O desafio em diagnosticar Clostridium Difficile!
O desafio em diagnosticar Clostridium Difficile!
The challenge in diagnosing Clostridium Difficile!
José Cotter
Chefe de Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Alto Ave '
Guimarães
O artigo publicado por Vieira AM et al, intitulado Diarreia associada a
Clostridium Difficilenum hospital central1, mereceu a nossa atenção e uma
especial reflexão.
De facto este tipo de diarreia é uma preocupação real
2,3
, acrescida em doentes internados (traduzindo em grande parte dos casos uma
infecção nosocomial)
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onde cerca de 30% daqueles que têm diarreia associada a antibióticos estão
exactamente infectados com Clostridium Difficile
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, ocasionando importante aumento da morbilidade. Em alguns casos esta infecção
acresce de forma significativa a mortalidade, nomeadamente em situações em que
se associam leucocitose, hipoalbuminemia, alimentação por sonda nasogástrica ou
em indivíduos idosos
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.
Neste estudo, o aparente aumento da incidência, independentemente das múltiplas
causas claramente expressas por Vieira AM et al, traduzem também uma situação
prévia de subdiagnóstico da infecção. Este facto terá ficado atenuado desde que
o diagnóstico laboratorial passou a ser possível através da identificação da
toxina A e/ou B nas fezes por testes de imunoensaio enzimático, que além de
fácil utilização e baixo custo, revelam uma elevada sensibilidade (63 ' 94%) e
especificidade (75 ' 100%), tornando-se não só um exame de primeira escolha,
mas também permitindo dispensar na maior parte dos casos o recurso a meios de
diagnóstico invasivos (colonoscopia, sigmoidoscopia, biópsias). E esta terá
sido com toda a probabilidade a razão que levou, no trabalho a que nos
referimos, a um aumento exponencial da incidência no ano de 2007, data a partir
da qual no hospital a que a série se refere, a identificação da toxina passou a
ser efectuada através do método de diagnóstico de imunoensaio enzimático. Tal
não invalidou, contudo, que em algumas circunstâncias apenas a conjugação dos
exames endoscópico e histológico permitissem chegar ao diagnóstico. De notar
ainda que os métodos imagiológicos não invasivos (ecografia e TAC abdominais)
não são específicos, representando na maior parte das vezes sobreposição de
exames e aumento de custos, além de outros potenciais inconvenientes, como por
exemplo o aumento de radiação acumulada (no caso das TAC). Por último e a
propósito, lembrar-se-á que o exame cultural de fezes continua a ser pela sua
superior sensibilidade e especificidade, o método de diagnóstico gold standard
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, embora o trabalho intenso que implica, a demora (24 ' 48 horas) até ser
obtido o resultado final e o seu custo, tornam-no num método para já impensável
de utilizar na prática clínica corrente.
Um facto surpreendente nos resultados apresentados por Vieira AM et aldiz
respeito à falta de alusão a qualquer doente com doença inflamatória intestinal
(DII) que tenha contraído diarreia associada a Clostridium Difficile. Mais
surpreendente tal facto se torna quando a casuística respeita a um período de
oito anos num hospital de grandes dimensões e com grande volume assistencial,
quer de doentes internados quer de ambulatório, entre os quais seguramente se
compreenderão muitos com Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa em tratamento com
imunossupressores. Sabe-se que desde há alguns anos, em paralelo com a
utilização cada vez mais frequente de fármacos imunossupressores no tratamento
da DII, uma das preocupações existentes é a exclusão de infecções oportunistas
(entre as quais se enquadra a originada por Clostridium Difficile) na presença
de agudizações, perda de resposta ao tratamento ou agravamento clínico e/ou
analítico
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. O despiste da infecção por este microrganismo, nessas circunstâncias, tornou-
se mesmo imperativo. Nesse sentido e pela importância que tal adquiriu, a
European Crohn's and Colitis Organization(ECCO) em recente publicação9, destaca
os cuidados e a abordagem a ter perante a suspeita de infecção por Clostridium
Difficileem doentes com DII, bem como o respectivo tratamento quando confirmado
o diagnóstico.
Em suma, o trabalho de Vieira AM et alrevela-se importante pelo seu conteúdo,
mas também porque nos alerta para a necessidade de ter sempre presente a
possibilidade de em determinados quadros clínicos e na presença de diarreia,
ser excluída a existência de infecção por Clostridium Difficile. Tal terá uma
acuidade ainda maior em doentes imunossuprimidos, obrigando-nos a reflectir que
será neste grupo que actualmente se enquadra um número importante de pacientes
portadores de doença inflamatória intestinal. Se bem que numa minoria de casos
o diagnóstico obrigue à realização de exames endoscópicos e respectivas
biópsias, na maioria a simples pesquisa da toxina A e/ou B nas fezes poderá
revelar-se suficiente.
