Diagnóstico Prénatal de Hemocromatose Neonatal: Será possível?
INTRODUÇÃO
A Hemocromatose Neonatal (HN) é uma doença rara que se inicia durante a
gravidez e que resulta em lesão hepática grave e siderose extra-hepática.1 É a
causa mais comum de insuficiência hepática neonatal, ocorrendo morte por
falência multiorgânica geralmente nos primeiros dias ou semanas de vida. Deve
ser suspeitada em casos de morte fetal intrauterina tardia, na ausência de
outras causas.1,2
Atualmente, não existe uma abordagem eficaz para diagnóstico prénatal. No
entanto, podem surgir sinais de doença in útero.2 A ecografia obstétrica pode
evidenciar alterações indiretas de lesão hepática, particularmente edema
placentar ou fetal. Em alguns casos, observa-se oligohidrâmnios e restrição de
cresci- mento intra-uterino.2-4
O diagnóstico depende da demonstração de siderose extra-hepática, especialmente
no pâncreas e nas glândulas salivares, através de biópsia da mucosa bucal ou
ressonância magnética. Frequentemente, o diagnóstico definitivo apenas é
possível através de autópsia.2,3
Relatamos o caso de uma gravidez de 32 semanas que apresentou alterações
ecográficas fetais sugestivas de lesão hepática detetadas no terceiro
trimestre. O recém-nascido desenvolveu um quadro de falência multiorgânica e
faleceu ao segundo dia de vida. O diagnóstico de Hemocromatose Neonatal foi
confirmado por autópsia. Neste artigo pretende-se realçar a importância da
ecografia obstétrica no diagnóstico diferencial da lesão hepática fetal.
CASO CLÍNICO
Reportamos uma grávida de 23 anos, primigesta, saudável e sem antecedentes
médicos de relevo. A gravidez foi espontânea e decorreu sem intercorrências até
às 32 semanas, altura em se verificaram anomalias na ecografia de rotina do
terceiro trimestre. Na avaliação ecográfica detalhada destacavam-se focos
hepáticos hiperecogénicos dispersos, predominantemente localizados no
parênquima periférico, de dimensões idênticas entre si (1-2mm de diâmetro),
semelhante ao padrão em largada de balões (Figura_1). A placenta encontrava-
se espessada e hiperecogénica e notava-se hiperecogenicidade nas áreas renais e
pulmonar. A bexiga e o estômago não eram visíveis, associado a oligohidrâmnios
grave. Constatou-se restrição de crescimento intrauterino. O estudo infecioso
materno foi negativo.
Foi realizada cesariana às 32 semanas após ciclo de corticoterapia
(betametasona) para aceleração da maturação pulmonar. O recém-nascido, do sexo
masculino, pesava 1520g e o Índice de Apgar foi de 8 ao primeiro e quinto
minutos. Na Unidade de Cuidados Intensivos da Neonatologia apresentou sinais de
falência hepática, nomeadamente hipoalbuminemia e coagulopatia grave,
refratária à vitamina K e transfusões de plasma. Desenvolveu simultaneamente
acidose metabólica com hipoxemia, anemia e insuficiência renal com anúria. Foi
transferido para uma unidade de diálise peritoneal onde faleceu às 39 horas de
vida. A autópsia revelou sinais de falência multiorgânica no contexto de
hepatopatia grave e sinais típicos de HN: deposição de ferro no fígado (Figura
2), pâncreas, miocárdio, glândula tiroideia e glândulas mucosas da nasofaringe
e laringe. No estudo anatomo-patológico da placenta detetou-se edema das
vilosidades coriais a condicionar um peso superior ao esperado (620g; Percentil
90).
DISCUSSÃO
A Hemocromatose Neonatal é uma doença gestacional com prognóstico reservado.1 A
fisiopatologia, bem como o mecanismo da lesão hepática fetal, não estão
definitivamente esclarecidos. Evidências clínicas apoiam a hipótese de uma
doença gestacional aloimune, mediada por uma imunoglobulina materna da classe
IgG.2,5 Recentemente, este mecanismo foi sustentado pela demonstração da
ativação da cascata do complemento e formação de um complexo de ataque de
membrana (MAC) em hepatócitos.6 A lesão celular hepática leva à produção
deficiente da hepcidina e transferrina e à desregulação do fluxo de ferro
placentar, originando sobrecarga de ferro e siderose tecidual.5,7 Após a
primeira gravidez de um feto com HN, a taxa de recorrência em gravidezes
futuras é de 60 a 80%.8 Com base no conceito de doença aloimune e risco elevado
de recorrência, a administração de imunoglobulina intravenosa em grávidas de
risco tem sido praticada como terapia profilática, com resultados favoráveis na
redução da recorrência e gravidade da doença nos recém-nascidos.9,10
As alterações hepáticas secundárias à hemocromatose podem ser reconhecidas
ecografi como nódulos hiperecogénicos. É aceite que a hiperecogenicidade
hepática fetal pode corresponder a fibrose e calcificações sendo as causas mais
comuns a infeção transplacentar, acidentes vasculares hepáticos ou tumores.11
No entanto, no contexto da HN, este padrão relaciona-se com a nodularidade
resultante da deposição de ferro e cirrose.12 No caso apresentado, descrevemos
focos hepáticos hiperecogénicos, predominantemente periféricos e que tiveram
correlação histológica. Achados sobreponíveis foram apenas descritos por Tyler
Skaife et al. no ano 2000.12A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) tem sido
utilizada, mas ainda é discutível a sua utilidade diagnóstica inútero.13 A
deposição de ferro nos tecidos afetados (particularmente fígado e pâncreas)
pode evidenciar-se pelo sinal hipointenso na sequência T2. Infelizmente, não
foi realizada RMN neste caso.
A disgenesia tubular renal tem sido reportada em casos isolados de HN. Alguns
autores acreditam que a insuficiência hepática na síntese de angiotensinogénio
interfere com o normal desenvolvimento dos túbulos proximais renais.14Admitimos
esta teoria para explicar o oligohidrâmnios no terceiro trimestre e a
insuficiência renal pós-natal; contudo a autópsia não confirmou a existência de
disgenesia tubular.
Para desenvolver um método de diagnóstico prénatal será necessário conhecer o
antigénio fetal que desencadeia a resposta imunitária materna e identificar o
complexo aloimunitário específico no sangue materno. Outros parâmetros
encontram-se em estudo, tais como a determinação da transferrina, ferritina e
saturação da transferrina fetais por cordocentese.1,3A identificação precoce
dos fetos afetados é essencial para planear a abordagem terapêutica neonatal. O
diagnóstico de HN pode influenciar o decorrer de gravidezes futuras, cuja
recorrência poderá ser prevenida pela administração profilática de
imunoglobulina.
