Perturbação pós-stress traumático: características psicométricas da versão
portuguesa da Posttraumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-
C)
Introdução
Quando alguém passa por uma experiência como um acidente, agressão, assalto,
ameaça, sequestro ou violação, é expectável que durante alguns dias, semanas ou
meses, sinta níveis elevados de ansiedade. A vivência deste tipo de eventos
implica um período de readaptação à rotina diária, que é variável em cada
pessoa. O desejável é que mais cedo ou mais tarde haja recuperação da
estabilidade emocional, no entanto se isso não acontecer é possível que a
pessoa venha a sofrer de perturbação pós-stress traumático (PPST ou PTSD - Post
Traumatic Stress Disorder1). Mas não são só as vítimas diretas destes eventos
que podem sofrer desta perturbação. Uma pessoa que assista a eventos
potencialmente traumáticos, situações que são avaliadas como constituindo uma
ameaça para a vida ou como causadoras de lesões graves, também pode sentir
dificuldades em libertar-se da ansiedade e sintomatologia associados àquilo que
testemunhou.
Apesar da perturbação pós-stress traumático ser reconhecida como uma categoria
de diagnóstico na classificação oficial de perturbações psiquiátricas apenas
desde 19801,2 os seus sintomas têm vindo a ser documentados há vários séculos,
e de inúmeras formas, como resposta a eventos potencialmente traumáticos3,4,5.
Portanto, a ideia de que as experiências perturbadoras podem afetar as emoções
dos indivíduos e causar doenças mentais é conhecida há séculos. Porém, a
inclusão da PPST no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações
Mentais6 foi extremamente importante, já que permitiu unificar a investigação e
as diferentes conceptualizações teóricas existentes7, o que possibilitou
desenvolver uma série de evidências em relação à natureza das reações ao stress
traumático, à comorbilidade e ao tratamento desta perturbação. A evolução do
conceito da PPST foi sofrendo algumas alterações através dos casos que se foram
estudando e validando2,3, havendo sempre uma articulação entre os mecanismos
fisiológicos/orgânicos e psicológicos.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
(DSM-IV-TR)6, a PPST tem como característica o desenvolvimento de sintomas
específicos a seguir à exposição a um stressor traumático externo, implicando
uma experiência pessoal direta, observação ou conhecimento de um acontecimento
como a morte, ameaça ou ferimentos, envolvendo uma resposta de medo intenso,
incapacidade de obter ajuda ou horror. Os sintomas resultantes da exposição ao
trauma extremo incluem o reexperienciar persistente do acontecimento,
evitamento persistente dos estímulos associados com o trauma e embotamento
geral da reatividade, e sintomas persistentes de aumento de ativação. A duração
dos sintomas é um aspeto bastante importante para que não se confunda com
outras perturbações, como é o caso da perturbação aguda de stress em que os
sintomas duram apenas 4 semanas após o evento desencadeador. Se os sintomas se
prolongarem para mais do que um mês provavelmente está a desenvolver-se PPST.
A avaliação dos acontecimentos potencialmente traumáticos é um processo difícil
e complexo8. Dependendo do propósito da avaliação existe uma variabilidade de
instrumentos que podem ser utilizados para determinar a exposição a
acontecimentos potencialmente traumáticos1,9. Desde escalas que questionam
sobre a exposição a todos os tipos de acontecimentos catastróficos a escalas de
exposição específica que se focam em tipos específicos de acontecimentos, como
por exemplo, violência doméstica, exposição ao combate e violação10. Inúmeras
entrevistas e questionários também têm sido desenvolvidos e validados para
avaliar e diagnosticar a PPST8, alguns dos quais são utilizados especialmente
em contexto clínico, enquanto outros são usados sobretudo no âmbito da
investigação10. A maioria das medidas tem por base os critérios de diagnóstico
do DSM-IV-TR6 e consistem em avaliar os 17 sintomas de PPST descritos nos
critérios B (reexperienciar), C (evitamento) e D (hiper-ativação), permitindo
aceder à severidade dos sintomas, bem como aos clusters de critérios.
A Posttraumatic Stress Disorder Checklist ' Civilian Version (PCL-C)
desenvolvida por Weathers e colaboradores em 199311, é um exemplo de uma escala
com o objetivo de avaliar a experiência/vivência a um acontecimento
potencialmente traumático e diagnosticar a PPST. A PCL-C já foi utilizada em
diversos contextos, nomeadamente com veteranos de guerra, vítimas de assédio
sexual, vítimas de acidentes de viação e de acidentes de trabalho, bombeiros,
polícias, idosos, e mães de vítimas de cancro. Esta escala tem revelado boas
qualidades psicométricas11,12,13,14,15,16,17,18,19, nomeadamente ao nível da
consistência interna global dos 17 sintomas (a=0,96 a 0,97) e dos vários
clusters de sintomas (Critério B a=0,90 a 0,93; Critério C a=0,89 a 0,92;
Critério D a=0,91 e 0,92), à validade convergente (correlação entre a PCL-C e
outras medidas de PPST varia entre 0,77 e 0,93) e ao teste-reteste (a=0,96). Ao
longo dos anos têm vindo a ser feitas diversas análises fatoriais
confirmatórias da escala que se têm apresentado consistentes12,20,21,22,23.
Em Portugal, verifica-se lacunas ao nível de instrumentos para avaliar os
sintomas e diagnosticar a PPST, razão que justificou a tradução, adaptação e
análise das características psicométricas da versão portuguesa da escala PCL-C.
Método
Material
A PTSD Checklist ' Versão civis (PCL-C11) é uma medida de auto-preenchimento
que consiste em 17 questões que correspondem aos 17 sintomas da Perturbação
Pós-Stress Traumático (PPST) descritos nos critérios B (reexperienciar), C
(evitamento) e D (hiper-ativação) do DSM-VI-TR. As respostas são dadas numa
escala de Likert de 5 pontos, em que 1 é «Nada» e 5 é «Extremamente». Scores
iguais a 3 ou superiores indicam a presença de sintomas da PPST. A tradução e
adaptação da escala para português24 foram baseadas no método de tradução-
retroversão, com autorização do autor da escala original. Para avaliar o
critério A, de acordo com o DSM-VI-TR, foi ainda utilizada uma questão adaptada
do Traumatic Events Questionnaire (TEQ25), «Em que medida é que esse
acontecimento foi traumático para si?», a resposta era dada numa escala de
Likert de 7 pontos, em que 1 é «Nada» e 7 é «Extremamente».
Participantes
A amostra foi constituída por 1215 profissionais de ajuda e segurança (830
bombeiros e 385 polícias) de Corpos de Bombeiros Voluntários e Forças de
Segurança, a nível nacional. A maioria dos profissionais era do sexo masculino
(bombeiros: sexo masculino 81% e feminino 19%; Polícias: sexo masculino 93% e
feminino 7%). A média de idades foi de 31,96 anos (desvio padrão = 8,49) e a
média do número de anos de serviço foi de 11,08 anos (desvio-padrão = 8,02),
não se verificando diferenças significativas entre os 2 grupos de
profissionais, quer na idade (t =−1,248; p = 0,212) quer no número de anos de
serviço (t = −,037; p = 0,970).
Caracteristicas psicométricas
Sensibilidade
A sensibilidade dos itens da escala foi avaliada através dos coeficientes de
assimetria e curtose. A Tabela 1 apresenta os valores do mínimo, máximo, média,
desvio padrão, assimetria e curtose para os 17 itens da PCL-C. Nenhum dos itens
apresenta valores absolutos de assimetria superiores a 3 ou de curtose
superiores a 5 que comprometam a sensibilidade dos itens da escala.
Tabela_1 Mínimo, máximo, média, desvio padrão (DP), assimetria (Sk), curtose
(Ku) para os 17 itens da PCL-C versão portuguesa (n=1215)
Validade fatorial
A análise fatorial confirmatória da estrutura tri-fatorial do modelo de medida
PCL-C foi efetuada com o software AMOS 19 (SPSS Inc, Chicago, IL). Para avaliar
a qualidade do ajustamento do modelo usou-se as estatísticas X2/df, CFI, GFI,
PCFI, PGFI, RMSEA e a p(rmsea < 0,05). Assim, considerou-se que o ajustamento
do modelo aos dados era bom para valores de X2/df entre 1 e 2, CFI e GFI
superiores a 0,9, PCFI e PGFI superiores a 0,6, RMSEA inferiores a 0,05 com uma
probabilidade p (rmsea < 0,05)26. Apenas se correlacionaram os erros quando o
índice de modificação era superior a 11 (p < 0,001). O modelo encontrado
confirma uma estrutura tri-fatorial, com os itens relativos a cada um dos
clusters colocados em 3 fatores que se encontram correlacionados entre si
(Tabela 2). Apesar da estatística do X2/df ser elevada, todos os outros valores
se encontram aceitáveis, levando-nos a considerar que a análise fatorial
confirmatória da estrutura tri-fatorial da PCL-C indicou que o modelo original
apresenta um bom ajustamento à nossa amostra em estudo (X2/df = 6,442; CFI =
0,958; PCFI = 0,690; GFI = 0,943; PGFI = 0,604; RMSEA = 0,06; p(rmsea < 0,05) <
0,001).
Tabela 2 - Análise fatorial confirmatória, consistência interna e correlações
entre os factores da escala PCL-C (n=1215)
Fiabilidade
A fiabilidade dos fatores e da escala total foi avaliada pela medida de
consistência interna do alfa de Cronbach. Foi encontrado um alfa total de 0,94
para a PCL-C e de 0,86, 0,87 e 0,88 para os critérios B, C e D, respetivamente
(Tabela 2).
Cotação
Segundo os autores originais11, a PCL-C pode ser cotada de 3 formas: (1) Medida
contínua da severidade dos sintomas de PPST: cotação obtida através do
somatório das respostas dos 17 itens, obtendo-se um score total que varia entre
17 e 85; (2) Calculo dos scores dos 3 clusters de sintomas de PPST: cotação
obtida através da média aritmética de cada cluster, do item 1 ao 5 para o
critério B (reexperienciar), 6-12 para o critério C (evitamento) e 13-17 para o
critério D (hiper-ativação); (3) Presença de diagnóstico de PPST: cotação
obtida através da inclusão de apenas os itens com score de 3 ou superior
(considerados como um sintoma de PPST) e depois seguir as regras de diagnóstico
do DSM-IV-TR, ou seja, pelo menos um sintoma do critério B (reexperienciar),
pelo menos 3 sintomas do critério C (evitamento) e pelo menos 2 sintomas do
critério D (hiper-ativação). Na Tabela 3 são apresentados os resultados das 3
formas de cotação na amostra total em estudo.
Tabela_3 Formas de cotação da escala PCL-C para a escala total e análise das
diferenças entre os 2 grupos de profissionais
Validade fatorial
Análise comparativa entre os 2 grupos profissionais
Os resultados indicam que os polícias apresentam um nível médio de severidade
de sintomatologia de PPST significativamente superior aos bombeiros, bem como
no que se refere aos sintomas descritos nos 3 critérios de diagnóstico (B, C,
D). No entanto são os bombeiros que fazem uma avaliação do acontecimento como
mais traumático (critério A). Relativamente ao diagnóstico da PPST não se
verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos
(Tabela_3).
Discussão
O objetivo deste estudo consistiu no explorar das características psicométricas
da versão portuguesa24 da Posttraumatic Stress Disorder Checklist ' Civilian
Version (PCL-C)11. Os resultados obtidos permitiram verificar que a versão
portuguesa da PCL-C apresenta características psicométricas bastante
satisfatórias, quer em termos da confirmação da sua estrutura fatorial
original, quer relativamente aos bons índices de consistência interna total e
dos clusters de diagnóstico. Tendo em conta as suas características de cotação,
este instrumento parece-nos muito útil para avaliar a severidade dos sintomas
da perturbação pós-stress traumático, avaliar os diferentes clusters de
sintomas, e verificar a presença (ou não) do diagnóstico da PPST, de acordo com
os critérios do DSM-VI-TR.
Os dados obtidos neste estudo permitem afirmar que o instrumento revelou ser
sensível, válido e fiável para a avaliação da perturbação pós-stress traumático
e que pode ter utilização futura em Portugal. Recomenda-se a continuidade da
aplicação da escala com outras amostras, nomeadamente com vítimas primárias e
secundárias, e de preferência em estudos longitudinais de forma a confirmar as
características psicométricas.
Relativamente à análise comparativa entre os 2 grupos de profissionais, sugere-
se aprofundamento do resultado paradoxal encontrado, na medida em que a
literatura refere que quanto mais elevada é a avaliação do acontecimento como
traumático, maior a presença de sintomas da PPST1. Os nossos resultados
contrariam esta premissa, no entanto não verificamos diferenças significativas
relativamente à presença do diagnóstico da PPST, o que levanta a hipótese de
haver fatores moderadores e protetores desta relação que não foram avaliados,
como o coping, o apoio dos pares, e a formação.
