Transfusão feto-fetal: sobrevivente policitémico
INTRODUÇÃO
A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) é uma das complicações mais graves
das gestações gemelares monocoriónicas e está associada a um risco elevado de
mortalidade fetal e perinatal, bem como à presença de sequelas nos
sobreviventes.(1,2)
A incidência é difícil de avaliar dado que as mortes fetais nas primeiras
semanas de gravidez podem dever-se a STFF não diagnosticados, pelo que a
incidência calculada se baseia em avaliações ecográficas do 2º e 3º trimestres
e nos nados vivos. Nos estudos disponíveis a incidência varia entre 1:40 a 1:60
gravidezes gemelares e entre 9 a 15% das gravidezes monocoriónicas.(2)
As manifestações clínicas resultam da hipoperfusão do gémeo dador e da
hiperperfusão do gémeo recetor. O gémeo dador, apresenta hipovolémia e
oligúria, o que resulta em oligoâmnios. Na ecografia não é possível visualizar
a bexiga, devido à ausência de urina. O gémeo recetor apresenta hipervolémia,
havendo ativação dos peptídeos natriurético auricular e cerebral, que levam a
uma natriurese, poliúria e polidrâmnios. Ambos os fetos podem desenvolver
hidropisia, o dador secundária a anemia e a insuficiência cardíaca de alto
débito; o recetor secundária a hipervolémia.(3)
A STFF grave tem uma mortalidade fetal e perinatal que varia entre os 60 e 100%
e a morte de um dos fetos está associada a uma probabilidade de 25% de sequelas
no gémeo sobrevivente. Segundo um estudo recente, após a ocorrência da morte in
útero de um dos fetos (espontânea ou após procedimento para tratar a STFF),
houve morte subsequente do outro feto em 22,9% dos casos. Nos casos em que a
gravidez prosseguiu, as lesões cerebrais adquiridas in útero são mais
frequentes nos casos em que a morte fetal foi espontânea do que naquelas em que
a morte fetal ocorreu após a execução de um procedimento para tratar a STFF:
2,6% versus 22,2%. Assim os investigadores concluíram que as intervenções para
tratar a STFF diminuem mas não eliminam o risco de sequelas neurológicas nos
sobreviventes.(4) Existem vários tratamentos possíveis para a STFF, atualmente
a ablação por laser das anastomoses placentárias é o tratamento de eleição para
o STFF grave entre as 16 e as 26 semanas de gestação.
A policitemia define-se como um valor de hematócrito venoso superior a 65% ou
um valor de hemoglobina superior a 22 mg/ dl. A policitemia neonatal pode
subdividir-se em ativa (resulta de uma eritroblastose aumentada), habitualmente
associada a situações de insuficiência placentar, distúrbios endócrinos
maternos, ou alterações genéticas (trissomia 21, 13, 18) ou passiva, em casos
de transfusão feto-materna ou feto-fetal.
A hiperviscosidade aumenta de forma exponencial quando o hematócrito ultrapassa
os 65% e é responsável pela diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, cardíaco,
pulmonar e intestinal.
No entanto, o tratamento da policitemia é controverso, na medida em que há
pouca evidência da sua eficácia em termos de sequelas a longo prazo.(6)
CASO CLÍNICO
Recém-nascida do sexo feminino, admitida na primeira hora de vida na Unidade de
Cuidados Intensivos Neonatais da Maternidade Júlio Dinis por prematuridade,
baixo peso e plétora. Antecedentes familiares irrelevantes. Mãe, 32 anos, grupo
de sangue ORh positivo, saudável. Primigesta, gravidez gemelar espontânea,
monocoriónica e biamniótica. Gestação vigiada com as seguintes serologias
maternas: antigénio de superfície da hepatite B negativo, vírus da
imunodeficiência humana negativo, teste de VDRL negativo, imune à rubéola e
citomegalovírus e não imune à toxoplasmose. Detetados na ecografia realizada às
17 semanas e três dias, sinais de síndrome de transfusão feto-fetal
(oligoâmnios e bexiga não visualizável no feto dador, hidrâmnios e bexiga
dilatada no feto recetor, fluxometria patológica em ambos os fetos), motivo
pelo qual a foi referenciada para o Kings College School of Medicine para
ablação por laser das anastomoses placentárias, realizada às 18 semanas e três
dias, sem intercorrências. Manteve vigilância em consulta externa da
Maternidade Júlio Dinis, estando as ecografias subsequentes, realizadas entre
as 20 e as 28 semanas sem alterações. O rastreio de Streptococcus do grupo Bfoi
negativo.
Às 33 semanas e três dias é detetada ecograficamente morte in uterode um dos
fetos, pelo que é realizada cesariana após uma dose de betametasona. A recém-
nascida, 1ª gémea, sexo feminino, apresentava ao nascimento um peso de 1740 g,
42,5 cm de comprimento e 30,5 cm de perímetro cefálico. Foi-lhe atribuído um
Índice de Apgar de 8/9/9 ao 1º,5º e 10º minutos de vida, respetivamente. Ao
exame objetivo estava pletórica, estável hemodinamicamente, sem sinais de
dificuldade respiratória, pelo que foi transferida para a Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais. À admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
apresentava-se hipotónica, glicemia capilar de 40 mg/dl. Foram colocados
cateteres umbilicais arterial e venoso, realizadas colheitas para hemograma,
proteína C reativa, gasimetria, estudo da coagulação e hemocultura. Foi
iniciada fluidoterapia e antibioterapia com ampicilina e gentamicina. Por
sinais de dificuldade respiratória na primeira hora de vida, foi necessária
ventilação não invasiva com CPAP bifásico. Dos resultados analíticos, salienta-
se hemoglobina de 24,2 g/dl, hematócrito venoso de 70% e plaquetas 92000/μL,
pelo que é realizada às duas horas de vida transfusão permuta parcial. Às 12
horas de vida, por apresentar hemoglobina de 24,1g/dl, hematócrito venoso de
69% e plaquetas 90000/μl, é realizada nova transfusão permuta parcial. Em ambas
foi retirado um volume de sangue segundo a fórmula: Volume total sangue x
(Hematócrito do doentehematócrito desejado) / hematócrito do doente; e a
solução de reposição utilizada foi cloreto de sódio a 0,9%. Às 24 horas de vida
apresentava hemoglobina de 19,4 g/dl, hematócrito venoso 56% e plaquetas
120000/μl. A ecografia cerebral realizada no primeiro dia de vida mostrou
hiperecogenicidade difusa da substância branca e velocidade de pico sistólico
baixa na artéria cerebral anterior.
Evolução favorável, sempre hemodinamicamente estável, necessidade de ventilação
não invasiva com CPAP bifásico no primeiro dia de vida e nCPAP entre o 2º e 3º
dia e desde então em ventilação espontânea, sem oxigénio suplementar.
Apresentou ainda icterícia tratada com fototerapia entre o segundo e o décimo
terceiro dia, com valor máximo de bilirrubina total de 13,2 mg/dl no segundo
dia. Por risco infecioso completou sete dias de antibioterapia com ampicilina e
gentamicina. A hemocultura foi negativa.
O exame neurológico não apresentou alterações durante todo o período de
internamento e realizou otoemissões acústicas que foram normais. As ecografias
cerebrais transfontanelares subsequentes (D5 e D12) não mostraram alterações.
O exame anátomo-patológico da placenta revelou achados compatíveis com STFF,
sem sinais de infeção. A autópsia do segundo feto mostrou hidropisia fetal
secundária a síndrome de transfusão feto-fetal.
A recém-nascida teve alta ao vigésimo sétimo dia de vida, com uma idade pós
menstrual de 37 semanas e três dias, com autonomia alimentar, peso de 2320 g,
orientada para a consulta externa de desenvolvimento.
Seguida, atualmente, em consulta de Desenvolvimento na Maternidade Júlio Dinis,
última avaliação aos 12 meses de idade, apresentando desenvolvimento psico-
motor adequado à idade, potenciais evocados auditivos e avaliação oftalmológica
sem alterações.
DISCUSSÃO
A STFF é uma complicação rara e grave das gestações múltiplas, monocoriónicas.
O grau de gravidade pode classificar-se segundo a escala de Quintero:
Estadio I:Oligoâmnios no feto dador, polidrâmnios no feto recetor.
Estadio II:I + bexiga não visualizável no feto dador.
Estadio III:I+II+ alteração nos fluxos dos vasos umbilicais
Estadio IV:I+II+III+ sinais de hidropisia no feto recetor
O caso apresentado correspondia a um estadio III de Quintero na altura no
diagnóstico, sendo que sem tratamento o desfecho mais provável seria a morte de
ambos os gémeos.
O diagnóstico pré-natal da STFF baseia-se em achados ecográficos de uma
placenta monocoriónica e da sequência oligoâmnios/polidrâmnios, na não
visualização da bexiga do feto dador, megabexiga do feto recetor e na
fluxometria patológica. O diagnóstico neonatal baseia-se na sequência anemia/
policitemia e pode ocorrer sem diagnóstico ecográfico prévio. No caso relatado,
observaram-se tanto os achados pré-natais como neonatais (no gémeo recetor e na
autópsia do gémeo dador), sendo que, apesar das ecografias subsequentes à
ablação por laser das anastomoses placentares serem normais, parece ter havido
recidiva da transfusão feto-fetal (descrita em 2-12% dos casos) (14),
resultando na morte de um dos fetos.
Tal como neste caso, está descrito na literatura que após realização desta
técnica as taxas de sobrevivência são superiores no gémeo recetor, sendo a
morbilidade/mortalidade a seguinte(5): sem sobreviventes20%, 1 sobrevivente30%,
2 sobreviventes 50-60%, morte Neonatal-4-12%, sequelas neurológicas2-33%. Quer
seja efetuado tratamento com ablação por laser das anastomoses placentárias ou
seja efetuado tratamento conser- vador, a incidência de sequelas do
neurodesenvolvimento é elevada. A patogénese da lesão cerebral na STFF ainda
não está completamente esclarecida. As alterações cerebrais na STFF poderão ser
secundárias às alterações hemodinâmicas e hematológicas, e ou resultar de
lesões pós-natais ou perinatais relacionadas com a prematuridade e o baixo peso
ao nascimento, sendo que a idade gestacional parece ser um fator prognóstico
determinante.(7)
Após a ablação de anastomoses placentárias, segundo um estudo que incluía, tal
como no nosso caso, 70% de recém-nascidos pré-termo com idade gestacional ≥ a
32 semanas, após um ano de follow-up, foram encontradas sequelas neurológicas
em 4,2%(10). Este número, claramente inferior ao descrito noutras séries revela
que a existência de sequelas está não só relacionada com a síndrome em si mas
também com a prematuridade.
Quando há policitemia, especialmente se o hematócrito for igual ou superior a
65%, há um aumento exponencial da viscosidade sanguínea. A hiperviscosidade
resulta numa resistência aumentada ao fluxo sanguíneo e uma diminuição da
oxigenação tecidual e, no período neonatal, pode causar alterações nas funções
do sistema nervoso central, diminuição da função renal, alterações
cardiorrepiratórias e da coagulação. A sintomatologia é inespecífica, podendo
ocorrer sintomas neurológicos (trémulo, letargia, irritabilidade, convulsões),
respiratórios (cianose, apneia, dificuldade respiratória), metabólicos
(hipoglicemia, hiperbilirrubinémia), renais (oligúria, trombose veia renal),
hematológicos (trombocitopenia) e gastrointestinais (enterocolite
necrotizante). A policitemia e a hiperviscosidade são raras antes das 34
semanas, exceto nas situações de STFF, no gémeo recetor. Em prematuros, apesar
de os eritrócitos serem maiores do que nos recém-nascidos de termo, são mais
elásticos. A viscosidade do plasma é um dos componentes da viscosidade do
sangue total, que também depende dos componentes celulares. Nos prematuros, a
hiperviscosidade plasmática é mais baixa devido a diferenças nas concentrações
de proteínas plasmáticas, nomeadamente no fibrinogénio.(11,12)
No caso deste recém-nascido, embora a dificuldade respiratória pudesse ser
atribuída também à prematuridade, a trombocitopenia, hipotonia e hipoglicemia
na 1ª hora de vida foram atribuídas à policitemia.
A transfusão permuta parcial (TPP) tem sido o método tradicionalmente usado
para reduzir o hematócrito.(8)
A realização de TPP é geralmente recomendada em recém-nascidos sintomáticos,
cujo hematócrito é superior a 65% e quando o hematócrito ultrapassa os 70% nos
assintomáticos(11). Atualmente ainda não há estudos que comprovem o benefício
da TPP nos recém-nascidos assintomáticos, o potencial benefício nos
sintomáticos depende dos sintomas, não tendo sido demonstrados benefícios
claros no desenvolvimento neuro-comportamental a longo prazo, nos recém-
nascidos tratados.
Mais claro parece ser que os cristalóides e os colóides são igualmente
eficazes, mas os primeiros oferecem a vantagem de serem mais baratos e
conferirem menores riscos de infeção e anafilaxia(13).
No entanto, neste caso a TPP decorreu sem complicações e permitiu corrigir o
hematócrito bem como melhorar os sinais e sintomas atribuíveis à policitemia
(hipoglicemia, trombocitopenia, hipotonia).
Assim, o gémeo recetor, pré-termo de 33 semanas, sobrevivente de um STFF grave,
que se apresenta ao nascimento com policitemia sintomática tratada com TPP,
apresentou, apesar dos vários fatores de risco, uma evolução favorável, sem
sequelas aparentes após um ano de follow-up.
