Diarreia associada a Clostridium Difficile (DACD) num Hospital Central - Uma
reflexão urgente!
Diarreia associada a Clostridium Difficile (DACD) num Hospital Central ' Uma
reflexão urgente!
Clostridium Difficile associated diarrhea (CDAC) in a Central Hospital ' An
urgent reflection!
Marília Cravo
Assistente Hospitalar Graduada de Gastrenterologia, CHLN
No artigo intitulado Diarreia associada a Clostridium Difficile(DACD) num
hospital central1, Vieira AM, et alfazem uma análise retrospectiva dos doentes
internados no Hospital de Santa Maria entre os anos de 2000 e 2007 com o
diagnóstico de DACD. Foram identificados 93 casos e o primeiro aspecto que eu
diria gritante senão mesmo alarmante, refere-se à incidência anual média
observada ao longo dos anos. Assim, enquanto que a incidência anual média não
atingia 2 /10.000 internamentos no ano 2000, com um aumento lento mas
progressivo entre 2001 e 2004 onde atingiu quase 4/ 10.000 internamentos, em
2007 este número «dispara» para 15,4/ 10.000 internamentos. Os AA referem
várias razões potenciais para este aumento, nomeadamente uma alteração do
método de diagnóstico que passou a detectar simultaneamente as toxinas A e B e
uma maior sensibilização por parte dos clínicos. Porém, na minha perspectiva,
este aumento exponencial deve-se muito provavelmente a um aumento real na
incidência desta patologia e deve-nos obrigar a uma reflexão sobre os factores
etiológicos que estarão na base deste aumento. Tanto mais que, apesar de no
presente estudo não se ter observado mortalidade atribuível a DACD, estão
descritos casos fatais, sobretudo quando se trata da estirpe hipervirulenta
NAP1/027
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.
No artigo de Vieira AM, et al1 não foi realizada uma análise uni e multivariada
que nos permitiria uma melhor identificação dos factores de risco. No entanto e
de acordo com estudos anteriores, os autores observaram que o principal factor
de risco foi a antibioterapia prévia, nomeadamente com mais do que um
antibiótico que se observou em cerca de 66% dos doentes. Adicionalmente, em 55%
dos casos a infecção foi nosocomial, adquirida no Hospital. A imunossupressão,
tão utilizada nos dias de hoje em grupos de risco para esta patologia como
sejam os doentes com DII, foi também um factor de risco importante para DACD,
embora no presente estudo os AA não especifiquem a razão para imunossupressão.
Existem depois outros factores de risco nomeadamente a idade, com um pico aos
70 anos, que é um factor comum a muitas outras patologias, pois é hoje
reconhecido que a nossa população em geral, e a hospitalar em particular, é uma
população envelhecida. Porém, se este é um factor inerente ao hospedeiro no
qual não podemos interferir, a utilização de antibióticos, muitas vezes de
forma indiscriminada, é uma realidade que nos deve levar a uma reflexão mais
profunda e mesmo à mudança da nossa prática clínica. O número de antibióticos
disponível no mercado, para estirpes resistentes a outros antibióticos, cresce
de forma exponencial, de ano para ano. Paralelamente, crescem também as
infecções nosocomiais, infelizmente a maioria das vezes ligadas à utilização
empírica e profilática de antibióticos, em contextos cujo benefício não está
demonstrado. É urgente que as comissões de infecção Hospitalar tomem uma
posição firme no que toca a política de prescrição de antibióticos, que
promovam uma formação e educação médica continuada nesse campo, de modo a
prevenir esta escalada de morbilidade associada à prescrição indevida desta
classe de fármacos. Uma das consequências desta prescrição excessiva é a
emergência de estirpes resistentes e hipervirulentas como a NAP1/027, associada
a formas graves de doença, com mortalidade acrescida
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. Embora no nosso País não existam estudos desta natureza, um estudo recente do
Quebec, Canadá, refere que a mortalidade associada à utilização profilática de
antibióticos em doentes cirúrgicos aumentou de 0,7 casos por 1000 procedimentos
em 2002, para 14,9 em 20053.
Outro factor etiológico não investigado neste estudo refere-se à utilização,
provavelmente também excessiva, dos inibidores da bomba de protões (IBP).
Sabemos que os esporos do Clostridium Difficilesão resistentes aos ácidos
enquanto que as formas vegetativas são passíveis de serem destruídas pelo pH
ácido do estômago
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. Num estudo recente que estudava a associação entre a DACD e a utilização dos
IBP, os AA verificaram que em 63% dos doentes não existia uma indicação válida
para a prescrição daquele tipo de fármacos5.
Finalmente, a utilização de nutrição entérica, sobretudo com recurso a fórmulas
elementares tem também sido associada a um risco aumentado de infecção pelo
Clostridium Difficile
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. Estas fórmulas semi-digeridas poderão promover o crescimento do Clostridium
Difficilepor i) suprimirem as secreções gástricas e pancreatobiliares que têm
um efeito bacteriostático
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ii) serem um excelente meio de cultura para este microorganismo8 iii) serem
destituídas de fibra fermentável. As fibras da dieta ao serem fermentadas pela
flora saprófita do cólon dão origem ao ácido gordo de cadeia curta, butirato,
propionato e acetoacetato, os quais são, por excelência os nutrientes para os
colonocitos. Podemos especular se esta deficiência em ácidos gordos de cadeia
curta não contribuirá para fragilizar a barreira intestinal o que associado a
um desequilíbrio da microbiota intestinal, favoreceria o aparecimento da DACD
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. A utilização de fórmulas enriquecidas em fibra poderia ser um modo de
restabelecermos o equilíbrio a nível da flora saprófita, promovendo o
crescimento das estirpes benéficas e contrariando o de estirpes patogénicas
nomeadamente o Clostridium Difficile.
Em conclusão, os resultados obtidos por Vieira AM, et al1 devem-nos levar a
reflectir sobre os factores que estão na base do aumento exponencial desta
patologia verificados nos últimos anos, nomeadamente sobre as atitudes médicas
que podem favorecer esse aumento, muitas delas de benefício não comprovado.
