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Impactos de desastres socioambientais em saúde pública: estudos dos casos dos Estados de Santa Catarina em 2008 e Pernambuco em 2010 Introdução Nos anos recentes, a intensificação da vulnerabilidade socioambiental, associada à ocorrência de eventos extremos de secas e tempestades, tem ocasionado um estado de crise crônica no Brasil (VALENCIO,_2012). De 2003 a 2014 foram emitidas 22.098 portarias de Situação de Emergência e/ou Estado de Calamidade Pública, em virtude de estiagens, secas, inundações, enxurradas, alagamentos e deslizamentos. Destaca-se que, no conjunto destas estatísticas, não têm sido incorporados os desastres humanos de natureza biológica associados às epidemias, como as de dengue e leptospirose. Os impactos na saúde pública, em geral, são subvalorizados e classificados como "desastres secundários" (BRASIL,_2007a; 2007b).

Os efeitos dos desastres na saúde pública estão relacionados aos danos materiais da estrutura de atendimento do setor e aos danos humanos sofridos pela população. Os fenômenos naturais podem afetar a operação dos sistemas de saúde de forma direta, provocando danificação nas instalações, interrupção de serviços básicos, destruição de vias de comunicação e um número inesperado de mortes e enfermidades, excedendo a capacidade de atenção da rede de serviços (OPAS,_2003). Os prejuízos associados à estrutura de atendimento referem-se, também, ao comprometimento de equipamentos e estoque de remédios (PEREIRA_et al.,_2014). Já os danos sofridos pela população podem ser classificados de acordo com o período de ocorrência. Danos em curto prazo, por exemplo, incluem períodos que variam entre horas e dias, cujos registros, de acordo com Freitas et_al._(2014), abrangem principalmente mortalidade e feridos leves e graves. Em médio prazo há o aumento de doenças, especialmente aquelas de veiculação hídrica e também as transmitidas por vetores, como dengue e malária. Impactos em longo prazo incluem processos depressivos e danos psicossociais, vivenciados, em sua maioria, pelo abandono social no processo de reconstrução e recuperação (VALENCIO;_SIENA;_MARCHEZINI,_2011; ISDR,_2011; FREITAS_et_al., 2014).

De forma indireta, os impactos incluem deslocamento da população em busca de atendimento, aumento do risco de transmissão de doenças contagiosas e transtornos psicológicos, desnutrição decorrente do desabastecimento de alimentos, redução e/ou encarecimento dos serviços de saúde, diminuição e/ou contaminação do abastecimento de água potável e modificação das prioridades de saúde, com suspensão de campanhas para atenção a emergências (OPAS,_2003).

Considerando que os impactos dos desastres à saúde ultrapassam os limites de lesões e traumas em curto prazo, o objetivo deste artigo é identificar e analisar impactos de desastres em saúde pública, especificamente os prejuízos materiais da estrutura de atendimento do setor de saúde e os danos humanos sofridos pela população, tomando-se como referência as inundações em Santa Catarina (2008) e Pernambuco (2010). A avaliação destes impactos pode subsidiar as políticas públicas de planejamento para gestão de riscos de desastres, tanto em ações de emissão de alertas com identificação dos impactos potenciais de determinado cenário de risco, como nas ações de resposta e recuperação por parte do Sistema Nacional de Proteção e Defesa Civil.

Fundamentação teórica Cutter,_Boruff_e_Shirley_(2003) identificam três princípios nas pesquisas envolvendo vulnerabilidade: a identificação de condições que tornam pessoas ou lugares vulneráveis a eventos extremos; a interpretação de vulnerabilidade como uma condição social; e a integração de exposições potenciais e resiliência social com foco em regiões específicas. Os autores observam que as vulnerabilidades criadas socialmente são ignoradas, principalmente, devido à dificuldade em quantificá-las, ressaltando a ausência de análises de perdas sociais em relatórios com estimativas de prejuízos de desastres. A vulnerabilidade social seria o produto de desigualdades sociais e também incluiria desigualdades de lugar: características do ambiente construído; nível de urbanização; e taxas de crescimento (CUTTER;_BORUFF;_SHIRLEY,_2003).

Para Marandola_Jr._e_Hogan_(2005), os dois principais horizontes de vulnerabilidade dividem-se entre pobreza e desigualdade, de um lado, e sua dimensão ambiental nas várias escalas, de outro.

Alves_e_Torres_(2006), considerando a disparidade entre perspectiva sociológica (atrelada à noção de vulnerabilidade social, focada na análise de indivíduos, famílias ou grupos sociais) e a perspectiva da geografia física (associada à noção de vulnerabilidade ambiental, compreendendo o território como regiões e ecossistemas), propõem a construção da noção de vulnerabilidade socioambiental como integradora das dimensões social e ambiental. Ao realizarem uma pesquisa no município de São Paulo, os autores inferem que há, em alguns espaços da periferia, uma coexistência dos piores indicadores socioeconômicos com riscos de alagamentos, inundações, deslizamentos de terra, ambientes intensamente poluídos e serviços sociais ineficientes (ALVES,_2006; ALVES;_TORRES,_2006).

Assim, nessa espécie de periferia da periferia, existem "situações de extrema pauperização e péssimas condições sociais e exposição cumulativa a diversos tipos de risco" (ALVES;_TORRES,_2006,_p._46).

Essa exposição cumulativa a riscos sociais e ambientais não decorre de fenômenos naturais, mas sim de processos sociais, históricos e territoriais, cujas práticas econômicas e político-institucionais tornam vulneráveis determinados grupos sociais (ACSELRAD,_2006). Antes da estação chuvosa já estão definidos quem serão os expostos aos riscos socioambientais, a que tipos de riscos estarão suscetíveis e quais os graus de exposição. Os mecanismos de produção social do risco e de sua exposição desproporcional dentro das redes técnico-produtivas da riqueza se manifestam sob a forma de proteção ambiental desigual e também pelo acesso desigual aos recursos ambientais (LAVELL,_1993; ACSELRAD,_2010; ACSERALD_et_al.,_2008).

Diante desse processo de vulnerabilização, têm sido produzidas estratégias de gestão corretiva do risco. Para Barcellos_et_al._(1998), a identificação de grupos populacionais submetidos a riscos constitui uma etapa indispensável para elaboração de programas de saúde preventivos e avaliação de exposições diferenciadas.

A caracterização da população com relação aos impactos em saúde envolve muitas variáveis. Watson,_Gayer_e_Connolly_(2007) propõem uma avaliação sistemática do risco de doenças transmissíveis para responder às necessidades da população afetada por um desastre, identificando: * doenças endêmicas e epidêmicas comuns na área afetada pelo desastre; * condições de moradia da população afetada, incluindo número de moradias, tamanho, localização e densidade; * disponibilidade de água potável e saneamento; * estado nutricional e cobertura de imunização (vacinas) da população; * grau de acesso a serviços de saúde e gerenciamento efetivo de casos.

Barcellos_et_al._(1988) propõem a identificação de áreas e populações submetidas a riscos para a saúde, considerando os seguintes fatores: dificuldade na obtenção de água pela ausência de rede de distribuição nas proximidades dos domicílios; contaminação recorrente da água por bactérias do grupo coliforme; e captação de água em mananciais locais sem tratamento ou sujeitos à contaminação eventual. De modo geral, caracterizar e compreender as diferentes vulnerabilidades socioambientais que se expressam no território é fundamental para avaliar os impactos potenciais dos desastres na saúde pública.

Método Considerando os vários referenciais para caracterização de vulnerabilidade socioambiental atrelada a questões de saúde pública, selecionamos dois estados com características distintas para explorar estes referenciais e identificar suas relações com as questões de saúde pública.

Foram utilizados como base de análise dados dos municípios que decretaram estado de calamidade pública1 em razão de inundações nos estados de Santa Catarina (novembro de 2008) e Pernambuco (junho de 2010).

Para caracterizar a vulnerabilidade socioambiental, analisamos alguns indicadores propostos por Watson,_Gayer_e_Connolly_(2007) e dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), junto à sua base de informações sobre municípios brasileiros (IBGE Cidades), da Companhia de Pesquisa de Recursos Minerais (CPRM),2 a partir do mapeamento e fichas de descrição das áreas de risco, da Secretaria Nacional de Proteção e Defesa Civil (Sedec), por meio dos Formulários de Avaliação de Danos (Avadan),3 e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).

Caracterização dos cenários de vulnerabilidade e risco de desastres A noção geral de vulnerabilidade a desastres é definida como uma situação em que estão presentes três componentes: exposição ao risco; incapacidade de reação; e dificuldade de adaptação diante da concretização do risco (CUTTER, 1996; MARANDOLA_JR.;_HOGAN,_2005; ALVES;_TORRES,_2006).

Os cenários analisados neste artigo - Pernambuco em 2010 e Santa Catarina em 2008 -, mostrados nas Figuras_1 e 2, foram selecionados para análise por apresentarem diferentes condições referentes às componentes supracitadas. Ao se analisar a coexistência dos piores indicadores socioeconômicos com riscos de inundações, alagamentos e de deslizamentos (ALVES;_TORRES,_2006), notam-se diferentes contextos entre os municípios analisados para os dois estados.

Fonte: IBGE (2010); Secretaria Nacional de Defesa Civil (2015).

FIGURA 1 Municípios que declararam estado de calamidade pública, total de estabelecimentos públicos de saúde que foram afetados ou destruídos e pessoas atingidas pelas inundações Estado de Pernambuco – 2010  [/img/revistas/rbepop/v32n3//0102-3098-rbepop-32-03-0537-gf02.jpg]Fonte: IBGE (2010); Secretaria Nacional de Defesa Civil (2015).

FIGURA 2 Municípios que declararam estado de calamidade pública, total de estabelecimentos públicos de saúde que foram afetados ou destruídos e pessoas atingidas pelas inundações Estado de Santa Catarina – 2008  Em Pernambuco, este cenário caracteriza-se pela ocupação urbana em áreas suscetíveis, legalmente protegidas como de preservação permanente, a exemplo das planícies de inundação. Em vários municípios do estado observam-se aterros e construções às margens dos rios em porções urbanas, reduzindo a calha e favorecendo seu estrangulamento. A retirada da mata ciliar e a pavimentação reduzem ainda mais a área de drenagem para o solo. O perímetro de inundação em Barreiros, por exemplo, situa-se quase totalmente na zona central da cidade (correspondendo a quase um terço da área urbana) (CPRM,_2012).

Sobre a ocupação humana, em geral, percebem-se condições sociais desfavoráveis nestes municípios pernambucanos, principalmente no que se refere à capacidade de suporte à população diante dos prejuízos materiais e à saúde, como o baixo/ médio nível de desenvolvimento humano (IDHM entre 0,530 e 0,640, em 2010) e porcentagem de pobres entre 38,40% e 60,86% em 2010 (IBGE,_2015; PNUD;_IPEA; FJP,_2013).

Parte do município de Água Preta situa-se na planície de inundação do Rio Una - principal de sua bacia - e, segundo o Serviço Geológico do Brasil (CPRM), muitas moradias estão sujeitas à inundação em períodos de grande precipitação.

Em Barra de Guabiraba, o cenário de risco é agravado pelo lançamento de grande quantidade de águas servidas sem tratamento nos rios e riachos (CPRM,_2012).

Ainda na bacia do Rio Una, no município de Barreiros (com um total de 40.732 habitantes), a situação de exposição ao risco é ainda mais latente ao se considerar que cerca de 90% de sua população reside em áreas suscetíveis à inundação, inclusive dentro da calha dos rios, segundo informações da CPRM_ (2012).

De acordo com dados do IBGE_(2015), entre os municípios analisados, Vitória de Santo Antão possui o maior número de residentes e a maior densidade demográfica (348,8 habitantes por km²). Parte de sua zona urbana é atravessada pelo Rio Tapacurá e seu afluente, com intensa ocupação da planície de inundação e da calha do rio por construções irregulares (CPRM,_2012).

A exposição ao risco ocorre também em zonas rurais. No município de Cortês, por exemplo, identificam-se aglomerados rurais sobre a planície de inundação do Rio Sirinhaém. Nestas áreas foram registrados processos hidrológicos de alta energia em períodos de chuvas, compreendendo uma situação de risco, agravada pela vulnerabilidade de algumas moradias (CPRM,_2012). Ressalta-se ainda que, embora o número de domicílios e de pessoas seja menor na zona rural destes municípios, em comparação às suas zonas urbanas, a densidade domiciliar média é superior na zona rural (com exceção do município de Correntes, onde a densidade domiciliar média é maior na zona urbana) (IBGE,_2015). Assim, ainda que os danos materiais possam ser menores em áreas rurais, os impactos sobre a população exposta ao risco podem ser consideráveis.

Ilustrando a situação, destaca-se o município de São Benedito do Sul, com as maiores médias de densidade domiciliar em áreas rurais (4,84 habitantes por domicílio) e total (4,43 habitantes por domicílio). Este município caracteriza- se ainda por possuir o maior percentual de população (36%) atendida com saneamento ambiental inadequado (IBGE,_2015), dentro deste grupo. Isso implica um maior número de pessoas, em relação à população total, expostas a doenças de veiculação hídrica, por exemplo. Deve-se considerar ainda que os surtos de doenças podem ser deflagrados no período pós-inundação.

Além dos impactos humanos potenciais, observa-se ainda a exposição aos danos materiais. Em Catende, por exemplo, devido à grande captação de água pelos Rios Panelas e Pirangi (tributários do Rio Una), os eventos extremos de precipitação e as inundações são acompanhados de enxurradas de alta energia com grande poder destrutivo para as construções e pontes (CPRM,_2012). Esta situação é latente também nos municípios de Jaqueira e Maraial, com áreas de risco associadas ao Rio Pirangi, e no município de Primavera, com áreas de risco relacionadas ao Rio Ipojuca (CPRM,_2012).

É fato que as características fisiográficas da bacia hidrográfica determinam a intensidade e a velocidade do processo. Por exemplo, embora o Rio Mundaú, que corta o município de Correntes, não seja classificado como um rio de grande porte, sua vazão pode atingir um valor muito maior em relação ao seu volume normal devido à configuração do terreno, com elevações acima de 700 metros (CPRM,_2012).

Em comparação com os municípios pernambucanos, o grupo de municípios catarinenses (Figura_2) possui, no geral, condições socioeconômicas que podem ser mais favoráveis ao enfrentamento da situação de desastre. A maioria deles tem alto nível de desenvolvimento humano (IDHM entre 0,726 e 0,795 e Blumenau com 0,806, considerado um nível de desenvolvimento muito alto, em 2010). Entre os municípios catarinenses analisados, a incidência de pobreza, em 2003, chama a atenção apenas em Camboriú (36,93%) e Itapoá (41,03%) (IBGE,_2015).

Por outro lado, apesar de melhores indicadores socioeconômicos, as características de ocupação dos municípios catarinenses analisados colocam grande parte da população em situação de risco. O relevo acidentado da porção leste do estado, com vales encaixados e encostas íngremes, condicionou a ocupação humana nas planícies fluviais - áreas naturalmente sujeitas a inundações - e encostas, áreas sujeitas a movimentos de massa. Somam-se a isso os processos de industrialização e desenvolvimento econômico que atraíram fluxos migratórios e induziram ocupações e intervenções no ambiente - como desmatamentos, cortes, aterros e construções precárias (SANTOS,_2012).

Em Benedito Novo, ocorrem ocupações sobre planícies fluviais, sujeitas a inundações e enxurradas, e em encostas íngremes, expostas a movimentos de massa. Nesse cenário, identificam-se moradias com alta vulnerabilidade, problemas de drenagem pluvial e ausência de esgotamento sanitário (CPRM,_2013).

Ressalta-se que o município possui a maior parte de seus domicílios (65,8%) com saneamento ambiental semiadequado (IBGE, 2015). Já em Gaspar destacam-se as ocupações ribeirinhas, com construções precárias, expostas ao risco de inundação e solapamento de margem (CPRM,_2013). No entanto, este município caracteriza-se por possuir a maior parte de seus domicílios (76,8%) com saneamento ambiental adequado (IBGE,_2015).

Diante deste quadro heterogêneo, destaca-se que alguns municípios possuem elevado número de habitantes e uma ocupação densificada. Blumenau registrava, em 2010, uma densidade demográfica de aproximadamente 595 habitantes por km², com população majoritariamente urbana (IBGE,_2015). Nesse sentido, é importante considerar o elevado grau de urbanização nas margens dos cursos d'água, a intensa artificialização do solo e, consequentemente, a existência de problemas relacionados à drenagem e inundações bruscas nas áreas urbanas, afetando um grande contingente populacional (CPRM,_2013). Situação parecida pode ser verificada nos municípios de Brusque e Itajaí, que concentram, juntamente com Blumenau, o maior número de afetados no evento de 2008.

A partir da análise desses dados, pode-se inferir que existem diferentes contextos de vulnerabilidade socioambiental, caracterizados por grandes contrastes. Esta desigualdade pré-impacto pode contribuir para a produção social do desastre.

Na análise da vulnerabilidade direcionada às questões de saúde pública, uma das variáveis propostas por Watson,_Gayer_e_Connolly_(2007) é a situação de epidemias e endemias. Nas áreas que foram afetadas em Pernambuco e Santa Catarina, há registros de hepatites virais, meningite, leptospirose e dengue em período anterior ao desastre, porém, com exceção da dengue, os números (BRASIL, 2015a) não caracterizam epidemias ou endemias.

Outras dimensões importantes referem-se às condições de moradia da população afetada e saneamento. Os dados da Tabela_1 apontam para uma grande diferença entre os municípios dos dois estados.

TABELA 1 População residente, domicílios particulares permanentes e tipo de saneamento básico, por condição urbana e rural Municípios selecionados dos Estados de Santa Catarina e Pernambuco – 2010  População Domicílios particulares permanentes Municípios residente Número de domicíliosTipo de saneamento (% de domicílios) Rural Urbana Rural Urbano Total Inadequado Semiadequado Adequado Santa Catarina Benedito Novo 4.532 5.804 1.364 1.810 3.174 2,8 65,8 31,4 Blumenau 14.238 294.773 4.216 96.871 101.087 0,1 13,3 86,7 Brusque 3.478 102.025 1.042 32.195 33.237 0,3 19,9 79,8 Camboriú 3.130 59.231 1.050 17.251 18.301 0,1 19,4 80,5 Gaspar 10.855 47.126 3.396 14.565 17.961 0,3 22,9 76,8 Ilhota 4.457 7.898 1.373 2.449 3.822 2,2 61,4 36,4 Itajaí 9.921 173.452 3.028 54.725 57.753 0,1 14,2 85,7 Itapoá 591 14.172 195 4.827 5.022 0,4 19,9 79,7 Luiz Alves 7.182 3.256 2.106 966 3.072 7,8 82,7 9,5 Nova Trento 3.061 9.129 933 2.898 3.831 10,9 38,8 50,3 Pomerode 3.936 23.823 1.138 7.422 8.560 0,6 26,5 72,9 Rio dos Cedros 5.174 5.110 1.594 1.633 3.227 1,1 59,0 39,9 Timbó 2.478 34.296 718 10.930 11.648 0,3 46,6 53,1 Pernambuco Água Preta 14.345 18.750 3.140 4.590 7.730 31,9 34,1 34,0 Barreiros 6.750 33.982 1.623 8.817 10.440 18,5 42,9 38,6 Catende 8.959 28.861 2.101 7.874 9.975 15,4 26,4 58,3 Correntes 7.090 10.329 1.776 2.572 4.348 27,5 35,1 37,4 Cortês 4.551 7.901 1.177 2.147 3.324 18,7 30,3 51,1 Jaqueira 4.419 7.082 1.025 1.902 2.927 30,1 48,9 21,1 Maraial 3.671 8.559 897 2.170 3.067 23,0 59,2 17,8 Palmares 12.640 46.886 3.102 12.294 15.396 14,6 30,5 54,8 Primavera 4.860 8.579 1.295 2.379 3.674 21,2 46,5 32,3 São Benedito do 6.783 7.158 1.400 1.777 3.177 36,5 45,1 18,4 Sul Vitória de Santo16.545 113.429 4.620 34.826 39.446 8,6 35,3 56,2 Antão Fonte: IBGE. Cidades: Informações sobre os municípios brasileiros (http:// ibge.gov.br/cidadesat/xtras/home.php).

Nota: Municípios que foram decretados em situação de calamidade pública após as enchentes de 2008 em Santa Catarina e 2010 em Pernambuco.

O número de pessoas residentes em domicílios particulares com saneamento inadequado4 variou entre 2.236 e 11.539 por município, em Pernambuco, e entre 23 e 1.326 por município, em Santa Catarina.

Neste último estado, em geral, é baixo o percentual de domicílios atendidos por saneamento inadequado (variando entre 0,1% e 2,8%), destacando-se, negativamente, apenas os municípios de Luiz Alves e Nova Trento (com 7,8% e 10,9%, respectivamente). Em Luiz Alves, apenas 9,5% dos domicílios tinham saneamento adequado em 2010 e, em Nova Trento, apenas 10,9% de domicílios.

Em Pernambuco, entre os 12 municípios analisados, apenas cinco possuíam mais da metade de seus domicílios particulares permanentes atendidos por saneamento ambiental adequado. O saneamento, portanto, pode ser considerado um ponto crítico nas análises dos municípios de Pernambuco. Por exemplo, em Maraial, apenas 17,8% de domicílios tinham saneamento adequado (IBGE, 2010).

O estado nutricional também é uma característica divergente entre os dois estados. De acordo com dados do Sisvan (BRASIL,_2015b), o número de usuários da atenção básica de saúde acompanhados com relação ao estado nutricional chegou a 2.946 no município de Barreiros/PE em 2007. Já em Santa Catarina, o maior número de pessoas acompanhadas no mesmo ano foi de 533 em Luiz Alves (Tabela 2).

TABELA 2 Número de usuários da atenção básica de saúde com acompanhamento nutricional, segundo faixas etárias Municípios selecionados dos Estados de Pernambuco e Santa Catarina – 2010  Pernambuco Santa Catarina Faixas Vitória de Luiz Rio etárias Barreiros Catende Palmares Santo Antão Blumenau Alves Pomerode dos Cedros Menos de 1.309 332 42 67 206 328 201 51 5 anos De 5 a 9 1.594 589 152 68 299 34 90 39 anos De 10 a 4 597 526 - - 43 17 - 19 anos De 20 a 39 914 1325 3 1 128 52 - 60 anos 60 anos - 234 126 - - - - - e mais Total 2.946 2.666 2.171 138 506 533 360 90 Fonte: Ministério da Saúde. Registro de informações do estado nutricional das famílias no Sisvan – módulo de gestão municipal (BRASIL, 2015b).

Outra variável importante para caracterizar a população com relação aos impactos em saúde é a cobertura de imunização, ressaltando que, neste caso, o que se procura verificar é a porcentagem de pessoas já imunizadas antes da ocorrência do desastre, principalmente a vacina dupla adulto, contra difteria e tétano. Considerando-se que a imunização pós-impacto não é indicada, pois não haveria tempo suficiente para efetivação da vacina e poderia haver um entendimento equivocado de proteção, com maior exposição da população a riscos de contaminação, ganham importância nos estudos os dados sobre a imunização prévia.

Nos dois estados os valores de cobertura de imunização tiveram um grande aumento entre 1994 e 2014. Em 2009, ano anterior ao desastre de Pernambuco, a média de cobertura entre os municípios analisados foi de 94%, sendo o valor mínimo (66%) registrado para o município de Água Preta e o máximo (94%) para o de Cortês (BRASIL,_2015a). Para Santa Catarina, os valores do ano anterior (2007) variaram entre 68% para Pomerode e 89% para Luiz Alves, sendo a média de cobertura de 89% entre os municípios analisados (BRASIL, 2015a). Os valores de cobertura de imunização são coerentes com os baixos números registrados no mesmo portal para as doenças para as quais existem vacinas disponíveis nos serviços públicos de saúde.

Para caracterizar a quinta variável indicada por Watson,_Gayer_e_Connolly_ (2007) - grau de acesso a serviços de saúde e gerenciamento efetivo de casos -, usamos como aproximação os dados disponibilizados pelo IBGE (2010) para o ano de 2009. Em virtude de o desastre em Santa Catarina ter ocorrido em ano anterior aos dados (2008), as informações apresentadas podem estar superestimadas, mas, ainda assim, demonstram a situação problemática para os municípios de Gaspar, Ilhota, Itapoá, Rio dos Cedros e Rodeio, que não dispunham de leitos em seus estabelecimentos de saúde (Gráfico_1), indicando a necessidade de transportar a população para municípios vizinhos. Em uma situação de desastre, em que as vias de transporte podem ficar obstruídas, este é um fator importante na determinação da vulnerabilidade dos municípios.

[/img/revistas/rbepop/v32n3//0102-3098-rbepop-32-03-0537-gf03.jpg]Fonte: IBGE.

Cidades: Serviços de Saúde (http://ibge.gov.br/cidadesat/xtras/home.php).

GRÁFICO 1 Estabelecimentos de saúde públicos e privados e quantidade de leitos Municípios selecionados dos Estados de S anta Catarina e Pernambuco –2009  Para os municípios analisados em Pernambuco, apenas Primavera não dispunha de leitos ambulatoriais ou hospitalares em 2009. Dos 12 municípios de Pernambuco, apenas Barreiros, Palmares e Vitória de Santo Antão contavam com estabelecimentos privados de saúde (Gráfico_1). Em Santa Catarina, todos os municípios analisados possuíam estabelecimentos privados de saúde, sendo que em Blumenau e Itajaí existiam mais estabelecimentos privados do que públicos.

Impactos dos desastres na saúde pública Danos materiais da estrutura de atendimento Nas inundações de 2008 em Santa Catarina, em 14 municípios foi decretado estado de calamidade pública e, em 59, situação de emergência.5 Nas inundações ocorridas em Pernambuco em 2010, 67 municípios foram afetados, entre os quais 29 decretaram situação de emergência e 12 estado de calamidade pública (BANCO MUNDIAL,_2012; BRASIL,_2010b).

Os danos associados à estrutura de atendimento referem-se à destruição e/ou danificação de infraestruturas como estações de tratamento de água, postos de saúde e hospitais, bem como de equipamentos e estoque de remédios.

A quantidade de hospitais e centros de saúde danificados ou destruídos em desastres chama a atenção não apenas no Brasil, mas em toda a América Latina e Caribe. No Peru, após chuvas intensas em 1997 e 1999, foram registrados 437 hospitais e centros de saúde danificados e/ou destruídos. Em El Salvador, foram 79 atingidos após os intensos terremotos registrados em janeiro e fevereiro de 2001 (OPAS,_2003). No Brasil, os impactos de desastres no setor de saúde também têm sido expressivos, e talvez falte engajamento em campanhas como "Hospitais seguros frente a desastres".6 Os custos com perdas e danos decorrentes das inundações em Santa Catarina, em 2008, somaram R$ 4,75 bilhões, distribuídos nos setores de infraestrutura (transportes, água e saneamento), social (habitação, saúde e educação) e produtivo (agricultura, indústria e comércio).

O Estado de Santa Catarina conta com alta proporção de hospitais privados em relação aos públicos (Gráfico_1). Os custos com as perdas e danos calculados no setor de saúde somaram R$ 155 milhões, o que representa cerca de 3,7% do impacto total do desastre, e concentraram-se no setor público (99%) (BANCO MUNDIAL,_2012). Os danos estão associados à destruição ou danificação das infraestruturas de apoio ao setor (hospitais, postos de saúde e equipamentos) e contabilizaram R$ 100 milhões, o que corresponde a 65% dos custos totais do desastre para o setor de saúde. Os prejuízos se concentram nos impactos diretos em unidades de saúde (R$ 96 milhões) e custos de recuperação de hospitais (R$ 3,4 milhões). Em termos absolutos, as chuvas afetaram 129 unidades de saúde públicas e 48 privadas (BANCO_MUNDIAL,_2012).

Em Ilhota, dos quatro estabelecimentos públicos de saúde existentes, dois foram danificados e dois foram destruídos. Em Blumenau, 60% dos estabelecimentos públicos foram danificados (38) ou destruídos (quatro). Em Itajaí, 52% foram danificados (20) (Figura_2). Destaca-se que nestes municípios houve uma grande porcentagem de afetados nos desastres e que possivelmente demandaram ações extras dos serviços de saúde que foram atingidos. Em Ilhota, 28% da população (3.500 pessoas) foi afetada, em Blumenau, 33% (103 mil pessoas) e, em Itajaí, 89% (163.219).

Os impactos no setor de infraestrutura de água e saneamento foram responsáveis por custos totais de R$ 29,2 milhões. Desse total, mais da metade correspondeu a danos nos sistemas de distribuição de água, concentrando-se em estações de tratamento de água - ETA (R$ 9 milhões) e redes de distribuição (R$ 7 milhões), e aproximadamente 25% referiram-se a perdas na coleta e tratamento de lixo não realizados (BANCO_MUNDIAL,_2012).

Em Pernambuco, os danos calculados no setor saúde somaram R$ 146 milhões, o que representou cerca de 5% do impacto total do desastre e 6% dos prejuízos identificados no setor social (habitação, saúde e educação) (BANCO_MUNDIAL, 2012). O valor de reconstrução das unidades de atendimento destruídas e danificadas de Palmares (Hospital Regional), Barreiros, Água Preta, Cortês e Jaqueira, em Pernambuco, chegaram a R$ 91,6 milhões (BANCO_MUNDIAL,_2012).

Na rede hospitalar de Pernambuco, a região da Mata Sul sofreu o maior impacto: de um total de 18 hospitais existentes, três hospitais municipais e um regional foram destruídos, o que corresponde a uma perda de 22% na rede de atendimento.

Além disso, foram destruídas 18 Unidades Básicas de Saúde, enquanto outras 18 foram danificadas pelas chuvas. O setor também foi afetado pela destruição do prédio de uma das gerências regionais da Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco.

Em Cortês/PE, 87,5% dos estabelecimentos públicos de saúde foram danificados (quatro) ou destruídos (três). Em Barreiros, essa proporção chegou a 83%, sendo nove danificados e um destruído e, em Palmares, alcançou 77% (Figura_1). Em relação à população municipal atingida no desastre, destacam-se os municípios de Maraial e Barreiros, onde a totalidade dos habitantes (12.352 e 41.748, respectivamente) foi afetada, e Palmares com 99% (58.819). Destaca-se que em Palmares e Barreiros houve uma grande porcentagem de afetados nos desastres e que possivelmente demandaram ações extras dos serviços de saúde que foram atingidos. O município de Palmares, que no período pré-impacto contava com 22 hospitais públicos e 376 leitos, teve 15 unidades danificadas e duas destruídas.

Além disso, o relatório do Banco Mundial reconhece que os valores foram subdimensionados, pois não foram calculados os custos de instalações provisórias, o valor dos atendimentos médicos não realizados pelos hospitais de pequeno porte e UBS e os impactos do deslocamento da equipe do Hospital Regional de Palmares/PE para hospitais particulares da região (BANCO_MUNDIAL, 2012). Logo, as perdas indiretas associadas aos danos causados à infraestrutura do setor foram, de fato, maiores do que as calculadas.

Os hospitais de Barreiros, Cortes, Água Preta e Jaqueira, em Pernambuco, foram reconstruídos em 2013, em áreas não sujeitas a riscos. O Hospital de Palmares/ PE também foi construído em uma área sem risco de enchente em 2011.

A preparação destes estabelecimentos para lidar com eventos adversos implica que sejam considerados nos planos de contingência das Defesas Civis. PEREIRA_et al._(2014) mencionam o índice de segurança hospitalar, desenvolvido pela Organização Panamericana de Saúde (Opas), que possibilita estimar a probabilidade de um estabelecimento de saúde continuar funcionando após a ocorrência de um desastre. Ainda, é preciso planejar a construção e reconstrução de instalações de saúde. Atualmente há documentos que oferecem diretrizes para este planejamento, como o da Opas (2003) e o guia de Boroschek Krauskopf_(2004). Estes documentos abordam critérios para seleção de locais, detalhes de projetos, avaliação de profissionais requeridos e procedimentos para garantir a qualidade dos projetos. Adicionalmente, a tecnologia de "construção acelerada" permite restabelecer com rapidez a rede pública de saúde atingida em um desastre (PEREIRA_et_al.,_2014). Os "Estabelecimentos de Saúde Inteligentes" associam técnicas de redução do risco de desastres com o uso de energia com baixas emissões de carbono (PEREIRA_et_al.,_2014). O conhecimento, portanto, existe e é acessível.

PEREIRA_et_al._(2014) também enfatizam a importância de ampliar a resposta pós- impacto para além do atendimento médico e hospitais seguros, gerenciando abrigos e trabalhos de vigilância sanitário-epidemiológica e evitando a disseminação de agravos de saúde.

Danos sofridos pela população em curto, médio e longo prazos Como consequência dos desastres analisados, ocorreram 26 óbitos no município de Ilhota/SC e 24 em Blumenau/SC, chegando a um total de 89 óbitos entre os municípios catarinenses analisados, de acordo com registros de Avadan (BRASIL, 2010b). Xavier, Barcellos e Freitas_(2014) encontraram discrepâncias entre o número de óbitos contabilizado pela Defesa Civil, pelo Sistema de informação de mortalidade (SIM) do SUS e pela imprensa, com exceção para Blumenau e Jaraguá do Sul, com respectivamente 24 e 13 óbitos de acordo com as três fontes de informação.

No Estado de Pernambuco foram registrados oito óbitos decorrentes das inundações de 2010. Considerando números absolutos de feridos e enfermos, o município mais afetado de Pernambuco foi Palmares (6.090). Em Santa Catarina, os números de enfermos também são expressivos, principalmente em Blumenau (2.863), Itajaí (2.088), Gaspar (281) e Pomerode (157).

De acordo com Carmo_e_Anazawa_(2014), a composição etária da população pode influenciar na vulnerabilidade aos desastres. Nos estados em estudo, a faixa etária de 15 a 64 anos foi a mais impactada, tanto em número de mortes (38 em SC e seis em PE) quanto de feridos e enfermos (4.159 e 5.631, respectivamente) (Tabela_3).

TABELA 3 Número de mortos, feridos e enfermos em inundações, por grupos etários Municípios selecionados de Santa Catarina (2008) e Pernambuco (2010)  Mortes Feridos e enfermos 15- 65 Municípios 0-14 64 anos Gestantes Total 0-14 15-64 65 anos Gestantes Total anos anos e anos anos e mais mais Santa Catarina 18 38 8 1 89 1.064 4.159 383 24 5.630 Benedito Novo 0 1 1 0 2 0 2 1 0 3 (0,02%) (0,03%) Blumenau ... ... ... ... 24 (1) 241 2.424 24 11 2.863 0,01%) (0,01%) (0,97%) Brusque 0 1 0 0 1 21 20 24 1 66 (0,06%) Camboriú 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Gaspar 5 8 2 1 16 56 178 41 6 281 (0,03%) (0,48%) Ilhota 7 18 1 0 26 19 63 20 6 108 (0,21%) (0,87%) Itajaí 2 3 0 0 5 702 1.302 84 0 2.088 (0,0%) (1,14%) Itapoá 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 (0,02%) Luiz Alves 4 3 3 0 10 12 42 7 0 61 (0,10%) (0,58%) Nova Trento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pomerode 0 2 1 0 3 10 128 19 0 157 (0,01%) (0,57%) Rio dos Cedros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Timbó 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 (0,01%) Pernambuco 0 6 2 0 8 49 5.631 583 4 6.267 Água Preta 0 2 0 0 2 29 52 7 3 91 (0,01%) (0,28%) Barreiros 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 (0,00%) Catende 0 0 1 0 1 5 25 6 0 36 (0,00%) (0,10%) Correntes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cortês 0 1 0 0 1 6 15 2 1 24 (0,01%) (0,19%) Jaqueira 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maraial 0 0 1 0 1 8 2 6 0 16 (0,01%) (0,13%) Palmares 0 0 0 0 0 0 5.531 559 0 6.090 (10,23%) Primavera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 São Benedito do 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sul Vitória de Santo 0 1 0 0 1 1 6 3 0 10 Antão (0,00%) (0,01%) Fonte: Ministério da Integração Social – Avadan.

(1)Não foi informada, no Avadan, a desagregação por grupo etário para Blumenau.

Em números relativos, chama atenção a situação do município de Palmares/PE, onde 10% da população encontrava-se no grupo de enfermos e feridos, sendo a maior parte também na faixa entre 15 e 64 anos. Quatro gestantes estiveram entre os enfermos/feridos de Pernambuco e 24 em Santa Catarina. Uma gestante faleceu em Gaspar/SC.

O número de mortos e feridos, entretanto, deve ser analisado com critérios.

Carmo_e_Anazawa_(2014), em análise geral das bases de dados de desastres ocorridos no Brasil, mostram que não é possível afirmar se os desastres e a mortalidade por desastres estão aumentando no país devido às variações dos eventos. Além disso, de acordo com os autores, pode haver classificações equivocadas das causas de mortes e existe a possibilidade de o desastre não ser a causa básica nos registros obituários. Xavier_et_al._(2014) também destacam a inconsistência no registro dos dados e afirmam que nem sempre há coincidência entre os locais atingidos pelos desastres e as áreas com maior número de feridos e mortos, devido à concentração dos impactos em áreas de maior densidade demográfica e consideradas mais vulneráveis.

Segundo Alves_(2006), para os municípios de Santa Catarina, não se verifica sobreposição de vulnerabilidade ambiental e vulnerabilidade social em escala municipal. Blumenau e Itajaí, por exemplo, não apresentam vulnerabilidade social em escala municipal, entretanto, tiveram altos números de mortos e afetados em decorrência do desastre (Tabela_3). Acreditamos que, nestes casos, a vulnerabilidade ambiental seja determinante, pois as características de ocupação dos municípios da Bacia do Itajaí colocam grande parte da população em situação de risco, apesar de seus melhores indicadores socioeconômicos. O relevo acidentado, com vales encaixados e encostas íngremes, condicionou a ocupação humana nas planícies fluviais - áreas naturalmente sujeitas a inundações - e encostas, áreas sujeitas a movimentos de massa. Somam-se a isso os processos de industrialização e desenvolvimento econômico que atraíram fluxos migratórios e induziram ocupações e intervenções no ambiente - como desmatamentos, cortes, aterros e construções precárias.

Os impactos em curto prazo de desastres também incluem aumento do número de ocorrências de patologia crônica, como hipertensos, diabéticos e cardiopatas, cujos quadros tornam-se mais agudos pela falta de medicamentos. Em médio prazo, podem ser incluídas as doenças transmitidas por vetores, como dengue e malária, e também aquelas relacionadas à exposição à água contaminada, como a leptospirose.

Xavier, Barcellos e Freitas_(2014) mostram aumento no número de internações por leptospirose, doenças infecciosas, fraturas e acidente vascular cerebral em 2008, quando comparadas às médias de 2007 e 2009 (respectivamente anterior e posterior ao desastre), nos municípios de Itajaí, Blumenau e Ilhota. Ressalta- se também o prolongamento destes efeitos até seis meses após o evento, fato que normalmente não é registrado nos dados de enfermos realizados pela Defesa Civil.

De acordo com Alves_e_Torres_(2006,_p._54), "o indicador que mais revela e explicita a associação entre exposição a risco ambiental e má qualidade do ambiente doméstico é a presença de insetos e roedores", sendo também comum a existência de insetos e baratas. Esta associação é evidenciada nos impactos à saúde em situações de desastres, especialmente nas relações entre inundações e casos de leptospirose, que é uma zoonose causada por uma bactéria do gênero Leptospira, presente na urina de ratos. Após inundações, esta bactéria, quando dispersa no ambiente, pode misturar-se com as águas e provocar o contágio da população em contato com essa água contaminada.

Em 2008, em Santa Catarina, foram notificados 1.900 casos suspeitos da doença, em sua maior parte registrados nos municípios atingidos pelas inundações na região do vale do Rio Itajaí, ocorridas em novembro (SANTOS_et_al.,_2012). Nos locais estudados neste trabalho, Blumenau e Itajaí tiveram aumento de aproximadamente quatro vezes no número de casos de leptospirose após as inundações de novembro de 2008 (Tabela_4). Alguns municípios de Pernambuco também registraram crescimento no número de casos após as inundações de junho de 2010 (Tabela_5).

TABELA 4 Casos de leptospirose confirmados e notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net Municípios do Estado de Santa Catarina – 2008  MunicípiosJan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez. Total Blumenau 5 3 2 2 1 0 0 1 0 1 21 126 162 Brusque 3 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 8 Balneário 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 3 19 28 Camboriú Gaspar 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 20 24 Ilhota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 6 10 Itajaí 3 6 3 0 0 2 0 0 1 0 16 130 161 Itapoá 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Luiz Alves 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 9 Pomerode 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 Timbó 3 2 0 0 0 0 1 0 0 0 5 6 17 Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

Nota: Inundação ocorrida em novembro de 2008.