Associação entre assistência pré-natal e mortes neonatais, 2000-2009, Londrina-
PR
INTRODUÇÃO
A formulação e a execução de políticas públicas para a saúde materno-infantil
no Brasil instituiu-se a partir da década de 1970, com objetivo de reduzir a
morbidade e mortalidade. Foram desenvolvidas iniciativas de suplementação
alimentar, de cobertura vacinal, de assistência à gestante, parto e
planejamento familiar e de atenção à saúde da criança e do adolescente. Vários
programas continuaram, foram reformulados e ampliados e alguns vigoram até a
atualidade.
Entre os principais programas, o Sistema de Informação do Programa de
Humanização no Pré-Natal e no Nascimento (SIS-Pré-Natal), tem como intuito:
melhorar o acesso, cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal, subsidiando as
unidades federativas (União, Estados e Municípios), com informações
fundamentais para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações
desenvolvidas. Estudos mostram que a partir da década de 1980, a relação entre
as políticas e programas materno-infantis instituídas para reduzir os índices
de mortalidade, apesar de seus limites, refletiram na melhoria dos indicadores
de mortalidade neonatal. Entretanto, pouco se avançou para a efetivação de
políticas públicas que favorecessem melhor atenção à saúde materna(1-2).
Muitos dos agravos relacionados à morte neonatal poderiam ser preveníveis, nos
países em desenvolvimento, utilizando-se tecnologias simples e de baixo custo,
beneficiando tanto a mulher como a criança. Algumas pesquisas mostraram que,
entre as mortes neonatais, pouco mais da metade ocorreu no período neonatal
precoce, decorrente de infecções urinárias e sexualmente transmissíveis,
diabetes e hipertensão arterial materna não diagnosticada e tratada no momento
ideal, provocando o nascimento de bebês de muito baixo peso e prematuros(1-4).
Outros estudos evidenciaram também que a mortalidade neonatal está fortemente
ligada às disparidades socioeconômicas, condições de vida materna e de acesso
aos serviços de saúde além das condições biológicas como: peso ao nascer, Apgar
e idade gestacional, no Brasil e respectivas regiões(2,5-9). Ressalta-se que
durante o pré-natal os cuidados são mais custo-efetivos, enquanto que, os
investimentos na tentativa de sobrevida de crianças nascidas por agravos
maternos são onerosos por, muitas vezes, necessitarem de serviços
especializados e de alta complexidade(3-4). Para tanto, se torna necessário
investimentos na área da saúde com ênfase nos programas antenatais e perinatais
reestruturando as políticas de saúde municipais e regionais no intuito de
qualificar o atendimento e respectivas intervenções que são potencializadoras
para a redução do número elevado do óbito neonatal tais como: planejamento
familiar, assistência pré-natal, acompanhamento do trabalho de parto e parto
humanizado, assistência ao recém-nascido na sala de parto e na unidade
neonatal, acompanhamento puerperal e rede de apoio dos serviços de referência e
contrarreferência materno-infantil. Também, sem dúvida, investimentos na
educação permanente dos profissionais que atuam nestes serviços(1,3,6,10-11).
Pois, cabe ao sistema de saúde manter uma rede integrada de assistência para
assumir o caráter da responsabilização e disponibilizar atendimento em todos os
níveis de atenção do primário ao terciário, articulando-se aos demais setores,
o socioeconômico e a infraestrutura, os quais têm interface estreita com a
saúde da população e refletem diretamente nas condições de vida da mulher e
criança(1-3,6-7).
Desta forma, considerando que a condição de vida materna e comorbidades durante
o período gestacional afetam diretamente o recém-nascido, a presente pesquisa
teve como objetivo analisar a assistência pré-natal de mães de recém-nascidos
que evoluíram para óbito no período neonatal.
MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa quantitativa do tipo coorte retrospectiva, no
período de 2000 a 2009, utilizando-se dados da Declaração de Nascido Vivo (DN),
da Declaração de Óbito (DO) e das Fichas de Investigação do Óbito Infantil do
Comitê Municipal de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil (CMPMMI). O
município de Londrina se localiza na região norte do Paraná, possui uma
população de aproximadamente 511.000 habitantes e é constituída por um sistema
de saúde que oferece atendimento em 54 Unidades Básicas de Saúde na área rural
e urbana, serviço móvel de urgência e emergência, laboratórios e pronto
atendimento ambulatorial.
Nos 10 anos (2000 a 2009), verificaram-se 793 óbitos de crianças menores de um
ano de idade, sendo 783 investigados pelo CMPMMI e, destes, 537 (68,6%)
ocorreram no período neonatal (0 a 27 dias), incluídas neste estudo. Excluíram-
se os óbitos do componente pós-neonatal (≥28 dias) por não configurarem causas
básicas de morte relacionadas a afecções maternas e perinatais.
As variáveis de estudo foram: acompanhamento pré-natal (número de consultas,
início, classificação de risco ou não, exames de imagem e laboratorial,
vacinação, local em que foi realizado, afecções gestacionais); características
sociodemográficas maternas (faixa etária, escolaridade, renda familiar,
ocupação e situação conjugal); características do parto e do recém-nascido
(tipo de parto, idade gestacional, Apgar no 1º e 5º minuto, peso ao nascer e
período do óbito); e causa básica do óbito, conforme a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10). Entre as causas básicas de óbito, foram
investigadas: Algumas afecções originadas no período perinatal (Capítulo XVI,
P00-P96): feto e recém-nascidos afetados por outras afecções maternas (P08-
P018); feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da
gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00-P04); infecções específicas do
período perinatal (P35-P39) e transtornos respiratórios e cardiovasculares
específicos do período perinatal (P20-P29).
A coleta de dados ocorreu entre os meses de março a julho de 2010. Os dados
foram digitalizados em banco de dados no programa computacional Epi Info 2002
(r) e analisados no Statistical Package for the Social Sciences(r), utilizando-
se os testes Qui-quadrado e Exato de Fischer, para a análise univariada e
bivariada, com o valor descritivo final de p <0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo mediante a autorização da Diretoria
de Atenção à Saúde da Autarquia Municipal, processo nº CAAE 0044.0.196.000-09/
843/2009.
RESULTADOS
O acompanhamento no programa pré-natal foi realizado por 91,4% das mulheres.
Quanto ao número de consultas, a variação foi elevada, entre uma e vinte
consultas, sendo 296 (55,1%) entre uma e seis vezes e 195 (36,3%) sete ou mais
vezes. Em sua maioria (71,7%), as mulheres iniciaram o acompanhamento no
primeiro trimestre de gestação. Durante o pré-natal, 33,5% gestações foram
diagnosticadas de risco e menos de 20,0% foram encaminhadas para o Ambulatório
do Hospital das Clínicas (AHC), serviço especializado e de referência regional.
Quanto aos exames de rotina, 14,3% das mulheres não realizaram o exame de
ultrassonografia e 13,8% exames laboratoriais. A informação sobre a cobertura
da vacina antitetânica foi registrada no caso de 47,7% mulheres, ressaltando-se
que, para mais da metade (52,3%), este dado não foi informado (Tabela_1).
Verifica-se na Tabela_1 que o acompanhamento no programa pré-natal, ocorreu, em
maior frequência, no serviço público do município (62,3%), sendo 41,3%
exclusivamente na Unidade Básica de Saúde (UBS). Parte das mulheres que
recorreram ao serviço privado (4,9%) também buscaram atendimento no serviço
público (UBS e Ambulatório).
Tabela 1 Características do acompanhamento no programa de pré-natal, 2000-2009,
Londrina-PR
Acompanhamento no Programa de Pré-Natal n %
Nº de Consultas pré-natal
1 a 6 296 55,1
≥ 7 195 36,3
Não fez 45 8,4
Início do Pré-Natal (em trimestre)
Primeiro 385 71,7
Segundo 101 18,8
Terceiro 2 0,4
Diagnóstico no Pré-Natal
Risco 180 33,5
Sem Risco 357 66,5
Exames realizados no Pré-Natal
Ultrassonografia (USG)
Sim 460 85,7
Não 77 14,3
Laboratoriais (sangue e urina)
Sim 463 86,2
Não 74 13,8
Atualização Vacinal Antitetânica
Sim 256 47,7
Não 281 52,3
Local do Pré-Natal*
Unidade Básica de Saúde (UBS) 203 41,3
Consultório convênio/particular 140 28,5
UBS e Ambulatório público de alto risco 84 17,1
UBS e convênio/particular 22 4,5
Ambulatório público de alto risco 19 3,9
Ambulatório público de alto risco e convênio/particul 2 0,4
Nota: Todos os percentuais excluem as informações ignoradas:
*Calculado total = 491.
Quanto ao acompanhamento no pré-natal, observa-se que, na quase totalidade dos
anos, a maior porcentagem das mulheres realizou menos de sete consultas, exceto
em 2008 (Figura_1). Ressalta-se que entre as mulheres que realizaram de uma a
seis consultas pré-natal (55,1%), 19,1% fizeram de uma a três e 41,1% entre
quatro e seis.
Figura 1 Distribuição das mulheres segundo número de consultas pré-natal, 2000-
2009, Londrina-PR
Na Tabela_2 observa-se que, entre as mulheres que realizaram até seis consultas
no pré-natal, 27,0% eram adolescentes (12 a 19 anos), 36,5% tinham menos de
sete anos de estudo, 18,6% renda inferior a um salário mínimo, 37,5% tinham
ocupação remunerada e 17,2% não tinham companheiro. Ao contrário, verifica-se
que, entre as mulheres que realizaram mais de sete consultas pré-natal, 12,3%
eram adolescentes, 21,0% tinham escolaridade abaixo de sete anos, 8,2% renda
inferior a um salário mínimo, cerca de 57,0% eram remuneradas e 8,7% não tinham
companheiro.
Tabela 2 Número de consultas pré-natal segundo características
sociodemográficas maternas, 2000-2009, Londrina-PR
Nº de consultas pré-natal*
Características sociodemográficas materna≤6 ≥ 7 Valor p =
n % n %
296 100,0 195 100,0
Faixa Etária (em anos)
12 a 19 80 27,0 24 12,3
20 a 27 110 37,2 76 39,0 ≤ 0,001
28 a 35 77 26,0 59 30,2
≥ 36 29 9,8 36 18,5
Escolaridade (em anos)
≤ 3 32 10,8 8 4,1
4 a 7 76 25,7 33 16,9 ≤ 0,001
8 a 11 154 52,0 92 47,2
≥ 12 33 11,1 60 30,8
Renda Familiar (em salários mínimos)
≤1 55 18,6 16 8,2
2 a 4 119 40,2 69 35,4 ≤ 0,001
≥ 5 30 10,1 55 28,2
Ocupação
Remunerada 111 37,5 111 56,9 ≤ 0,001
Não remunerada 179 60,5 80 41,0
Situação Conjugal
Com companheiro 240 81,1 176 90,3 ≤ 0,004
Sem companheiro 51 17,2 17 8,7
*Total = 491;
Nota: Todos os percentuais excluem as informações ignoradas.
Na Tabela_3 verifica-se que entre as mulheres que realizaram menos de seis
consultas pré-natal, 79,4% na UBS, enquanto que, entre as que realizaram mais
de sete consultas, 54,3% no consultório convênio/particular. Quanto ao
diagnóstico de risco gestacional aproximadamente 50,0% foram acompanhadas em
sete e/ou mais consultas pré-natais. A quase totalidade das mulheres que
realizaram ≤6 consultas apresentaram algum tipo de afecção gestacional e, em
contrapartida, 88,2% fizeram ≥ 7 consultas. Quanto ao tipo de afecção
gestacional observa-se também que, entre as mulheres que realizaram menos de
seis consultas, 15,9% apresentaram hipertensão arterial (HAS), 79,4% evoluíram
para o trabalho de parto prematuro (TPP) e 36,1% desenvolveram doenças renais e
de vias urinárias (ITU).
Tabela 3 Número de consultas pré-natal segundo características do
acompanhamento no programa de pré-natal, 2000-2009, Londrina-PR
Nº de consultas pré-
Características do Acompanhamento no Programa de Pré- natal* Valor
natal ≤ 6 ≥ 7 p=
n % n %
296 100,0 195 100,0
Local do Pré-Natal**
Unidade Básica de Saúde (UBS)
Sim 235 79,4 96 49,2 ≤
Não 61 20,6 99 50,8 0,001
Ambulatório do Hospital de Clínicas (AHC)
Sim 59 19,9 44 22,6 ≥0,005
Não 237 80,1 151 77,4
Convênio/particular
Sim 57 19,3 106 54,3 ≤
Não 239 80,7 89 45,6 0,001
Diagnóstico no Pré-natal
Risco 83 28,0 97 49,7 ≤
Sem risco 213 72,0 98 50,2 0,001
Afecções Gestacionais
Sim 278 93,9 172 88,2 ≤
Não 18 6,1 23 11,8 0,020
Tipo de Afecções Gestacionais
Hipertensão arterial sistólica (HAS)
Sim 47 15,9 47 24,1 ≤
Não 249 84,1 148 75,9 0,006
Trabalho de Parto Prematuro (TPP)
Sim 235 79,4 131 67,2 ≤
Não 61 20,6 64 32,8 0,030
Doenças renais e vias urinárias (ITU)
Sim 107 36,1 68 34,9 ≥0,050
Não 189 63,9 127 65,1
*Total = 491;
**Múltipla opção;
Nota: Todos os percentuais excluem as informações ignoradas.
Com relação às características do parto, verifica-se na Tabela_4, que as
mulheres que realizaram menos de sete consultas no pré-natal evoluíram para o
parto vaginal (59,8%), enquanto que, as com mais de sete para o parto cirúrgico
(71,3%). Também que 65,9% das mulheres que realizaram até seis consultas
evoluíram para o parto prematuro extremo (≤31 semanas de gestação), 51,7% dos
bebês nasceram com menos de 1.000 gramas e, aproximadamente 60,0%, em asfixia
grave no 1º minuto de vida. Ao contrário, entre as mulheres que realizaram mais
de sete consultas foi menos frequente o parto prematuro extremo, o baixo peso e
asfixia grave. Mais de 70,0% dos recém-nascidos evoluíram para o óbito antes de
completar sete dias de vida, tanto entre as mulheres que realizaram mais e
menos de sete consultas.
Tabela 4 Número de consultas pré-natal segundo características do parto, do
recém-nascido e do período do óbito, 2000-2009, Londrina-PR
Nº de consultas pré-natal*
Características do Parto e do Recém- ≤ 6 ≥ 7 Valor p =
Nascido n % n %
296 100,0 195 100,0
Tipo de Parto
Cirúrgico 119 40,2 139 71,3 ≤ 0,001
Vaginal 177 59,8 56 28,7
Idade Gestacional (em semanas)
22 a 31 195 65,9 83 42,6
32 a 36 44 14,9 49 25,1 ≤ 0,001
≥ 37 50 16,9 59 30,2
Apgar 1º minuto
Asfixia grave (0 a 3) 177 59,8 73 37,4
Asfixia moderada (4 a 6) 59 20,0 49 25,1 ≤ 0,001
Sem asfixia (≥ 7) 54 18,2 73 37,4
Apgar 5º minuto
Asfixia grave (0 a 3) 77 26,0 30 15,4
Asfixia moderada (4 a 6) 68 23,0 39 20,0 ≤ 0,003
Sem asfixia (≥ 7) 145 49,0 126 64,6
Peso ao Nascer (em gramas)
<1.000 153 51,7 63 32,2
1.000 a 2.499 97 32,8 65 33,3 ≤ 0,001
≥ 2.500 46 15,5 67 34,4
Período do Óbito
Neonatal precoce (0-6 dias) 215 72,6 141 72,3 ≥ 0,508
Neonatal tardio (7-27 dias) 81 27,4 54 27,7
*Total = 491;
Nota: Todos os percentuais excluem as informações ignoradas.
Do total dos óbitos neonatal, 77,6% (417) ocorreram por algumas afecções
originadas no período perinatal (Cap. XVI, P00-P090), sendo 33,6% por feto e
recém-nascidos afetados por outras afecções maternas (P08-P018) e 23,5% por
feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da
gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00-P04), seguidas por 21,1%
infecções específicas no período perinatal (P35-P39) e 17,3% por transtornos
respiratórios e cardiovasculares no período perinatal (P20-P29).
DISCUSSÃO
Quanto ao acesso à atenção pré-natal, nos serviços de saúde, estudos apontam
que a partir da implantação do programa SIS Pré-Natal houve melhora
significativa, mas ainda não atende a totalidade das mulheres das áreas de
abrangência das unidades de atendimento(12-14). Autores afirmam que lacunas e
desigualdades na atenção pré-natal, parto e pós-parto persistem devido à
inadequada interlocução entre os serviços de atenção básica, ambulatorial e
hospitalar, sendo necessário maior investimento na atenção básica,
considerando-se imprescindível interferir, sobretudo, na forma como ocorre o
relacionamento e o vínculo entre as UBS com os hospitais e serviços, para a
prevenção e promoção da saúde materna e perinatal(7,14).
A baixa efetividade do programa pré-natal foi evidenciada em pesquisa realizada
a partir de uma amostra de 2.422 gestantes em atendimento nos serviços de pré-
natal de baixo risco da rede do Sistema Único de Saúde do Estado do Rio de
Janeiro(14), bem como no registro no SISPRENATAL e cartão da gestante de 1.489
puérperas internadas para parto no Sistema Único de Saúde, no município de São
Carlos, São Paulo(13). Outros estudos também verificaram que a cobertura pré-
natal foi inferior ao preconizado pelo Ministério da Saúde, até sete consultas
(4-5,12). Tais achados indicam a necessária implementação de estratégias para
ampliar a captação precoce das gestantes e qualificar os registros dos
profissionais de saúde no programa.
Embora quase a totalidade das mulheres tenha frequentado o serviço de saúde, os
dados deste estudo mostrou que o número de consultas no pré-natal foi
insuficiente, se comparada com a média estipulada pelo Ministério da Saúde. Por
outro lado, ao longo dos anos de estudo aumentou gradativamente a porcentagem
de mulheres que realizaram de sete e mais consultas. O aumento da cobertura de
pré-natal também foi identificado nos indicadores de processo SISPRENATAL
(4,12,14). Por outro lado, mesmo que as mulheres realizem número adequado de
consultas, também podem apresentar problemas e ter desfecho desfavorável da
gestação, visto que ações de rotina no programa apresentam fragilidades na
identificação e no tratamento de doenças passíveis de detecção precoce e
prevenção(9-11,14-15)
No presente estudo, também se observou que as gestantes que buscaram
atendimento particular/convênio fizeram de sete e mais consultas pré-natal, ao
contrário daquelas que frequentavam a rede básica de saúde, que fizeram até
seis consultas. A maioria iniciou o atendimento no primeiro trimestre de
gestação. Fato interessante observado nos resultados foi que a menor frequência
nas consultas de pré-natal esteve associada com a menor idade materna,
escolaridade e renda, bem como, com as variáveis não ter companheiro e ocupação
não remunerada. Outros estudos encontraram a relação entre mortalidade neonatal
com características maternas, baixo número de consultas no pré-natal, faixa
etária entre 12 e 24 anos e piores condições socioeconômicas, como as do
presente estudo, também que, a maioria das mortes, ocorreu no período neonatal
precoce(5,8,11,16-17). Além destes condicionantes para a mortalidade neonatal,
outros países, identificaram o maior índice entre populações com diferenças
socioculturais e étnico-raciais(15-16). Ressalta-se que
não basta ter acesso aos serviços de saúde e aos exames, é preciso
que os profissionais responsáveis pelo atendimento tenham e utilizem
o conhecimento clínico, pois é ele que fornece os subsídios
necessários para a intervenção nas situações adversas, contribuindo
para a redução da mortalidade(9).
Ao contrário deste estudo, os resultados da pesquisa de coorte realizada em
Pelotas-RS, de 1982 a 2004, evidenciaram que o número médio de consultas pré-
natal aumentou de 6,7 para 8,1 e a proporção de gestantes que iniciaram o pré-
natal no terceiro trimestre da gravidez diminuiu de 14,8% para 7,0%. Concluíram
que esse aumento de cobertura foi maior entre mães e crianças de baixa renda
(18).
A realização dos exames de imagem (ultrassonografia), laboratoriais e vacinação
antitetânica, nos registros do presente estudo, não ocorreram na totalidade das
fichas das mulheres que fizeram o acompanhamento pré-natal. Tais evidências
foram identificadas em outras pesquisas, como também, o melhor acesso ao exame
de imagem entre as mulheres com maior renda(12-14,16,18-19). Ressalta-se que a
realização deste exame em número e qualidade possibilita melhor datação da
gestação, evitando o pós-datismo e as induções desnecessárias, diagnostica
gestações múltiplas com estabelecimento da corionicidade e malformações fetais
fornecendo subsídios para intervenções precisas diminuindo os índices de
mortalidade perinatal(10-11,14-17).
Outro dado relevante, encontrado na presente pesquisa, foi que a totalidade das
mulheres que realizaram o pré-natal, desenvolveu algum tipo de afecção durante
a gestação, predominantemente o trabalho de parto prematuro, seguido pelas
infecções do trato urinário. Tais afecções são consideradas fatores
determinantes para a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a sepse neonatal e,
consequentemente, para o óbito neonatal que pode ser reduzido por meio de um
adequado controle durante o pré-natal(5,8-9,15,17). Ressalta-se que a
antecedência do parto, pode também, estar relacionado com o baixo número de
consultas no pré-natal encontrado nos resultados deste estudo. Vale referir que
a qualidade da assistência pré-natal reduz os agravos maternos mediante a
detecção precoce e, consequentemente, os índices de nascimentos prematuros por
causas maternas evitáveis e mortes desnecessárias(5,8-11,15-17). Portanto, há
necessidade da efetivação de programas antenatais para a redução de partos
prematuros e risco de morte neonatal(1,3,10-11).
Os nascimentos prematuros, o extremo baixo peso e a asfixia neonatal foram
observados nos resultados desta pesquisa e apresentaram relação estatística com
o número de consultas no pré-natal. A maioria dos recém-nascidos evoluiu para o
óbito no período neonatal precoce. Tais evidências se confirmam em outras
pesquisas(8,17). Ao contrário, a tendência da mortalidade perinatal, em Belo
Horizonte, reduziu se comparada à neonatal tardia, em especial entre as
mulheres com gravidez do tipo única, ao parto vaginal, a idade materna entre 20
e 34 anos, e idade gestacional de 28 semanas e mais(20).
O parto pré-termo é um dos grandes problemas de saúde pública, que pouco
evoluiu com o avanço da medicina, contribuindo com elevados números de óbitos
neonatais comumente relacionados à baixa efetividade do pré-natal, problemas
ginecológicos e sociais que afetam tanto a mulher como o concepto e, na maioria
das vezes, dependem de um melhor funcionamento dos recursos disponíveis na rede
de assistência à saúde da mulher(1-6,11,15-16).
CONCLUSÃO
Pode-se averiguar nos resultados da presente pesquisa que o número de consultas
no pré-natal apresentou associação estatística com as condições socioeconômicas
maternas, características do parto e de nascimento das crianças que foram a
óbito no período neonatal, em sua maioria, com menos de sete dias de vida.
Infere-se que tais resultados mostram a pouca efetividade da assistência pré-
natal no município, aumentando o número de mortes neonatais, por causas que
poderiam ser evitadas durante a concepção. Ressalta-se que outras pesquisas de
cunho avaliativo são necessárias para identificar as possíveis lacunas nos
serviços ginecológicos e obstétricos prestados às mulheres residentes no
município que dificultam a execução de uma assistência equitativa e integral
para que se reduzam as mortes neonatais consideradas evitáveis por medidas de
prevenção e promoção à saúde materna. Tais medidas fundamentalmente executadas
na rede de atenção primária pela equipe de saúde, em especial, pela equipe de
enfermagem, maior contingente de profissionais para realizar o acompanhamento
sistemático das gestantes, nas respectivas áreas de abrangência das Unidades
Básica de Saúde.
