Pessoas com dor e necessidades de intervenção: revisão sistemática da
literatura
INTRODUÇÃO
A dor é uma experiência que se inscreve, desde os primórdios, na história da
humanidade, e tem sido, ao longo de milhares de anos, subvalorizada em prol de
outros sintomas, continuando no cerne das problemáticas actuais, em paralelo
com os significativos avanços científicos e tecnológicos no domínio da saúde(1-
5).
A experiência de dor é transversal a todas as etapas do ciclo de vida,
associada às mais diversificadas situações fisiopatológicas vivenciadas no
continuum saúde/doença por cada indivíduo(6). A dor pode ser definida como uma
experiência sensorial desagradável associada a uma lesão efectiva ou potencial
dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão(2-3). Assim, é um dos sintomas
mais comum que conduz as pessoas a procurar e utilizar os cuidados de saúde,
sendo, portanto, considerada como um dos principais problemas de saúde pública
(1-3,7).
Esta revisão sistemática da literatura teve como objectivos: 1) identificar as
repercussões financeiras e sociais provocadas pela situação de dor; 2) conhecer
quais as intervenções adequadas, por parte dos serviços de saúde, para aumentar
os ganhos em saúde, na pessoa com dor.
METODOLOGIA
Como ponto de partida para a revisão sistemática de literatura foi formulada a
pergunta de investigação em formato PI[C]O (População, Intervenção, Comparação
e Outcome)(8): Em relação às pessoas com dor (Population) qual o impacto
económico e social (Outcome) e quais as necessidades de intervenção por parte
dos serviços de saúde (Intervention)? Base de dados electrónica observada:
EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing
Index). Foram utilizadas palavras-chave com a seguinte orientação: ["Suffering"
OR "Ache" OR "Pain"; "Hospital Costs" OR "Treatment Costs" OR "Medical Care
Costs" OR "Health Care Costs" OR "Health Resource Utilization" e ("Suffering"
OR "Ache" OR "Pain") AND ("Hospital Costs" OR "Treatment Costs" OR "Medical
Care Costs" OR "Health Care Costs" OR "Health Resource Utilization")], as
palavras foram procuradas em texto integral (Julho/2009), retrospectivamente
até 2004, resultando em 325 artigos no total.
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com foco na problemática
da pessoa com dor, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou
revisão sistemática da literatura, que clarificassem o impacto social e/ou
financeiro da dor e as acções implementadas pelos serviços de saúde, como forma
de reduzir esse mesmo impacto. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os
artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com
data anterior a 2004 e todos aqueles sem correlação com o objecto de estudo. O
percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura_1.
Todos os artigos foram analisados por dois autores e, quando necessário,
confirmados por um terceiro. Dos 325 artigos finais realizou-se uma primeira
análise focada no conteúdo presente no resumo, sendo incluídos todos aqueles
que obedeciam aos critérios de inclusão estabelecidos. Nove artigos (MEDLINE=6
e CINAHL=13) resultaram desta filtração, consensual entre três autores,
constituindo o material final de análise. Estes artigos foram agrupados por
níveis de evidência, com a finalidade de identificar as diferentes metodologias
utilizadas em cada um deles, bem como a amostra e as técnicas de recolha de
dados que se referiam. Consequentemente, realizou-se uma apreciação crítica do
seu conhecimento e síntese, com o objectivo de aumentar o conhecimento sobre o
fenómeno da dor.
RESULTADOS
Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada, explicita-se a
listagem dos 19 artigos (Quadro_1), que constituíram o substrato para a
elaboração da discussão e respectivas conclusões. Para avaliarmos os níveis de
evidência, utilizámos seis níveis de evidência: Nível I - revisões sistemáticas
(meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em
revisões sistemáticas); Nível II - estudo experimental; Nível III - estudos
quase experimentais; Nível IV - estudos não experimentais; Nível V - relatório
de avaliação de programa/ revisões de literatura; Nível VI - opiniões de
autoridades / painéis de consenso (8).
DISCUSSÃO
Como resultado da análise dos artigos supra-referenciados é possível denotar
que, quanto ao tipo de dor, a dor neuropática ocupa um lugar proeminente, sendo
destacada em cinco dos dezanove artigos(1-2,5,12,20). O consumo em recursos de
saúde é três vezes mais elevado aquando a presença de dor neuropática,
fortemente correlacionado com a predisposição para desenvolverem outras co-
morbilidades, como a fibromialgia, osteo-artrite, doença coronária e depressão
(2). Mais de metade das pessoas com dor crónica não estavam satisfeitas com o
seu plano de terapêutica, apesar da elevada adesão ao regime medicamentoso, o
que as levou à automedicação como tentativa de mitigar a dor, aumentando
consideravelmente o pobre controlo da sintomatologia, a ocorrência de efeitos
adversos, bem como necessidade de hospitalização(1).
A localização da dor na região dorsal posterior é a que assume maior relevo, de
entre os artigos analisados, sendo descrita em seis dos dezanove artigos(9-
11,14-15,20).
Os custos em serviços de saúde são particularmente elevados durante o primeiro
ano após o surgimento da dor e aumentam posteriormente a esse período, com
consequente repercussão na perda da capacidade funcional e de produtividade
(4,12), manifestada pela incapacidade de levar a cabo a actividade laboral,
sobretudo na dor músculo-esquelética(5,10,15-16) de se auto-recrearem,
estudarem, realizarem as tarefas domésticas ou tomar conta dos próprios filhos.
Deste modo, o impacto da dor é manifestamente evidente nas profundas alterações
ao nível das actividades de vida diárias, o que foi apontado em dezoito, dos
dezanove artigos, o que resulta em custos directos e indirectos.
A experiência de (con)viver com a dor interpretada como severa esteve
profundamente relacionada com a percepção de um estado de saúde classificado
como "mau"(5,12), francamente relacionado com a presença de dor constante(13).
O recurso às estratégias farmacológicas assume-se como a mais importante e
eficaz forma de atenuar a dor, mas que incrementam os gastos em saúde(18), o
custo diário, por pessoa com dor, após prescrição de opióides duplica. Ainda,
das pessoas medicadas para o alívio da dor, quase metade utiliza, em
simultâneo, fármacos para distúrbios do sono, ansiedade e depressão,
representando um elevado índice de co-morbilidade, que transcende o nível
físico e exerce um incalculável impacto na esfera emocional, psicológica e
social, na pessoa com dor(5). O sofrimento psicológico é visível na procura de
ajuda assistencial especializada na vertente de saúde mental e psiquiátrica,
pelo menos uma vez por mês(5,12).
O recurso a terapias complementares tornou a dor mais suportável, ocupando
principal destaque a acupunctura (43%), a massagem (42%) e a reflexologia (32%)
(4). As estratégias não farmacológicas foram investigadas com o objectivo major
de reduzir os gastos em saúde acoplados à dor, a relação custo-eficácia da
implementação de Programas de Compreensão da Dor, centrados numa abordagem
biopsicossocial, com intervenção de uma equipa multiprofissional, concluindo
que pode ser mais económica para o sistema de saúde e promotora de maior
qualidade de vida para as pessoas com dor(13), em comparação com a utilização
unilateral da medicina convencional(21-22). No que diz respeito à intervenção
dos serviços de saúde no combate a dor(23), verificou-se um maior número de
idas à urgência e aos cuidados de saúde primários, bem como a utilização de um
maior número de fármacos para atenuar a dor nas pessoas, cuja assistência é
prestada por profissionais de saúde generalistas(1). A desigualdade no acesso a
profissionais de saúde especializados no controlo da dor, em que menos de
metade referiram ter sido alvo de uma avaliação, pela consulta da dor(5).
A implementação de uma efectiva continuidade de cuidados por profissionais de
saúde qualificados, com a utilização de uma linha telefónica de apoio
permanente se revelou crucial no desenvolvimento de mecanismos de coping e de
competências de auto-gestão para intervenção activa no seu plano de saúde
(7,19). A capacidade inadequada dos profissionais de saúde para tratar e/ou
cuidar das necessidades complexas e muldimensionais da pessoa com dor(24), pode
constituir um significativo factor para inflacionar os custos em saúde,
ocasionado pelo deficit de intervenção atempada e adequada, que transforma
frequentemente a dor aguda em crónica(9).
Dos factores apontados responsáveis pela dilatação dos gastos em saúde,
distinguem-se a medicalização dos cuidados de saúde, associada à prática de uma
medicina defensiva, sugerindo uma maior exploração dos exames auxiliares de
diagnóstico e meios de tratamento invasivos e não invasivos(25), bem como quais
os seus efeitos na pessoa com dor, de modo a minimizar o impacto económico de
intervenções desnecessárias e os seus custos indirectos(3,14).
Apresentamos no Quadro_2, de forma sistemática, o resumo dos principais
indicadores relativos ao impacto económico e social e necessidades de
intervenção dos serviços de saúde, discutidos ao longo deste artigo de revisão.
CONCLUSÕES
Relativamente ao tipo de dor, a dor neuropática emerge como aquela a que se
atribui um maior custo em saúde, relacionado com a presença de dor constante de
intensidade moderada. A dor músculo-esquelética, com localização na região
dorsal posterior surge como a mais frequente, sobretudo em idade activa.
As profundas alterações inferidas nas actividades de vida diárias foram
amplamente referenciadas, principalmente na perda significativa da capacidade
de mestria, que acontece em mais de metade das pessoas com dor, que conduz ao
absentismo, a incapacidade e a aposentação precoce ou desemprego. A utilização
isolada dos recursos farmacológicos demonstrou-se insuficiente. As estratégias
não farmacológicas com intervenção física (ex. acupunctura, massagem,
reflexologia) ou psicológica (ex. psicoterapia) constituíram um importante
recurso na atenuação da dor, especialmente quando combinadas com o regime
medicamentoso, com potencial para abater os custos em saúde da prática de uma
medicina convencional. Todavia, é possível inferir que, embora exista uma
grande cobertura no tratamento farmacológico da dor, a sua repercussão no viver
humano afecta francamente o bem-estar psicológico, visível na procura de
cuidados de saúde na vertente de saúde mental e psiquiátrica, pelo menos uma
vez por mês.
Na intervenção e no apoio assistencial dos serviços de saúde prestados à pessoa
com dor destacam-se vários factores que interferem positivamente na economia de
saúde: o acompanhamento por profissionais de saúde especializados no controlo
da dor com implementação efectiva de programas follow-up, a presença de uma
equipa multidisciplinar, a continuidade de cuidados e a existência de uma linha
telefónica de apoio permanente, decorrentes das necessidades individuais,
complexas e multidimensionais ocasionadas pela dor. Os gastos em saúde com a
dor disparam um ano após o seu surgimento. Neste sentido, o impacto da dor
transcende em larga escala a economia de saúde, afectando fortemente a economia
global, em que, por exemplo, dois terços dos custos totais estão estreitamente
associados à perda da capacidade de produtividade, resultando em custos
incalculáveis para a pessoa/família/sociedade, pelo que se sugere uma abordagem
integrada da presente problemática.
