Psiquiátrico, aditivo ou orgânico: um desafio nos adolescentes
INTRODUÇÃO
O alargamento da idade pediátrica até atingir os 18 anos de idade introduziu
novos desafios e novas patologias no atendimento pediátrico, que
obrigatoriamente refletiram a necessidade de abordagens distintas e adequadas
ao novo grupo etário.
Tendo por base a mesma formação médica, sem a aquisição de conhecimento e
técnicas especializadas a este grupo, esta estratégia de alargamento conduziu a
dificuldades nos cuidados de saúde direcionados ao adolescente, que culmina
numa eventual diminuição da qualidade assistencial.
No adolescente, tal como noutras faixas etárias (o recém-nascido, a criança, o
idoso), é necessário um cuidado de saúde especializado. Trata-se de um período
de desenvolvimento psíquico, sexual, social e cognitivo, raramente em uníssono
ou em harmonia completa. É uma época de autonomização, de descoberta e de
desenvolvimento de identidade própria, numa dinâmica repleta de insegurança. A
sensação de invencibilidade e a necessidade de agradar aos pares traduz-se em
comportamentos de risco, agressividade, flutuações de humor e instabilidade
comportamental.
A habilidade do clínico em estabelecer uma relação médico-doente efetiva é
crucial. É necessária uma interação confortável, respeitando o adolescente, e
abordando-o sempre de forma não pejorativa, estabelecendo os limites da
confidencialidade.
Os pais ou responsáveis pelo doente devem dar a sua perceção sobre o problema.
O pensamento clínico deve manter-se completo, objetivo e lógico. O diagnóstico
diferencial continua a ser o desafio do Pediatra, nomeadamente em adolescentes
com alteração do comportamento, problema cada vez mais frequente no nosso dia-
a-dia. No topo de lista do diagnóstico diferencial para esta faixa etária têm
presença constante as intoxicações alcoólicas, medicamentosas ou outras, as
drogas de abuso e outros comportamentos de risco(1). O alerta para todas as
hipóteses deve manter-se, valorizando as queixas do doente em toda a sua
plenitude.
CASO CLÍNICO
Apresentamos o caso de um adolescente de 16 anos, do sexo masculino,
previamente saudável. Recorreu ao serviço de urgência por um quadro com poucas
horas de evolução, caracterizado por apatia, ligeira desorientação, défice de
concentração, noção de alteração da personalidade e desajuste comportamental,
com défice de concentração. Referiu episódio de trémulo dos membros superiores
e parestesias do membro inferior direito, já revertidos. Negava traumatismo,
consumo de drogas ou álcool ou intoxicação medicamentosa. Na semana prévia
havia apresentado infeção respiratória ligeira e autolimitada das vias aéreas
superiores. Ao exame neurológico, o doente estava vigil, algo confuso, com
aparente afasia sensitiva; sem défices motores ou sensitivos, nem sinais
meníngeos. Os sinais vitais eram normais, com apirexia e a glicemia normal.
Optou-se por manter o doente em vigilância. Algumas horas depois, o doente
desenvolveu um quadro alucinatório, com desadequação do comportamento, composto
por verborreia e agressividade verbal e física, simulando um episódio
psicótico. Foi necessária a administração de diazepam e haloperidol.
As hipóteses diagnósticas colocadas foram: a intoxicação alcoólica ou
medicamentosa, consumo de drogas, perturbação psiquiátrica primária ou
patologia orgânica (nomeadamente de causa inflamatória ou infeciosa). Efetuou
estudo analítico (hemograma, gasimetria e proteína C reativa), bem como
radiografia de tórax, sem alterações. Prosseguiu-se o estudo com neuroimagem
por tomografia axial computorizada: sem alterações. Realizou-se punção lombar,
que demonstrou: pleiocitose (198 células/uL), com predomínio de mononucleares
(99,5%), aumento da proteinorraquia (86 mg/dL) e glicorraquia normal (58 mg/
dL). No sentido de esclarecer a patologia efetuou posteriormente
eletroencefalograma, que demonstrou traçado com assimetria a desfavor do
hemisfério esquerdo e atividade lenta intermitente fronto-temporal esquerda
traduzindo disfunção local assumindo por vezes forma de atividade paroxística
interictal. A pesquisa de drogas e de álcool negativa, afastou a etiologia
tóxica.
Dado tratar-se de um quadro agudo foi iniciado terapêutica empírica com
aciclovir perante a hipótese de meningoencefalite de causa vírica, nomeadamente
herpética; e iniciou ceftriaxone, indicado para etiologia bacteriana mais
comum, apesar da glicorraquia normal. O doente permaneceu internado com o
diagnóstico de meningoencefalite, tendo realizado ressonância magnética
cerebral, que foi relatada como normal. O líquido cefalorraquidiano (LCR)
revelou-se amicrobiano, os antigénios capsulares e o estudo virológico
negativos, no entanto polymerase chain reaction(PCR) para Mycoplasma
pneumoniaefoi positiva. Dada a evolução favorável do estado clínico do doente,
com total regressão das alterações comportamentais nas primeiras 24 horas, não
se introduziu nova antibioterapia ou corticoterapia. Efetuou
eletroencefalograma de controlo ao 5º dia, que foi normal. O doente teve alta,
sem qualquer medicação. Já foi posteriormente reavaliado em consulta externa,
estando assintomático.
DISCUSSÃO / CONCLUSÃO
No caso clínico apresentado, tendo como ponto de partida uma alteração grave do
comportamento num adolescente, foi possível chegar ao diagnóstico de encefalite
por Mycoplasma pneumoniae,cuja apresentação clínica foi apenas de alterações
comportamentais agudas, não incluindo outras manifestações, nomeadamente
neurológicas e sem atingimento respiratório.
Perante um adolescente com alterações agudas do comportamento e sem história
psiquiátrica prévia, é fundamental manter a suspeita de patologia orgânica,
investigando-a sempre. O Mycoplasma pneumoniae é um agente essencialmente
respiratório, com potenciais complicações extra-pulmonares, embora raras, sendo
as neurológicas as mais frequentes na faixa etária pediátrica(2-5). Está
associado a manifestações no sistema nervoso central muito diversas, desde
cerebrite, ataxia cerebelosa, meningite de líquor claro, polirradiculopatia,
mielite transversa, síndroma de Guillain-Barré, paralisia de nervos cranianos
ou psicose aguda(6-8), podendo ocorrer por invasão direta do agente infecioso
(como neste caso) ou por mecanismo imunológico. Não há evidência de que a
encefalite por este agente seja clinicamente distinta da causada por outras
etiologias. A existência prodrómica de sintomatologia respiratória pode ser um
indício importante, mas pode não existir(1,9,10).
A conexão causal entre infeção por Mycoplasma pneumoniaee doença psiquiátrica
ou neurológica é posta em causa com base em casos clínicos como o apresentado,
sendo a evidência serológica positiva para este agente fundamental, o que
inevitavelmente conduz a um atraso no diagnóstico. A positividade para o
Mycoplasma pneumoniaepor reação PCR no LCR é um resultado raro, mas que faz um
diagnóstico rápido. A existência de quadros neurológicos associados a
micoplasma tem sido descrita com frequência(2,6,8,11'14). Contudo, o
reconhecimento deste agente infecioso como causa de sintomas psiquiátricos
agudos em idade pediátrica tem sido descrito muito raramente(7,15). São raros
os casos com apresentação exclusiva com sintomas bizarros e floridos de
alteração do comportamento como no caso apresentado.
O mecanismo pelo qual o micoplasma se traduz em sintomatologia neurológica ou
psiquiátrica permanece obscuro, existindo várias hipóteses, ainda sob
investigação: mecanismo autoimune, produção de neurotoxinas ou invasão direta
do cérebro e LCR(6,10,11). Este facto torna o tratamento difícil. Nenhum
tratamento foi validado como standard. Os macrólidos permanecem o tratamento de
escolha, apesar de não ser conhecido o seu real efeito no curso da
sintomatologia neurológica. Os corticoesteróides são por vezes administrados,
com base na hipótese de existência de componente imunológico, sem ter ainda
confirmação de algum tipo de benefício major, podendo eventualmente acelerar o
processo de recuperação(10).
Concluímos que o Mycoplasma Pneumoniaedeve ser considerado como possível agente
responsável por encefalite em adolescentes, mesmo na ausência de sintomatologia
respiratória.
Este caso clínico vem reforçar a necessidade de uma abordagem pluridisciplinar
do adolescente com alterações do comportamento. Realça ainda o desafio que
constitui o alargamento da idade aos adolescentes nas unidades de agudos de
Pediatria.
