Doença de Addison em idade pediátrica: um caso clínico
INTRODUÇÃO
A insuficiência supra-renal pode classificar-se em primária, secundária ou
terciária. Designa-se primária, quando a causa reside na própria glândula
supra-renal. Nestes casos, existe habitualmente um défice de produção de
glucocorticóides e mineralocorticóides. Na insuficiência secundária e terciária
as causas são, respectivamente, hipofisária (défice de ACTH ou anomalia do seu
receptor) e hipotalâmica (défice de secreção de corticotrofin releasing
hormone), sendo predominantemente afectada a produção de glucocorticóides 1. As
manifestações clínicas e os achados laboratoriais permitem estabelecer o
diagnóstico diferencial.
Em 1855, Thomas Addison descreveu pela primeira vez a Doença de Addison, que
englobava todas as causas de insuficiência supra-renal primária, sendo a
tuberculose a principal etiologia 2.
Actualmente, o termo Doença de Addison designa a insuficiência primária do
córtex supra-renal de etiologia auto-imune ou idiopática 3. Trata-se de uma
doença rara, sobretudo na idade pediátrica. Em Portugal registam-se cerca de
500-600 novos casos/ano, com predomínio na idade adulta 4.
Outras etiologias, menos frequentes, de insuficiência supra-renal primária
incluem doenças congénitas (défices hormonais ou enzimáticos), infecciosas,
infiltrativas, traumáticas e iatrogénicas 5.
A forma de apresentação da doença pode ser aguda ou insidiosa, sendo a forma
aguda rapidamente fatal se não tratada atempadamente. As manifestações clínicas
são frequentemente inespecíficas, surgindo quando pelo menos 75% do tecido
supra-renal está destruído 2. A hiperpigmentação muco-cutânea, que é mais
marcada nas superfícies extensoras, pregas de flexão, aréolas mamárias e
mucosas, é observada em mais de 90% dos doentes. Alguns indivíduos têm
apetência pelo sal (salt craving). Analiticamente, a existência de
hiponatremia, hipercaliemia, hipoglicemia e acidose metabólica deve fazer
suspeitar de insuficiência supra-renal 3.
Esta doença pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras endocrinopatias
auto-imunes 6. A Síndroma Poliglandular auto-imune do tipo I (Síndroma de
Withaker) caracteriza-se pela existência de pelo menos duas de três doenças:
candidíase muco-cutânea crónica, hipoparatiroidismo e insuficiência supra-
renal. O tipo II (Síndroma de Schmidt), mais frequente que o tipo I, manifesta-
se geralmente na idade adulta e associa doença tiroideia, diabetes mellitus e
insuficiência supra-renal. Em ambos os casos podem existir outras doenças auto-
imunes associadas (doença celíaca, hepatite crónica, anemia perniciosa,
vitiligo, entre outras) 7.
A Doença de Addison requer tratamento de substituição hormonal com corticóides
(glucocorticóides e mineralocorticóides) ao longo da vida, sendo necessário
ajuste das doses farmacológicas em situações de doença aguda 5.
CASO CLÍNICO
Adolescente do sexo feminino, raça caucasiana, 14 anos de idade, filha única de
pais não consanguíneos. Pai alcoólico. Sem doenças heredofamiliares relevantes.
A gestação foi de 36 semanas, vigiada e decorreu sem intercorrências. O parto
foi eutócico, hospitalar, com índice de Apgar 9 e 10 ao primeiro e quinto
minutos respectivamente. Antropometria ao nascimento adequada à idade
gestacional. Efectuou rastreio endócrino-metabólico, sem alterações. Sem
história de alergias ou intolerâncias alimentares, seguindo actualmente uma
dieta equilibrada. Desconhecemos a evolução estaturo-ponderal, mas na data da
observação tinha peso inferior ao percentil 5 e altura entre o percentil 10 e
25. Desenvolvimento psicomotor adequado, frequentando actualmente o 8º ano com
razoável aproveitamento. É acompanhada em Consulta de Psicologia desde os sete
anos por alterações do comportamento que surgiram na sequência da situação de
disfunção familiar. Sem outros antecedentes patológicos com excepção de
internamento de curta duração, duas semanas antes da admissão, por desidratação
hiponatrémica no contexto de gastroenterite aguda.
Cerca de três meses antes do internamento iniciou queixas de astenia, anorexia,
perda de peso de 13% e humor depressivo. Nos dois dias anteriores ao
internamento surge também com vómitos, diarreia e prostração de agravamento
progressivo. Sem febre ou outra sintomatologia acompanhante.
Na admissão apresentava-se com mau estado geral, obnubilada, peso 34 Kg (<P5),
estatura 153 cm (P10-25), IMC 14,5 Kg/m2 (<P5), TA 79/40 mmHg (<P5), FC 53 bpm,
mal perfundida, com mucosas secas e olhos encovados, sinal da prega, discreta
hiperpigmentação cutânea e mucosa, estádio IV de Tanner. Sem outros dados
relevantes ao exame objectivo.
No estudo analítico inicial com hiponatremia (120 mmol/L), hipercaliemia (6,0
mmol/L), hipocloremia (89 mmol/L), hipoglicemia (32 mg/dL) e ureia aumentada
(85 mg/dL), com creatinina normal (0,89 mg/dL). Gasimetria do sangue venoso com
acidose metabólica ligeira (pH 7,20, bicarbonatos 14,8 mmol/L, pCO2 39,4 mmHg).
Hemograma sem alterações e proteína C reactiva inferior a 0,3 mg/dL.
Considerando as manifestações clínicas e o resultado da avaliação analítica,
admitiu-se o diagnóstico de insuficiência supra-renal, tendo efectuado estudo
endocrinológico (Quadro 1).
Quadro 1 Resultados do estudo da insuficiência suprarrenal
A prova de Mantoux foi negativa. A Tomografia Computorizada das glândulas
supra-renais não revelou alterações. A pesquisa de anticorpos anti-supra-renal
foi positiva. A investigação de síndroma poliglandular autoimune foi negativa
(anticorpos anti-tiroideus, anti-paratiroideus, anti-factor intrínseco, anti-
ovário, anti-pancreáticos, anti-endomísio, anti-gliadina e anti-
transglutaminase).
Os exames realizados permitiram concluir tratar-se de uma insuficiência supra-
renal primária, de etiologia auto-imune.
Iniciou terapêutica com fluidoterapia endovenosa e hidrocortisona endovenosa.
Após aquisição de tolerância oral iniciou fludrocortisona.
A evolução clínica foi favorável, com alta hospitalar após quinze dias,
orientada para as Consultas de Endocrinologia Pediátrica, Adolescentes e
Pedopsiquiatria. Manteve terapêutica de substituição por via oral com
hidrocortisona 15 mg/m2/dia de 8/8 horas e fludrocortisona na dose de 100 mcg/
dia (em 2 tomas).Ficou assintomática cerca de 2 meses após a alta hospitalar.
Verificou-se aumento gradual do peso e 2 meses depois ocorreu a menarca.
DISCUSSÃO
A Doença de Addison é uma patologia rara na idade pediátrica e que pode ser
rapidamente fatal, se não for diagnosticada e tratada atempadamente 3. Nesta
doente, o quadro de desidratação grave desproporcional às perdas estimadas, a
apetência pelo sal e a hiperpigmentação cutânea e mucosa, permitiu colocar a
hipótese de diagnóstico de insuficiência supra-renal. A presença de
hiponatremia, hipercaliemia e hipoglicemia apoiaram este diagnóstico.
O facto da adolescente ser acompanhada em Consulta de Psicologia desde os sete
anos por alterações de comportamento, e o aparecimento três meses antes de
sintomas que podiam ser interpretados como um quadro depressivo, levou a que
inicialmente também se tivesse colocado a hipótese de Perturbação Depressiva
Major.
A insuficiência supra-renal primária pode apresentar-se de forma insidiosa, com
queixas inespecíficas de fadiga, astenia, anorexia e má progressão ponderal.
Menos frequentemente, surge de forma súbita, com compromisso hemodinâmico,
muitas vezes precipitado por um episódio de doença aguda 8.
O diagnóstico é confirmado laboratorialmente pela associação de um valor sérico
de cortisol normal ou baixo e de um valor de ACTH aumentado 2. A realização de
prova de estimulação com ACTH torna-se dispensável nas formas de apresentação
aguda e emergente, como neste caso.
Após confirmação do diagnóstico de insuficiência supra-renal primária é
necessário determinar a sua etiologia. A causa auto-imune é a mais frequente
nesta faixa etária, como no caso da nossa doente, sendo muito menos frequentes
as causas infecciosas, infiltrativas, traumáticas ou iatrogénicas, que no
entanto devem ser consideradas.
O diagnóstico de Doença de Addison obriga a investigar uma Síndroma
Poliglandular auto-imune. Apesar de nesta doente essa investigação ter sido
negativa, a possibilidade de outros auto-anticorpos poderem surgir só mais
tardiamente, implica manter vigilância clínica e laboratorial a longo prazo.
O tratamento da Doença de Addison utilizando corticoides (glucocorticóides e
mineralocorticóides) em doses de substituição é feito durante toda a vida. Os
adolescentes e os pais devem ser ensinados a proceder aos ajustes terapêuticos
necessários em situações de stress/doença aguda 6.
Os doentes devem ter sempre consigo um cartão ou outro documento que
identifique a sua doença, para que nas situações de descompensação o tratamento
possa ser mais rápido e adequado.
CONCLUSÕES
O diagnóstico de insuficiência supra-renal requer um elevado grau de suspeição
clínica, uma vez que os sintomas e sinais iniciais são frequentemente
inespecíficos. Nestes casos, os achados laboratoriais de desidratação
hiponatrémica, hipercaliemia e hipoglicemia, acompanhados de hiperpigmentação
cutâneo-mucosa, devem fazer suspeitar deste diagnóstico.
