Supplementation of Infant Formula With Probiotics and/or Prebiotics: A
Systematic Review and Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition
COMENTÁRIO
O uso dos probióticos e prebióticos na Indústria Alimentar tem vindo a
despertar um interesse crescente como área de investigação, nomeadamente nos
produtos dietéticos destinados aos lactentes.
Nos últimos anos, evidência científica tem vindo a ser compilada sobre o papel
da ora intestinal, na manutenção e equilíbrio da saúde humana. Os probióticos
(e os prebióticos como seus substratos), que parecem interagir com ela, poderão
ser implicados na sua modulação, em fases precoces e determinantes do
desenvolvimento humano.
De facto, a microflora intestinal é uma comunidade microbiana complexa. O
estudo destas comunidades tem tido um enorme desenvolvimento como área de
investigação nos últimos 30 anos. As bactérias anteriormente encaradas como
organismos primitivos, nas últimas décadas, tornou-se óbvio que possuem
sofisticados comportamentos de grupo. Comunicam entre si e com o hospedeiro
produzindo, recebendo e respondendo com sinais químicos, equivalente às
hormonas nos seres eucariontes. Assim, apercebem-se do meio circundante,
adaptando-se; têm uma consciência colectiva. Essa linguagem, o quórum sensing
permite às bactérias sincronizar a expressão génica do grupo e assim actuar em
uníssono. Mais, estes sinais são transmitidos às células eucariontes do
hospedeiro e estas, por seu lado, produzem hormonas que sinalizam as bactérias,
mediando relações simbióticas ou patogénicas entre as duas partes (microflora/
hospedeiro). Assim, a era metagenómica que estuda o material genético recolhido
directamente de amostras do ambiente natural, permite o alargamento da
abrangência do estudo quer de microbiomas (totalidade de microorganismos de uma
comunidade, do seu genoma e das suas interacções, num determinado ambiente) por
exemplo a microflora intestinal, quer de metabolomas (totalidade de metabolitos
e outras moléculas sinalizadoras de uma amostra biológica, que são os produtos
finais da sua expressão génica), que dão um cenário muito mais completo da
bioquímica, fisiologia e microbiologia humanas. De facto, na microbiologia
clássica o estudo da vasta maioria da diversidade microbiana é perdida quando
usados os métodos culturais clássicos 1. Assim, esta plasticidade da expressão
génica, modulação e programação metabólicas, decorrente de sinais ambientais em
janelas críticas do desenvolvimento, imprimem um cunho único e pessoal, ou
seja, uma plasticidade semelhante na homeostasia humana, afectando mais ou
menos directamente o desenvolvimento de um estado de saúde ou de doença, no
imediato ou em deferido 2. Um exemplo será a plausível influência da microflora
intestinal no metabolismo energético por diferentes mecanismos como sejam a
extracção de energia a partir dos componentes não digeridos da dieta, a
regulação do armazenamento de gordura (expressão do fasting-induced adipose
factor - FIAF), a regulação da lipogénese através da regulação da expressão de
enzimas como a aceil-CoA carboxilase (ACC) e a sintetase de ácidos gordos
(FAS), e/ ou a expressão de proteínas como a carbohydrate responsive element
binding protein (ChREBP), a sterol responsive element binding protein (SREBP-
1), ou ainda a regulação da oxidação dos ácidos gordos (actividade da AMP-
activated protein kinase) 3,4. Ainda outra característica destas comunidades
bacterianas, mesmo em estirpes idênticas, diferenças no proteoma (o total das
proteínas expressadas por um genoma) e/ou no secretoma (o total dos produtos
segregados por estes microorganismos) podem ter impacto na funcionalidade
destas comunidades, por exemplo de comunidades de probióticos(associados ou não
aprebióticoscomo substrato), que podem estar na génese de resultados não
concordantes da sua eficácia 1,2.
Assim, a abordagem metagenómica poderá permitir o desenvolvimento da engenharia
probiótica (probióticos recombinantes) e a selecção racional de estirpes,
podendo os probióticos e prebióticos serem adicionados a alimentos tornando-os
funcionais, ou ainda a sua utilização como fármacos, na prevenção e
tratamento adjuvante de patologia. O uso apropriado do conhecimento do
microbioma e metaboloma da comunidade microflora intestinal poderá permitir a
compreensão das interacções entre microorganismos comensais, probióticos e
patogénios e o seu hospedeiro a nível molecular, celular e populacional,
nomeadamente através da identificação de substratos-chave e mediadores 1,2.
Assim, numerosos trabalhos têm sido publicados e escrutinados em metanálises
5,6, no sentido de demonstrar evidência científica da eficácia do uso dos
probióticos na prevenção e/ou tratamento de diversas patologias tais como a
diarreia aguda, a doença alérgica, a enterocolite necrotizante, a doença
inflamatória intestinal, entre muitas outras.
Ora, o seu uso na alimentação do lactente parece assim pertinente, no sentido
de obter precocemente tais pressupostos benefícios. O tipo de aleitamento, se
materno ou com fórmula láctea, assume particular importância na nutrição do
lactente, especialmente nas primeiras semanas de vida, nomeadamente na
composição e modulação da microflora intestinal.
De facto, o papel do aleitamento materno neste tema tem sido alvo de intensa
investigação e interesse, no que se refere a esse possível efeito programador e
modulador não só pelo teor proteico, teor de colesterol, mas também pela
presença de oligossacáridos com função prebiótica e pela presença de
microorganismos com possível função probiótica 1,7-9.
Neste seguimento, recentemente, as fórmulas infantis têm vindo a ser cada vez
mais suplementadas com probióticos (e/ou prebióticos) no sentido de aspirar à
obtenção dos efeitos benéficos para a saúde aventados anteriormente, apesar das
fragilidades na evidência científica apurada da sua eficácia. Diversos Comités
de Peritos têm vindo a pronunciar-se sobre este tema. A FAO/WHO, em 2002, bem
como aFrench Agency for Food Safety (AFFSA), em 2003, advertem quanto à
segurança nos grupos de risco da suplementação das fórmulas infantis com
probióticos. A Scientic Committee on Food of European Commission, em 2004 não
objecta a adição de probióticos a fórmulas de continuação. A ESPGHAN (European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), em 2004
aprova a adição a fórmulas de continuação e especiais; no entanto, o suplemento
de outras fórmulas só poderia ter lugar sob supervisão médica. Este parecer da
ESPGHAN foi revisto em 2011, após análise sistemática das publicações
científicas sobre o tema. Assim, o Comité de Nutrição da ESPGHAN da análise
efectuada não apurou efeitos clínicos consistentes na administração de fórmulas
infantis suplementadas com probióticos antes dos 4 meses; depois dessa idade a
suplementação pode estar associada a alguns benefícios clínicos (exemplo,
redução da incidência de infecções gastrointestinais inespecíficas), não sendo
a robustez da evidência científica suficiente para recomendar o uso universal
das fórmulas suplementadas com probióticos em lactentes. No entanto, acrescenta
que em lactentes saudáveis estas fórmulas não parecem trazer problemas de
segurança, nomeadamente no que respeita a crescimento e efeitos adversos. Mais
ainda, adverte e reforça que quer a segurança, quer os efeitos clínicos de um
determinado probiótico não podem ser extrapolados para outros microorganismos,
bem como adverte para a ausência de conhecimento quanto aos efeitos a longo
prazo desta suplementação, mesmo após a sua cessação. Esta opinião é
sobreponível à publicada em 2010 pelo Comité de Nutrição da Secção de
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição da Academia Americana de Pediatria.
Quanto à segurança, segundo metanálises recentes os probióticos parecem ser
inócuos para o uso na população em geral 10,11. Historicamente, desde épocas
remotas que diversos grupos de alimentos eram fermentados como forma de
conservação, especialmente o leite mas também os cereais, o peixe, os legumes,
e os frutos. Assim, os alimentos fermentados constituem um bom paradigma de
tolerância, segurança e efeitos benéficos efectivos, nomeadamente a hidrólise
da lactose, a libertação de péptidos hipotensores e o efeito antimicrobiano 12
-14, que têm vindo a ser documentados. Este conhecimento e experiência
acumulados são certamente a alavanca para o uso dos probióticos na alimentação
e, em particular, na alimentação do lactente. No entanto, existem grupos de
risco, nomeadamente imunocomprometidos, doentes com risco acrescido de infecção
(cardiopatia estrutural, cateteres) ou com compromisso da integridade
intestinal (pós-operatórios) em que o seu uso deve ser acautelado.
Assim, o uso de probióticos e prebióticos na alimentação do lactente e, em
particular a sua adição às fórmulas infantis, apresenta aspectos consensuais
que devem ser considerados: 1) o impacto da complexidade de comunidades
bacterianas endógenas (microflora intestinal) e eventualmente exógenas
(probióticos) e a sua inter-relação no estado de saúde do hospedeiro; 2)
historicamente há noção de eficácia e segurança através do uso de alimentos
fermentados há centenas de anos; 3) também parece pacífico aceitar a muito
plausível importância da programação/modulação precoce da flora individual
pelos probióticos e prebióticos na prevenção da morbilidade a longo prazo.
Por outro lado, aspectos menos consensuais serão: 1) a ainda evidência
científica frágil do benefício do uso de probiótico e prebióticos, nomeadamente
pela ausência de marcadores fisiológicos validados das funções da mucosa; 2)
questões de segurança no seu uso (grupos de risco); 3) a falta de conhecimento
da relação entre a estirpe, dose, modo de administração e efeitos a longo prazo
por um lado, e a prevenção ou tratamento adjuvante da patologia alvo por outro.
Em conclusão, embora os probióticos e prebióticos (como substrato) não sejam de
todo um conceito recente, estaremos certamente nos primórdios da exploração do
seu potencial na prática clínica. Os efeitos postulados dos probióticos, mesmo
que promissores, carecem de evidência científica inequívoca. Por isso, o seu
papel na alimentação do lactente (fórmulas infantis e outros alimentos a ele
destinados), à luz da evidência científica actual, embora não parecendo
veicular efeitos adversos, não conferem de forma convincente benefícios
clínicos demonstráveis pelos métodos vigentes que determinem o seu uso
universal.
