Incontinentia Pigmenti: caso clínico
INTRODUÇÃO
A Incontinentia Pigmenti (ou Síndrome de Bloch-Sulzberger) é uma genodermatose
de transmissão dominante ligada ao cromossoma X(1), com uma incidência de 1:
50.000 nascimentos(2), sendo habitualmente letal no sexo masculino, in utero
(1). Foi descrita pela primeira vez por Bloch em 1926 e, posteriormente, por
Sulzberger em 1928(1). As alterações cutâneas estão geralmente presentes ao
nascimento e evoluem ao longo de quatro estadios: vesicular, verrucoso,
hiperpigmentar e hipopigmentar(1). Em 50-80% dos casos há envolvimento
extracutâneo: dentário, ungueal, ocular, neurológico ou ósseo(3). O diagnóstico
é clínico(1), sendo confirmado pela biópsia cutânea. O estudo molecular
complementa o estudo(4,5). Por se tratar de uma doença rara, descrevemos um
caso cujas manifestações cutâneas estavam presentes ao nascimento e cujo
follow-up tem demonstrado a ausência de envolvimento extra-cutâneo, apesar de
expressa a mutação mais comum na IP.
CASO CLÍNICO
Recém-nascido (RN) do sexo feminino, de pais consanguíneos (primos em terceiro
grau), fruto de uma terceira gestação (aborto espontâneo na primeira gravidez
às sete semanas) vigiada e sem intercorrências. Nasceu às 40 semanas de
gestação, por parto eutócico, com Apgar de 9/10 e peso, estatura e perímetro
cefálico nos percentis 25,50 e 25, respectivamente. Logo ao nascimento foi
visualizado um exantema papulo-vesiculoso com base eritematosa, de padrão
linear a nível dos antebraços com generalização posterior, mas poupando a face
(Figura 1), sendo o restante exame clínico sem alterações. Perante a suspeita
de exantema infeccioso realizou estudo analítico (hemograma e proteína C
reactiva) do qual se destacou apenas a presença de discreta eosinofilia (4,4%).
As lesões foram-se generalizando, sempre com disposição linear, algumas com
aspecto verrucoso (Figura 2). Teve alta ao sétimo dia de vida sob aleitamento
materno, com rastreio auditivo normal e consultas de seguimento programadas
(Neonatologia e Dermatologia). Os antecedentes familiares eram irrelevantes e o
irmão, de nove anos, saudável.
Figura 1 ' Exantema papulovesiculoso de padrão linear, observado em D1 de vida.
Figura 2 ' Exantema nos antebraços com aspecto verrucoso.
Perante a evolução clínica foi colocada a hipótese de IP e ao 15º dia de vida
foi realizada biópsia cutânea. O exame anatomopatológico revelou vesículas
intra-epidérmicas e infiltrados de eosinófilos na derme papilar, confirmando o
diagnóstico de Incontinentia Pigmenti em fase vesicular (Figura 3). A ecografia
transfontanelar solicitada revelou alterações inespecíficas: pequenos focos
hiperecogénicos nos gânglios da base, sugerindo microvasculopatia discreta.
Foi pedida também a colaboração de Oftalmologia, cuja avaliação seriada foi
normal.
Figura 3 ' Vesículas intra-epidérmicas e infiltrados de eosinófilos na derme
papilar (gentilmente cedida pela Dra. Helena Garcia (CEDAP).
O estudo molecular revelou deleção nos exões quatro a dez no gene IKBKG/NEMO,
sendo posteriormente pedido o estudo molecular à mãe que foi negativo. Aos três
meses apresentava algumas lesões hiperpigmentadas nas coxas com padrão
reticulado (Figura 4). Tem tido um desenvolvimento normal, sem manifestações
extra-cutâneas até ao momento, nomeadamente oculares ou neurológicas.
Figura 4 ' Lesões hiperpigmentadas na coxa.
DISCUSSÃO
As manifestações cutâneas da IP estão geralmente presentes ao nascimento(1),
como se verificou no caso descrito. A evolução destas, verifica-se ao longo de
quatro estadios, cujo início e duração apresentam uma grande variabilidade
individual(5). Todavia, a pessoa afectada pode não experimentar todos os
estádios(5) ou estes podem até coexistir simultaneamente(6). O lactente
apresentou as lesões cutâneas típicas dos três primeiros. O estadio I ou
vesicular, apresenta-se sob a forma de vesículas lineares, pústulas e bolhas
com eritema ao longo das linhas de Blaschko, presentes ao nascimento, mas que
podem recorrer na infância ou nas intercorrências infecciosas febris(1).
Acompanha-se frequentemente de eosinofilia(1), que pode atingir os 65%(7),
embora no caso descrito a eosinofilia fosse ligeira. O estadio II ou verrucoso
consiste em lesões verrucosas, com pápulas e placas queratóticas que ocorrem
entre a 2ª e a 8ª semana de vida(1), desaparecendo por volta dos seis meses em
mais de 80% dos casos(6). O estadio III ou de hiperpigmentação caracterizado
por lesões maculares hiperpigmentadas ao longo das linhas de Blaschko,
sobretudo nas virilhas, axilas e mamilos, ocorre entre a 12ª e a 40ª semana de
vida(1) e desaparece por volta da segunda década de vida(7). Finalmente o
último estadio de hipopigmentação, caracterizado por lesões lineares
hipopigmentadas associadas ou não a lesões cutâneas atróficas, decorre desde a
infância até à idade adulta(1).
Em 65-90% ocorrem anomalias dentárias e maxilares como atraso da erupção
dentária, cáries, anodontia parcial, hipodontia, microdontia, micrognatia,
prognatia, dentes cónicos(1). Em 40-60% pode surgir onicodistrofia ou displasia
ungueal (e mais raramente tumores queratóticos sub-ungueais) (1) e em 35-70%
alopécia do vertex(1). Em 30-60% podem surgir anomalias oculares (geralmente
unilateral)(7): alterações pigmentares da retina, microftalmia, cataratas,
leucocoria, estrabismo, atrofia óptica ou hipoplasia da fovea, glaucoma
congénito, anomalias dos vasos periféricos da retina, cegueira(1). As anomalias
do sistema nervoso central ocorrem em 10-40% dos casos(1) sendo variados:
microcefalia (4%), atraso mental (12%), espasticidade (11%), convulsões (13%),
ataxia, encefalopatia, hiperactividade, derrames cerebrais(7,8,9). Em 14%
surgem anomalias ósseas (geralmente associadas a anomalias cerebrais graves)
(1): hemivertebras, escoliose, espinha bífida, sindactilia, costelas supra-
numerárias, deformidades do crânio. Em 1% podem surgir anomalias da mama:
hipoplasia mamária ou mamilo supra-numerário(1) e até aplasia(7). Apenas o
follow-up seriado desta criança poderá concluir pelo aparecimento das
manifestações referidas.
O diagnóstico é feito com base na evolução das lesões cutâneas(1) e a
confirmação faz-se por biópsia cutânea, correspondendo a cada um dos estadios
alterações histopatológicas específicas(1). No caso descrito, revelou
alterações típicas da fase vesicular. Cada estadio pode mimetizar outras
doenças, impondo o respectivo diagnóstico diferencial, que no vesicular faz-se
com: Impétigo bolhoso, Dermatose bolhosa, Pênfigo bolhoso, Eritema Tóxico,
Dermatite Herpetiforme, Herpes Zoster(10) e Sífilis congénita(1,3); e no
estadio IV faz-se com a Hipomelanose de Ito e com Vitiligo.
A neuroimagiologia, com recurso a Tomografia Axial Computorizada ou Ressonância
Magnética Crânio-Encefálica, só se justifica quando ocorrem alterações no exame
neurológico ou no desenvolvimento, convulsões ou vasculopatia da retina(1), o
que até à data não ocorreu.
O estudo molecular revela maioritariamente, uma mutação no gene IKBKG/NEMO do
cromossoma X, sendo encontrada deleção dos exões 4-10 em 60-80% dos casos
(5,11,12), como se verificou neste. Quando não existe história familiar de IP,
importa testar a mãe dada a grande variabilidade fenotípica, e caso a mutação
esteja presente o aconselhamento genético é importante, pela possibilidade de
diagnóstico pré-natal(5). Em mais de 65% dos casos estão reportadas mutações
esporádicas(12). O gene referido intervém na protecção celular contra a
apoptose celular(4), registando-se, desta forma, uma maior susceptibilidade a
neoplasias (leucemia mielóide aguda, tumor de Wilms, retinoblastoma) (1).
Não existe tratamento específico(1). Na fase vesicular as lesões devem
permanecer intactas e limpas para evitar a sobreinfecção bacteriana(1).
O follow-up destas crianças deve envolver uma equipa multidisciplinar:
Oftalmologia, Neonatologia/Pediatria, Medicina Dentária, Genética e Neurologia
(se alterações neurológicas)(1).
O prognóstico neste caso é bom, uma vez que não surgiram até à data, lesões
oculares ou do Sistema Nervoso Central.
CONCLUSÃO
A IP, embora rara, exige um elevado índice de suspeição, pois devido aos seus
diferentes estadios pode mimetizar diferentes doenças. Devido ao seu
envolvimento extra-cutâneo, o follow-up por uma equipa multidisplinar torna-se
crucial.
