROLOGIA E
HEPATOLOGIA
Como a Gastrenterologia, e em particular a Hepatologia, estão em permanente
evolução, os programas de formação carecem de revisão frequente de forma a
assegurar que o treino dos novos especialistas esteja em conformidade com a
evolução dos conhecimentos e o rápido desenvolvimento técnico
16
. Penso que é relativamente pacífico que o hepatologista deve ser um
gastrenterologista com um treino específico. Contudo, a adição de mais dezoito
meses aos cinco anos do internato de Gastrenterologia torna o período de
formação do subespecialista em Hepatologia excessivamente longo e pode,
eventualmente, tornar a subespecialização pouco atractiva para os candidatos
que acabam de terminar um longo internato.
Por outro lado, pode originar perturbação na orgânica do internato médico e no
Serviço Nacional de Saúde.
Acresce ainda o facto de não estar prevista, e muito menos assegurada, a
remuneração para o trabalho hospitalar prestado durante o internato e, por
conseguinte, não estar ainda considerada a inserção do subespecialista de
Hepatologia na carreira hospitalar. A maneira de ultrapassar esta questão é
suscitar e promover a reorganização dos quadros hospitalares de
Gastrenterologia, estabelecendo um rácio para a Hepatologia, o qual variaria de
acordo com as características de cada hospital. No caso dos centros de
transplantação hepática torna-se evidente que o quadro deverá ser preenchido
exclusivamente por subespecialistas em Hepatologia.
A proposta inglesa para a organização da Hepatologia no Reino Unido prevê a
criação de uma rede de cuidados hepatológicos, na qual os centros de
Hepatologia ocupariam um papel central, dispondo de todas os meios para o
diagnóstico e tratamento dos doentes hepáticos mais complexos7. Trata-se da
aplicação de um conceito emergente na organização dos serviços de saúde,
designado por prática integrada, em que o doente é o centro ao redor do qual se
organizam todos os recursos, humanos e técnicos, com o objectivo final de maior
eficiência e competitividade
13
.
A resolução destas questões e a forma de implementar as medidas adoptadas
exige, em minha opinião, uma discussão alargada entre os gastrenterologistas –
no âmbito do Colégio e das sociedades científicas – e as autoridades de saúde
numa perspectiva de reformulação não só dos programas de formação mas também da
carreira hospitalar de Gastrenterologia.
Como contributo para esta discussão, na Fig.1 apresento uma proposta de
alteração do programa de formação de Gastrenterologia e Hepatologia que integra
a subespecialização em Hepatologia. Esta proposta prolongaria em apenas seis
meses o período de formação em Hepatologia e salvaguardaria os objectivos e a
qualidade do treino em Gastrenterologia. Neste modelo, os internos que optassem
pela Hepatologia derivariam para esta especialidade no último ano, isto é, logo
após o quarto ano do internato de Gastrenterologia, enquanto aqueles que
escolhessem a Gastrenterologia completariam os cinco anos, cumprindo dessa
forma o nível 1 do treino em Hepatologia.
Esta proposta tem a virtude de preservar a duração de quatro anos de treino em
Gastrenterologia (3 anos para o ramo de Hepatologia), a qual, com a excepção da
Holanda, é superior à que está estipulada para a maioria dos países2. Por outro
lado, está em sintonia com a proposta norte-americana e holandesa para a
subespecialização em Hepatologia4-6.
Relativamente ao treino gastrenterológico, penso que seria oportuno, à
semelhança do que estabelece a proposta norte-americana4, que se discutisse a
criação de competências (FocousedPractice, na designação norte-americana) nas
áreas de endoscopia de intervenção (endoterapia), oncologia gastrointestinal,
neurogastrenterologia e motilidade e doença inflamatória intestinal.
Especialmente no que diz respeito à endoscopia avançada, parece-me que chegou o
momento, a bem duma prática qualificada, de reconhecer o que já é evidente: que
muitos gastrenterologistas exercem a especialidade com enfoque na endoscopia e
que os procedimentos endoscópicos avançados, nomeadamente a CPRE e a
ecoendoscopia, exigem um treino suplementar.
O desafio que está subjacente a esta subespecialização, qualquer que seja a sua
natureza e âmbito, é também o de criar os mecanismos de avaliação que assegurem
que os internos adquirem os conhecimentos e as aptidões considerados
necessários a um desempenho de elevada qualidade, isto é, um sistema que, no
dizer de Friedmanet al4, “canverify competency for someone who claims
competency”.
Penso que a proposta aqui apresentada defende a unidade da Gastrenterologia e
Hepatologia, não desvirtua a formação nem compromete a competência dos futuros
especialistas, e pode funcionar como um factor de incremento da
subespecialização dado que faculta ao hepatologista a certificação que reclama
e aos doentes os cuidados que merecem.
