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Adesão dos utentes aos medicamentos genéricos

Introdução Em Portugal, como noutros países da união Europeia (EU), a despesa pública com os cuidados de saúde tem sido caracterizada nas últimas décadas por um elevado aumento. As projeções da UE apontam para a manutenção deste cenário até 2050, como consequência do envelhecimento da população1. Tal facto levou à implementação, em todos os países da UE, de uma política do medicamento que possa levar à contenção das despesas na área da saúde2. Uma das medidas implementadas foi a promoção de medicamentos genéricos (MG) que, embora possam ser menos dispendiosos, de acordo com o Estatuto do Medicamento (Decreto-Lei n.° 1.761/2006, de 30 de agosto), é um medicamento "com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados". Igual qualidade comprovada a um baixo preço é pois a grande vantagem dos MG face aos medicamentos de marca (MM)3,4.

De acordo com um estudo baseado em 17 países em desenvolvimento, a redução dos custos do MG conduz a uma poupança média do paciente de 60%5. Também para o Sistema Nacional de Saúde (SNS) estes medicamentos representam uma importante poupança que, segundo Perry4 (2006), "vendidos a um diferencial de 20-80% do preço do medicamento cuja patente expirou, são responsáveis por uma poupança de 13 biliões de euros nos Sistemas de Saúde da união Europeia". Tal poupança permite ao SNS uma melhor gestão de recursos, já que poderão ser feitos investimentos noutras áreas, nomeadamente na comparticipação de medicamentos inovadores destinados a doentes portadores de doenças crónicas debilitantes ou ainda na área de investigação de novos produtos farmacêuticos3,6.

Nos países onde a aposta no desenvolvimento do mercado de genéricos tem sido uma realidade desde há várias décadas, como por exemplo Polónia, Reino Unido, Holanda, Dinamarca, Lituânia e Alemanha, a quota de mercado em volume destes medicamentos é superior a 50% do mercado total. Em Portugal, o mercado de MG registou um crescimento da quota de mercado em volume, de 21%, em janeiro de 2011, para 24,5% no mesmo período de 20127. Segundo a ANF (2013)8, com a entrada em vigor da prescrição por denominação comum internacional (DCI)9, ou seja, pelo nome da substância ativa (SA) do medicamento, a 1 de junho de 2012, a quota de mercado que era de 34,4% em maio de 2012 passou para 39,8% em agosto de 2013. O preço médio dos MG passou de 8,11 euros em maio de 2012 para 7,23 euros em agosto de 2013, isto é, teve uma redução de 0,88 euros. Relativamente a 2012, o mercado reduziu 113,9 milhões de euros, dos quais 74,8 milhões foram poupança para o Estado e 39,1 milhões foram poupança para os utentes.

Embora Portugal tenha um mercado de MG em ascensão, na verdade ainda tem uma enorme margem de progressão para este tipo de fármacos, encontrando-se ainda distante dos mercados mundiais consolidados. A identificação dos fatores que influenciam a adesão aos MG pela população pode contribuir para a promoção de uma maior adesão de forma informada a esses medicamentos e, consequentemente, à terapia farmacológica com um custo menor, contribuindo para o controlo do crescimento da despesa pública com os cuidados de saúde e melhorando a relação custo/benefício para o utente. Segundo a Organização Mundial de Saúde (2010), a falta de confiança na eficácia e segurança dos MG por parte dos utentes, bem como dos profissionais de farmácia, são uma das causas da não adesão a estes medicamentos5.

A atitude dos pacientes e profissionais de saúde perante os MG tem sido estudada em diferentes países da EU. Num estudo realizado na Alemanha, os inquiridos consideraram que os preços mais baixos dos MG devem-se à qualidade inferior dos mesmos, defendido particularmente por idosos, doentes crónicos e indivíduos com menos habilitações10. Na Eslováquia concluiu-se que a aceitação dos MG está relacionada com a Região e que são os jovens que apresentam uma maior confiança nos MG11, e segundo um estudo realizado na França, há maior resistência à mudança para MG por parte dos pacientes idosos e mães12. Numa investigação realizada na Espanha, concluiu-se que a aceitabilidade dos MG pelos pacientes depende do tipo de doença13. Os MG e os MM não são vistos como medicamentos equivalentes numa investigação realizada na Noruega, sendo a poupança obtida com os MG a principal razão para a substituição dos MM14. De um estudo realizado na Finlândia concluiu-se que, dos inquiridos, homens e idosos são os que melhor aceitam a substituição dos MM para MG15. Especificamente em Portugal, 2 estudos concluíram que a aceitação dos MG é menor quando se trata de doenças graves e que as crenças sobre a eficácia dos MG são influenciadas pela idade e grau de habilitações16,17.

Os objetivos deste estudo são avaliar a adesão dos pacientes aos MG, identificar os principais meios que informaram da existência dos MG, bem como identificar fatores que influenciam a adesão. As atitudes dos utentes no momento da prescrição e no momento da compra de MG são também objeto de estudo.

Métodos A população em estudo é constituída pelos utentes do Centro de Saúde de são Martinho do Bispo, do concelho de Coimbra, com idade igual ou superior a 18 anos. Segundo os dados fornecidos pela Junta de Freguesia de são Martinho, esta freguesia é constituída por 12.418 eleitores. Este estudo foi realizado de outubro de 2011 a junho de 2012.

Para a realização deste trabalho de investigação foi elaborado um questionário baseado em estudos realizados sobre a temática18-20, com questões capazes de traduzir de forma rigorosa e precisa os objetivos do estudo. Foram usadas apenas perguntas do tipo fechado, uma vez que o tamanho da amostra para esta população era elevado. O questionário está estruturado em 2 grupos: o primeiro grupo contém questões do foro pessoal para caracterização demográfica da amostra - género, idade e habilitações literárias - e o segundo grupo contém questões para avaliar a adesão ao consumo de MG - "Já ouviu falar sobre MG?", "Quais as fontes que o informaram sobre a existência de MG?", "Já comprou MG?". Para os indivíduos que referiram já terem comprado MG, colocaram-se ainda as questões "Como adquiriu os MG?", "Quando o médico lhe prescreve um medicamento, solicita-lhe um MG?", "Qual a sua opinião sobre os MG?".

Quanto aos indivíduos que responderam nunca terem comprado MG, colocaram-se ainda as questões "No futuro pretende consumir MG?" e "Quais as razões para nunca ter comprado?".

Após autorização da presidente do Agrupamento de Centros de Saúde do Baixo Mondego I, realizou-se um pré?teste com a finalidade de avaliar a compreensão e a clareza do questionário e corrigir eventuais inconsistências, após o que se procedeu à recolha da amostra.

O tipo de amostragem é não probabilístico e quanto à técnica de amostragem é por conveniência, uma vez que a amostra é formada pelos pacientes adultos que se encontravam nas consultas do Centro de Saúde de são Martinho do Bispo nos dias em que a recolha dos dados foi feita. A participação foi voluntária, após ser obtido consentimento informado e garantida a confidencialidade dos resultados. A dimensão da amostra foi calculada, usando a fórmula para populações finitas (≤ 100.000 casos), com um nível de confiança de 95%, tendo sido obtida uma amostra constituída por 375 indivíduos.

Este estudo é qualificado como de nível II, do tipo descritivo-correlacional, uma vez que explorou e determinou a existência de relações entre variáveis, com vista a descrever essas relações e de conhecer as que estão associadas ao fenómeno em estudo.

Após a recolha dos dados, estes foram analisados e tratados através do Statistical Software Packages (v.17).

Sendo um estudo de estatística descritiva e inferencial utilizaram-se distribuições de frequência e tabulações cruzadas, bem como o teste da independência qui-quadrado. Estabeleceu-se a existência de significância estatística para p < 0,05 e um intervalo de confiança de 95%.

Resultados Foram alvo deste estudo 375 indivíduos, com idades compreendidas entre os 18 e os 88 anos (média = 49; dp = 18,5), com 18,7% jovens e 28% idosos. Na sua maioria são mulheres (65,9%) e indivíduos com grau de escolaridade baixo, ou seja, menor que o 12.° ano (62,1%).

Dos 375 inquiridos, 370 (98,7%) afirmaram ter ouvido falar sobre estes medicamentos. Destes 370 indivíduos e no que respeita às fontes que informaram sobre a existência de MG, 69,7% referiram o Médico, 66,2% referiram os Profissionais de farmácia, seguindo-se a Televisão/rádio com 59,7% (Tabela_1).

Os resultados da Tabela_1 indicam que existe uma associação estatisticamente significativa entre o género e as habilitações literárias com a fonte de obtenção de informação Televisão/rádio (p = 0,023 e p = 0,000, respetivamente), bem como com a fonte Folhetos informativos/revistas (p = 0,008 e p = 0,000, respetivamente). Verifica-se ainda que são os homens e os indivíduos com grau de escolaridade mais elevado que mais referem tais fontes de divulgação. Foi observada, também, associação estatisticamente significativa entre a escolaridade e a fonte Instituição prestadora de serviços de saúde (p = 0,000), sendo mais uma vez os indivíduos com grau de escolaridade mais elevado que mais referem esta fonte. Por outro lado, as mulheres e os indivíduos com grau de escolaridade mais baixo são os que mais referem o médico como fonte de divulgação dos MG, embora não se verifiquem associações estatisticamente significativas (p > 0,05).

Os resultados da figura_1 mostram que existe associação estatisticamente significativa da idade com os meios que informaram sobre a existência de MG Televisão/rádio (p = 0,000), com Folhetos informativos/revistas (p = 0,000) e com a Instituição prestadora de serviços de saúde (p = 0,002). Constata-se ainda que são os mais novos que mais referem tais meios de divulgação. Os mais idosos referem principalmente o médico, embora não se verifique uma associação estatisticamente significativa da idade com este meio de divulgação (p = 0,054 > 0,05).

Na tabela_2 é apresentada a distribuição da adesão aos MG dos indivíduos que já ouviram falar sobre estes medicamentos. Verifica-se que grande parte destes indivíduos (78,9%) já tinham comprado MG e, destes, a maioria considera que a prescrição de um MG cabe apenas ao médico e não ao paciente solicitá-lo ao médico (71,5%). Quando questionados sobre a forma de aquisição dos MG, a maioria refere ter sido Decisão do Médico (64,6%), seguindo-se terem comprado por iniciativa própria, ou seja, solicitando-os ao Profissional de farmácia (27,1%). Todos os inquiridos que já compraram MG acreditam que estes produtos são mais baratos quando comparados aos de referência e 62,9% destes inquiridos consideram que têm a mesma qualidade. Quanto aos indivíduos que nunca compraram MG, a maioria pretende vir a comprar estes fármacos no futuro (64,1%). Os resultados mostram ainda que são os indivíduos com escolaridade mais elevada que mais referem terem comprado MG, tendo-se verificado uma associação estatisticamente significativa com a escolaridade e a aquisição de MG (p = 0,013). Foi observada, também, uma relação estatisticamente significativa da forma de aquisição de MG com o género (p = 0,028) e com as habilitações literárias (p = 0,000), bem como entre o género e a vontade de no futuro comprarem MG (p = 0,029) e, finalmente, entre a opinião sobre os MG e as habilitações literárias (p = 0,003).

Em relação às razões apontadas pelos indivíduos que nunca compraram MG, 39,7% referem que o seu médico não os prescreve, seguindo-se 24,4% que referem não confiar nos MG e 10,3% não se lembra de os pedir (Fig._3).

Discussão O termo "medicamento genérico" é bem conhecido dos indivíduos questionados no presente estudo, sendo que apenas 1,3% afirmam nunca terem ouvido falar em tais medicamentos. Quando questionados quanto às fontes que os informaram sobre a existência de MG, a maioria apontou o médico, profissionais da farmácia e a comunicação social (TV/rádio). Na literatura, são também estas as 3 fontes de divulgação mais apontadas18,21. Verificou-se ainda a existência de associações estatisticamente significativas das variáveis género, habilitações literárias e idade com as fontes de divulgação dos MG TV/rádio, Folhetos/revistas e instituições prestadora de serviços de saúde. Os homens, indivíduos com maior instrução (pelo menos 12.° ano) e jovens, são os que mais referem a TV/rádio e os Folhetos/revistas, enquanto as instituições de saúde são mais apontadas pelas mulheres e, mais uma vez, pelos indivíduos com maior instrução e jovens.

Embora quase todos os questionados tenham ouvido falar sobre MG, os resultados mostram que ainda são muitos os indivíduos que nunca compraram tais medicamentos (21,1%), sendo o facto de o médico não os prescrever a razão mais apontada. A implementação em Portugal, em maio de 20129, da obrigatoriedade da prescrição por DCI, bem como a obrigatoriedade da prescrição eletrónica, poderá ser um fator determinante para a diminuição de tal percentagem. Na verdade, tal medida incentiva os médicos, a todos os níveis do sistema, tanto público como privado, a prescrever MG, acrescido de, no momento de dispensa, o profissional de farmácia ter obrigatoriedade de informar o utente dos medicamentos mais baratos existentes no mercado que cumpram a prescrição médica, devendo dispor em stock, no mínimo, 3 medicamentos de cada grupo homogéneo, de entre aqueles que correspondem aos 5 preços mais baixos e, destes, dispensar ao utente o mais barato. O utente deve ainda ser informado do seu direito de opção na escolha do medicamento que cumpra a prescrição médica e da possibilidade de lhe ser disponibilizado o medicamento mais barato existente no mercado no prazo de 12 horas e sem acréscimo de custo, caso este não exista em stock da farmácia.

Verificou-se que, dos indivíduos que já tinham comprado MG, a forma predominante de adquirir tais medicamentos é com receita médica, havendo mesmo uma associação estatisticamente significativa da forma de aquisição dos MG com as variáveis género, habilitações literárias e idade. Constatou-se que, no momento da compra, a aquisição por receita médica é mais comum nas mulheres, indivíduos menos instruídos e idosos, enquanto por solicitação ao profissional de farmácia é apontada mais pelos homens, indivíduos mais instruídos e jovens.

Verificou-se ainda que mais de 70% dos inquiridos não solicitam ao médico a prescrição de MG por considerarem que essa Decisão é apenas do médico. Cerca de 40% não conseguem definir corretamente o MG como sendo mais barato e de igual qualidade (uns consideram apenas mais barato e outros consideram mais barato, mas de menor qualidade), sendo os menos instruídos os menos informados relativamente aos mais instruídos, com diferenças estatisticamente significativas.

Com as novas medidas implementadas para a prescrição e compra de medicamentos é, mais do que nunca, vital apostar-se na formação contínua e no esclarecimento sobre os MG, quer dos utentes quer dos médicos e profissionais de farmácia, já que a persistência de ideias erróneas acerca da segurança, eficácia e qualidade dos MG pode ser uma enorme barreira à sua utilização. Na verdade, estudos realizados demonstram que ampliar o nível de conhecimento dos prescritores de MG poderá ser uma boa medida para aumentar a sua prescrição22-24 e consequente aumento do consumo destes medicamentos. Num estudo de Figueiras et al.22 verificou-se ainda a existência de uma grande percentagem de médicos em Portugal que, em 2008, não permitiam a substituição de MG por terem dúvidas acerca da bioequivalência e da confiança na eficácia destes, em termos da não ocorrência de falhas terapêuticas ou problemas relacionados com a substituição.

Nesse mesmo estudo, verificou-se ainda que os profissionais de farmácia se sentem mais bem informados acerca dos MG que os médicos, no que se refere ao seu custo, aos MG disponíveis no mercado, aos fabricantes dos mesmos, ao controlo de qualidade e aos testes de qualidade realizados. Relativamente aos utentes, a importância de desmistificar as suas crenças, informar e esclarecer as suas dúvidas relativas aos MG é confirmada por um estudo espanhol, em que 98,9% dos utentes submetidos a uma intervenção educativa, durante um ano, sobre os MG, concordaram em substituir os MM prescritos por MG13.

Em investigação futura, parece-nos pertinente investigar o impacto da adesão aos MG decorrente da Portaria n.° 137-A/2012, de 11 de maio 2012, que estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos. Parece-nos igualmente importante o estudo das crenças e atitudes sobre os MG dos médicos e profissionais de farmácia, já que estes têm um papel fundamental no processo de implementação destes medicamentos. Relativamente a estes profissionais, também as fontes de informação sobre os MG por eles utilizadas devem ser estudadas.