Esofagite herpética: um diagnóstico a não esquecer
INTRODUÇÃO
A esofagite por vírus herpes simplex (VHS) é uma doença frequentemente descrita
em indivíduos imunodeprimidos, nomeadamente nos doentes infetados pelo vírus da
imunodeficência humana (VIH). São raros os casos descritos em indivíduos
imunocompetentes, apesar da elevada prevalência da infeção na população
geral.1 Na literatura, encontram-se descritos apenas alguns casos em idade
pediátrica.2-7
A maioria dos casos é causada pelo VHS tipo 1 e constitui uma manifestação de
primoinfeção, o que está de acordo com a sua maior prevalência no herpes
orolabial.7 O sexo masculino é o mais frequentemente afetado.2 Os sinais e
sintomas mais frequentes são febre, odinofagia, disfagia e dor retroesternal de
início recente. As lesões herpéticas orolabiais estão habitualmente
ausentes.2,6
O método de eleição para o estabelecimento do diagnóstico é a endoscopia
digestiva alta, não só pelo aspeto das lesões encontradas, como também pela
possibilidade de colheita de material tecidular para estudo histológico,
cultural e polymerase chain reaction(PCR).1,2 O esófago medial e distal é o
local preferencialmente atingido.3,7
À observação endoscópica podem visualizar-se úlceras com aspeto em vulcão,
exsudados e uma mucosa friável e eritematosa.1,3 No exame histológico, a
infeção caracteriza-se pela presença de inclusões intranucleares eosinofílicas,
núcleos em vidro fosco e células gigantes multinucleadas.7 Apesar da sua
especificidade, as inclusões eosinofílicas (corpos de Cowdry tipo A) só são
observadas em cerca de metade dos casos.1
Tratando-se de uma doença autolimitada com um curso habitualmente benigno,
pode, no entanto, ser complicada com perfuração e hemorragia5,9.
O tratamento baseia-se fundamentalmente em três objetivos: manutenção de um
adequado estado nutricional e de hidratação, analgesia efi e inibição da
agressão ácida-esofágica.(4) Atualmente, apesar de não existirem dados
suficientes que demonstrem um benefício inequívoco do aciclovir nos doentes
imunocompetentes, a sua utilização parece encurtar a duração da doença,
proporcionar um alívio sintomático precoce e diminuir o risco de complicações.6
Em doentes imunocompetentes, recomenda-se aciclovir oral 200 mg em cinco tomas
diárias ou 400 mg em três tomas diárias durante 7-10 dias ou, nos casos de
disfagia intensa, a sua administração endovenosa (ev) na dose de 5 mg/kg em
três tomas diárias durante 7-14 dias.10
CASO CLÍNICO
Adolescente de 16 anos, sexo feminino, previamente saudável e sem história de
internamentos ou cirurgias, comportamentos de risco, infeções herpéticas
anteriores ou achados sugestivos de imunodeficência. Sem história familiar de
infeção herpética.
Admitida no serviço de urgência por febre com três dias de evolução,
odinofagia, disfagia para líquidos e sólidos e dor retroesternal de intensidade
moderada, agravada pela deglutição da saliva e à inspiração profunda. Negava
perda ponderal, sintomas gastrointestinais ou ingestão de substâncias
corrosivas e objetos estranhos. Ao exame objetivo, apresentava-se febril, sem
lesões vesiculares ao nível dos lábios e da orofaringe. Para esclarecimento
etiológico, foram efetuados exames complementares de diagnóstico (Quadro_I):
hemograma sem anemia, com uma fórmula leucocitária normal e contagem
plaquetária de 275000/uL. A velocidade de sedimentação foi de 46 mm/h e a
proteína C reativa de 5,97 mg/dL.
Neste contexto, e tendo em conta a história clínica, os achados físicos e os
exames laboratoriais, colocou-se como hipótese de diagnóstico mais provável uma
esofagite infeciosa e, menos provável, uma esofagite secundária a refluxo
gastroesofágico (RGE).
Realizou endoscopia digestiva alta, que revelou erosões lineares e redondas no
terço inferior do esófago, sem atingimento do estômago ou duodeno (Figura_1).
Foram efetuadas biópsias para estudo anatomo-patológico, onde se observaram
células escamosas com núcleo em vidro fosco e multinucleação, concluíndo o
diagnóstico de esofagite herpética (Figura_2 e Figura_3).
Relativamente ao tratamento, iniciou sucralfato oral 1 gr 8/8 horas, omeprazol
ev 40 mg/dia e aciclovir ev 5 mg/kg/dose de 8/8h. Durante o internamento houve
uma melhoria clínica progressiva, com alta ao sétimo dia e indicação para
completar dez dias de tratamento com aciclovir oral.
O estudo imunológico não revelou alterações e a serologia para o VIH foi
negativa. Verificou-se uma seroconversão da IgM e IgG para VHS tipo 1, o que
apoiou a hipótese de infeção aguda a VHS tipo 1 (Quadro_I). Até à data, não se
verificou, em consulta de seguimento, nem a recorrência dos sintomas esofágicos
nem evidências de imunodeficiência.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A esofagite herpética é uma doença subdiagnosticada na criança e adolescente
imunocompetentes, pelo que não deve ser esquecida. A baixa prevalência aparente
deste tipo de esofagite pode dever-se ao fato de muitos destes casos não serem
corretamente diagnosticados. Isto deve-se, em grande parte, não só aos sintomas
inespecíficos e/ou atribuídos a outras causas, como também ao curso
autolimitado que esta infeção normalmente apresenta1,2.
O diagnóstico diferencial das úlceras esofágicas inclui a doença de RGE,
ingestão de cáusticos ou corpos estranhos, leucoplasia, doença de Crohn, doença
de Behçet, dermatomiosite e infeção por outros agentes que não o VHS.1
O doente tipo, segundo a revisão dos casos pediátricos publicados na
literatura, é uma criança do sexo masculino, que apresenta, de forma aguda,
odinofagia, disfagia e dor retroesternal. Pode ter febre, e na sua maioria não
existem nem lesões herpéticas labiais, nem história de contacto com infeção
herpética.
O diagnóstico definitivo depende da realização de endoscopia digestiva alta com
colheita de biópsias para estudo histológico, cultural e/ou pesquisa de
PCR.3 Neste caso, embora não se tenha realizado a PCR para VHS tipo 1 e 2,
verificou-se a seroconverão para VHS tipo 1. Apesar dos estudos serológicos
serem pouco específicos, a seroconversão aponta para uma primoinfeção7.
Pelo fato da esofagite herpética ser considerada uma infeção que afeta quase
exclusivamente os doentes imunocomprometidos, foi efetuado o estudo da função
imunológica, que foi normal. Assim, e perante uma avaliação inicial, clínica e
laboratorial, relativamente benigna, questiona-se sobre a necessidade de
realização de estudo imunológico nestes doentes.2
Apesar de se tratar de uma doença autolimitada, a utilização do aciclovir no
tratamento da esofagite herpética, apesar de controverso, parece ter algumas
vantagens. Neste caso, dada a intensidade da disfagia, foi decidido iniciar
aciclovir, permanecendo a dúvida sobre se a evolução favorável verificada
durante o internamento foi ou não influenciada por esta opção terapêutica.
Os autores pretendem, com este caso clínico, alertar para o facto de a
incidência real da esofagite herpética, frequentemente sub-diagnosticada, poder
ser superior à relatada. Mesmo em crianças imunocompetentes, perante a clínica
de esofagite, o seu diagnóstico deve ser considerado.
