DUPLA DERIVAÇÃO BILIO-DIGESTIVA POR VIA ENDOSCÓPICA
Homem de 70 anos, internado pelo serviço de urgência
por quadro de icterícia progressiva e colúria, com cerca
de 10 dias de instalação. Associadamente, nos últimos 3
dias, referia enfartamento pós-prandial marcado, com
vómitos de estase e, no dia em que procura auxílio médico, intolerância alimentar. Da avaliação analítica realizada no serviço de urgência salientava-se uma anemia
microcítica hipocrómica e hiperbilirrubinémia (Hg: 10,3
gr/dl com VGM de 79 FI; Bilirrubina Total: 12 mg/dl).
No internamento realiza Tomografia Computorizada
Espiral Abdomino-Pélvica que mostrou formação nodular pancreática com cerca de 3cm, que invadia o duodeno e que condicionava dilatação da Via Biliar Principal
(VBP). Associadamente foram detectadas metástases
hepáticas. Realiza de seguida Endoscopia Digestiva Alta
onde se visualiza estenose da transição bulbo-duodenal,
friável, com áreas ulceradas e de aspecto infiltrado
(Figura 1). A estenose não era ultrapassável pelo aparelho convencional. Foi possível franquear a estenose com
endoscópio pediátrico verificando-se que esta tinha
cerca de 3-4 cm de comprimento, estendendo-se até à
porção proximal de D2 e, aparentemente, não invadia o
infundíbulo biliar.
Coloca-se então o diagnóstico de neoplasia da cabeça do
pâncreas em estádio avançado com invasão duodenobiliar e metástases hepáticas.
Contactado o serviço de cirurgia este sugere tentativa de
descompressão gástrica e biliar por via endoscópica já
que uma cirurgia de dupla-derivação teria o risco de
morbilidade e mortalidade não desprezíveis.
Após sedação com midazolam e propofol, em primeira
abordagem, com controle fluoroscópico e endoscópico,
utilizou-se um videocolonoscópio convencional através
do qual se avançou um catéter radiopaco que se utilizou
para franquear a estenose. Após injecção para confirmar
a sua posição no duodeno colocou-se, através deste, um
fio guia de elevada consistência cuja extremidade distal
ficou em D3. Antes da colocação do fio guia a extremidade proximal da lesão foi marcada com um clip hemostático colocado por um aplicador reutilizável.
Finalmente colocou-se prótese metálica descoberta, auto
expansível entérica de 22 mm de diâmetro e 9 cm de
comprimento (Figura 2). A extremidade distal da prótese
ficou na porção média de D2. Tentou-se, na sua colocação, evitar a obstrução da papila pela prótese.
Cerca de 72 horas depois (tempo calculado para total
expansão da prótese) tenta-se realizar C.P.R.E. com duodenoscópio de menor diâmetro (canal de 3,8 mm),
ultrapassando-se a prótese e verificando-se que a sua
extremidade distal estava praticamente ao nível da papila mas não impedia em absoluto a tentativa de acesso à
VBP. Após várias tentativas consegue-se a canulação da
VBP onde existe estenose curta, maligna, na sua porção
terminal e condicionando retrodilatação biliar. Colocouse de seguida prótese metálica auto-expansível descoberta com 10mm de diâmetro e 9 cm de comprimento.
Após conclusão da dupla-derivação bilio-digestiva
(Figura 3) com sucesso técnico aguardou-se pela
evolução clínica.
O doente inicia alimentação oral às 24 horas tolerando
progressivamente a dieta até à consistência mole/pastosa. Associadamente iniciou-se uma descida progressiva dos valores de bilirrubina.
Após a alta às 96 horas o doente foi seguido em consulta de oncologia, mantendo tolerância oral à dieta proposta e com valores de bilirrubina flutuando entre os 24 mg/dl. O doente veio a falecer 12 semanas depois não
sendo necessária intervenção endoscópica adicional.
A invasão duodenal é um complicação frequente da neoplasia da cabeça pancreática em estadio avançado,
estando, frequentemente, associada a invasão biliar que
pode surgir concomitantemente, antes ou depois da
invasão duodenal (1,2). No passado o recurso à cirurgia
era a única alternativa disponível acarretando, com frequência, morbilidade e mortalidade importantes
(1,2,3,4). Hoje em dia é possível uma abordagem endoscópica.
Nesta, o ideal é a colocação inicial de uma prótese biliar
e posteriormente de uma prótese entérica (2,3). Quando
a estenose duodenal não é ultrapassável por um duodenoscópio (o risco de perfuração na dilatação com
balão hidrostático destas estenoses é elevado), esta é a
primeira a ser paliada com uma prótese metálica. Após a
colocação desta nem sempre é possível o acesso à papila que fica aprisionada na malha metálica. Neste caso a
abordagem trans-hepática percutânea é a alternativa
recomendada (1,2,3). Quando o acesso à papila não fica
comprometido (como no nosso caso) é possível a colocação de uma prótese metálica na VBP.
Apresenta-se este caso sob a forma de instantâneo
endoscópico, pela sua dificuldade técnica, pelo seu
carácter didáctico e pela inequívoca evidência de uma
progressão, cada vez maior, da endoscopia de intervenção.
