Suplementação com leite de fórmula: nem sempre nem nunca...
INTRODUÇÃO
O aleitamento materno proporciona benefícios inequívocos para a saúde da
criança e da mãe.1 Contudo, muitos fatores podem interferir no processo de
amamentação; quando efetuado de forma inadequada poderá ter consequências
graves para o recém-nascido, nomeadamente originar situações de desidratação
hipernatrémica.2 Esta, por sua vez, pode levar a complicações potencialmente
graves, como convulsões neonatais, hemorragia intracraniana, complicações
trombóticas e morte.3 Nos últimos anos tem-se observado um aumento do número de
casos relatados de desidratação hipernatrémica secundária a aleitamento materno
insuficiente.2,3 Será que este aumento reflete meramente uma incidência
crescente de recém-nascidos sob aleitamento materno exclusivo, ou existirão
falhas nas estratégias que acompanham este processo? Os autores relatam o caso
clínico de um recém-nascido com desidratação hipernatrémica no decurso de
amamentação exclusiva. Pretende-se com este caso refletir um pouco sobre esta
problemática, e alertar os profissionais de saúde para algumas particularidades
na avaliação clínica de recém-nascidos com aleitamento materno exclusivo.
CASO CLÍNICO
Recém-nascido (RN) do sexo masculino, fruto de gestação vigiada, de termo e sem
intercorrências. Trata-se de um primeiro filho de um casal jovem,
academicamente diferenciado, não consanguíneo, com mãe saudável e pai asmático.
Nascido de parto hospitalar, eutócico, índice de Apgar 7/9/10 ao 1º, 5º e 10º
minutos respetivamente. Ao nascimento apresentava somatometria adequada à idade
gestacional (peso 2965 g [P10-25]; comprimento 48 cm [P10-25]; perímetro
cefálico 34 cm [P10-25]). Apresentou icterícia neonatal ao segundo dia de vida
(bilirrubina total máxima de 17,2 mg/dL), tendo sido submetido a fototerapia
durante 48 horas. Alta ao quarto dia de vida alimentado exclusivamente com
leite materno, não havendo referência no boletim de saúde infantil e juvenil ao
peso nessa data.
Ao oitavo dia de vida foi observado no Centro de Saúde da área de residência,
tendo sido constatada perda ponderal de 515g, correspondente a 17% do peso ao
nascimento (PN), tendo indicação para manter aleitamento materno e ser
reavaliado em consulta passados oito dias.
Ao 15º dia de vida, o RN foi observado pelo pediatra assistente que ao
constatar agravamento da perda ponderal o orientou para a consulta de
atendimento referenciado neonatal do nosso hospital.
Este RN com amamentação exclusiva desde o nascimento, adormecia facilmente
durante as mamadas. Havia noção de diurese diminuída e apresentava dejeções a
cada 48 horas com estimulação. Nos últimos dois dias havia noção da diminuição
da atividade geral, pelo que recorreu ao pediatra assistente. Sem outros
sintomas.
Na admissão estava letárgico, com aspeto emagrecido, pele e mucosas secas e
anictéricas, fontanela anterior deprimida e diminuição franca do turgor cutâneo
(Figura_1). Os sinais vitais eram normais. O peso, de 2080g, correspondia a uma
perda ponderal 29,8% do PN. Os estudos analíticos efetuados evidenciaram:
hemoglobina 18,7g/dL, hematócrito 54,6%, leucócitos 9160/μL, plaquetas 499000/
μL, proteína C reativa 0,5 mg/L, equilíbrio ácido-base normal, sódio sérico 153
mmol/L, potássio 5,2 mmol/L, ureia 135 mg/dL e creatinina 1,12 mg/dL; exame
sumário de urina normal.
Perante o quadro de desidratação hipernatrémica e insuficiência renal aguda foi
iniciada fluidoterapia endovenosa. O débito de fluidos foi calculado com base
nas necessidades básicas (100mL/kg/dia para o peso ao nascimento) e no défice
estimado (perda ponderal), de modo a efetuar uma correção em 72 horas. Optou-se
por iniciar a correção com metade da carga hídrica com solução endovenosa de
glicose a 5 % com cloreto de sódio (aproximadamente 20 mEq/L de sódio), e a
outra metade através de aporte oral com leite adaptado, já que a mãe não
conseguiu fazer a extração de leite por bomba. Numa fase inicial foi
monitorizada a concentração sérica de sódio de 4/4 horas com posterior
alargamento dos intervalos de acordo com evolução clínica e analítica (Quadro
I).
Nas primeiras 24 horas de internamento verificou-se diminuição do sódio sérico
de 0,6 mmol/L/h, normalização da função renal e aumento ponderal de 95g. No
primeiro dia de internamento surgiu exantema macular disperso pelo tronco e
membros (Figura_2) e, perante a suspeita de alergia às proteínas do leite de
vaca, foi iniciado leite extensamente hidrolisado, obtendo-se boa resposta.
Ao longo do internamento verificou-se melhoria progressiva do estado geral, da
vitalidade, do tónus, da interação com o meio e reversão dos sinais de
desidratação. Foi efetuada ecografia transfontanelar, que não evidenciou
alterações. A urocultura colhida na admissão foi estéril. O teste de
diagnóstico precoce realizado em D4 de vida também foi normal.
O RN teve alta após nove dias de internamento, com peso de 2880g e exame
clínico sem alterações, com os diagnósticos de desidratação hipernatrémica,
insuficiência renal aguda e suspeita de intolerância às proteínas do leite de
vaca. Alimentado com leite materno e leite de fórmula.
Reavaliado em consulta externa com um mês e seis dias de vida (13 dias após
alta clínica), apresentava boa evolução ponderal (aumento de 25g/dia), adequado
desenvolvimento psicomotor e ótimo aspeto geral (Figura_3).
DISCUSSÃO
Contrariamente ao conceito de que o aleitamento materno é um processo
instintivo e inato nos mamíferos, sabe-se hoje que uma parte importante é
cultural e tem a ver com a aprendizagem, daí que o ressurgimento do aleitamento
materno tenha feito surgir alguns problemas nunca antes relatados, como a
desidratação hipernatrémica. Nas últimas duas décadas têm sido publicados
diversos trabalhos que sugerem que a incidência desta problemática está a
aumentar.2-4 Será que este aumento reflete meramente uma incidência crescente
de recém-nascidos sob aleitamento materno exclusivo, ou existirão falhas nas
estratégias que acompanham o processo de amamentação? Embora esta questão
permaneça sem resposta, conhecem-se alguns fatores que contribuem para o
problema. Um estudo canadiano evidenciou que quando se reduziu o tempo médio de
internamento hospitalar dos recém-nascidos após o nascimento de 4,2 para 2,7
dias, a taxa de readmissão aumentou de 27 para 38, e que o risco de
readmissão por desidratação e icterícia também aumentou consideravelmente.3,5
Além disso é importante realçar que a literatura médica relativamente a esta
questão provém predominantemente de países, como a Austrália e da Escandinávia,
que apresentam das maiores taxas de aleitamento materno.3 Portanto, apesar do
aumento do aleitamento materno, a alta hospitalar precoce, sem um seguimento
adequado, parecem ser fatores predisponentes.2,3 Uma vez que é pouco exequível
aumentar o tempo de permanência no hospital, é fundamental continuar a fomentar
estratégias que acompanhem corretamente o processo da amamentação.
A desidratação hipernatrémica associada ao aleitamento materno surge
habitualmente nas primeiras duas semanas de vida. A mãe é frequentemente
primigesta, com um bom nível educacional, bastante motivada para o aleitamento
materno e não se apercebe dos sinais de desidratação do filho.2 O recém-nascido
é muitas vezes descrito como dorminhoco ou sossegado e que não parece ter
fome.6 Por estes motivos esta patologia pode ser reconhecida tardiamente. No
caso descrito a mãe apresentava o perfil típico destas situações, contudo o
diagnóstico tão tardio deveu-se principalmente a um inadequado acompanhamento
após a alta.
As últimas recomendações da Academia Americana de Pediatria sobre o aleitamento
materno salientam que uma perda ponderal superior a 7% do PN nas primeiras 48
horas de vida, sugere um possível problema no aleitamento materno que requer
uma avaliação cuidada da técnica de amamentação.1Salientam-se ainda outros
sinais de alarme que podem ser sugestivos de aporte insuficiente: recém-nascido
que não procura ou com sucção débil; mamadas pouco frequentes; icterícia;
letargia; dejeções e micções em número reduzido.2 Este recém-nascido teve alta
ao quarto dia de vida, não havendo um registo de peso nessa altura; quando foi
observado no Centro de Saúde já apresentava uma perda ponderal de 17 % que não
foi valorizada. Além disso, o baixo número de micções e dejeções era outro
sinal presente sugestivo de aporte inadequado.
O caso apresentado corresponde a uma desidratação hipernatrémica grave com
insuficiência renal aguda pré-renal, sem outras complicações. Contudo, em cerca
de 1% dos recém-nascidos, podem ocorrer sequelas neurológicas, como convulsões
neonatais, hemorragia intracraniana, complicações trombóticas e até morte.3,6
A prevenção da mortalidade e morbilidade relacionadas com o aleitamento materno
inadequado deve começar com a educação materna, pré e pós-natal. Os
profissionais de saúde devem ser capazes de reconhecer os fatores de risco e as
características clínicas associadas a uma amamentação inadequada, podendo assim
prestar especial atenção às mães e recém-nascidos de alto risco. A técnica de
amamentação deve ser observada antes da alta da maternidade, especialmente em
primigestas. Caso se identifiquem problemas a mãe deverá ser observada por um
profissional qualificado na área da amamentação e ter um seguimento mais
precoce após a alta. Além disso, as mães devem ser informadas de modo a
reconhecerem os sinais que podem indicar uma ingestão inadequada e aconselhadas
sobre a importância de procurar ajuda atempadamente.1,7
Com este caso os autores pretendem reforçar a importância da implementação de
estratégias que acompanhem a puérpera e o RN após a alta hospitalar, de modo a
promover o aleitamento materno de forma segura e continuada, e a intervir
pontual e atempadamente em casos selecionados.
