Promoção da saúde em ambientes hospitalares
INTRODUÇÃO
Promoção da saúde é definida a partir da Carta de Otawa, produto da I
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde ocorrida em 1986 no Canadá,
como o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse
processo. Nesse documento são identificados cinco campos de ação: construção de
políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde,
desenvolvimento de habilidades, reforço da ação comunitária e reorientação dos
serviços de saúde(1).
A promoção da saúde está inserida na perspectiva de um novo modelo de atenção à
saúde que busca a qualidade de vida das populações, compreendendo-a como
resultado de um conjunto de determinantes do âmbito sócioeconômico, político,
cultural e emocional que influenciam os indivíduos, não se limitando apenas ao
campo biológico. Esse processo de mudança no Brasil suscita a necessidade de
novos olhares e ações voltados às diversas áreas de atenção à saúde, inclusive
aquelas desenvolvidas no âmbito de instituições hospitalares.
A prática da promoção da saúde surgiu e se desenvolveu, de forma mais vigorosa
nos últimos vinte anos, nos países em desenvolvimento, particularmente no
Canadá, Estados Unidos e países da Europa Ocidental(2). Em relação à promoção
da saúde em instituições e serviços de saúde, constata-se a iniciativa da
Organização Mundial de Saúde (OMS) que possui um Centro de Colaboradores para a
promoção da saúde, formando uma rede internacional, nacional e regional de
hospitais e serviços de saúde na Europa e em outros continentes. Este Centro
tem como missão apoiar o desenvolvimento de hospitais e outras instituições de
saúde para se tornarem settings promotores de saúde, provendo suporte técnico-
científico e favorecendo a comunicação entre os hospitais que compõem a rede.
Participam do Centro, a OMS (escritório europeu), Organizações não
governamentais, associações e universidades. As estratégias proposta pelo
Centro são pautadas nos conceitos discutidos em documentos como a Carta de
Ottawa (1986), Declaração de Budapeste sobre Hospitais Promotores de Saúde
(1991), Recomendações de Viena sobre Hospitais Promotores de Saúde (1997),
entre outros(3).
O Centro de Colaboradores da OMS para a promoção da saúde em hospitais e
serviços de saúde afirma que estas instituições devem consistir em: espaços
saudáveis de cuidados de saúde, indo além do tratamento de doenças com a
prevenção e a promoção da saúde positiva, contribuindo para o empoderamento da
pessoa hospitalizada, para que essa possa controlar os fatores que influenciam
sua saúde; veículos de participação na comunidade; locais de trabalho saudáveis
para os profissionais de saúde; organizações sustentáveis e saudáveis(3-5).
O presente estudo apresenta reflexões acerca da prática de promoção da saúde em
instituições hospitalares, abordando os aspectos histórico-culturais que
permeiam o hospital e que podem dificultar a implementação de estratégias para
promoção da saúde nesses serviços e descreve experiências de práticas
promotoras de saúde desenvolvidas nesses locais.
O HOSPITAL COMO ESPAÇO PARA PROMOÇÃO DA SÁUDE
Apesar de ainda ser reafirmado que instituições de saúde deveriam manter sua
meta estabelecida há muito tempo, como centro para o cuidado de doenças,
relegando a responsabilidade da promoção da saúde ao setor de saúde pública,
também é sustentado que o hospital é parte importante da comunidade e que toda
instituição, especialmente aquelas envolvidas com o serviço público, deve ser
ativamente comprometida com o planejamento para a promoção da saúde(6).
O hospital historicamente se constituiu um espaço para tratamento e cura. O
modelo profissional dominante nesse local diz respeito a um conjunto de aparato
tecnológico e político legal, limitando o espaço da clínica à cura (no sentido
convencional) ou reabilitação, distanciando-a de uma práxis efetivamente
promotora da saúde. As relações hierárquicas de poder e autoritárias entre
profissionais de saúde e usuários dos serviços dificultam a construção de
espaços de autonomia e a participação daqueles que buscam atenção à saúde.
Estes espaços, uma vez constituídos, contribuem para efetivação de uma prática
promotora de saúde(7).
Acredita-se que hoje seja possível uma mudança de paradigma, no que diz
respeito à promoção da saúde em ambientes hospitalares, onde a clínica e a
técnica predominaram e ainda predominam até hoje. As necessidades atuais dos
indivíduos suscitam que novo olhar, nova postura, outra cultura seja cultivada
no interior dos hospitais, tendo como objeto a saúde ao invés da doença.
Alguns países desenvolvidos tem implementado políticas no intuito de orientar
as instituições de saúde para a saúde da comunidade, educação continuada e
capacitação comunitária(6), considerando que o hospital como parte integrante
do sistema de saúde deve constituir-se como espaço comunitário(8).
Iniciativas como o projeto Health Promotion Hospital (HPH) desenvolvido pela
rede internacional para a promoção da saúde em hospitais e serviços de saúde,
podem facilitar mudanças nesses locais e produzir evidências para se alcançar a
promoção da saúde, por meio do intercambio de experiências entre os hospitais
participantes da rede. O projeto tem entre outros objetivos: mudar a cultura
dos cuidados hospitalares, buscando a interdisciplinaridade e a participação
dos usuários; promover a saúde dos profissionais que trabalham no hospital e a
interação do hospital com a comunidade(3,5).
O hospital é considerado um lugar estratégico de intervenção, na perspectiva da
reforma do sistema de saúde. Trata-se de um território virgem de trabalho na
perspectiva de humanização do atendimento e da defesa da vida e afirma que é
possível pensar em promoção da saúde, em educação em saúde, em criação de
vínculos, no espaço hospitalar. No entanto, pondera-se que para isso a prática
no interior dos hospitais precisa ser repensada, assim como a relação médico-
paciente, médico-equipe e sistema de saúde como um todo. É preciso introduzir a
idéia de cliente, concebendo o usuário como legítimo portador de direitos e
necessidades. O conceito de cliente deve ser construído a partir de uma ética
de solidariedade e compromisso com a construção da cidadania(9).
Esse processo é dificultado pela supervalorização da dimensão biológica do
processo saúde-doença que contribui para uma rotina mecanicista, a fragmentação
da assistência, a diminuição da eficácia das ações e a desumanização das
práticas profissionais com abordagem do indivíduo como um objeto da equipe de
saúde. Também a relação desigual permeada pelo autoritarismo e pela prepotência
inibe qualquer indicação de autonomia, que levaria o paciente a ser tratado
como sujeito em seu processo de recuperação e cura(10). Essa realidade remete a
reflexões acerca das ações de enfermagem desenvolvidas neste tipo de serviço no
processo de promoção da saúde dos indivíduos, família e comunidades por ele
assistidas, compreendendo que prestar cuidados curativos por si só já não basta
(7).
Nesse sentido, enfatiza-se o campo de atuação da promoção da saúde no que
concerne à reorientação dos serviços de saúde, que, segundo a Carta de Otawa,
compreende uma mudança gradativa da instituição em direção à promoção da saúde,
sem perder o seu papel de prover cuidados clínicos e de urgência. Para isso, as
práticas desenvolvidas nesses locais precisam ser reorientadas no sentido de se
tornarem condizentes com o que é proposto para se alcançar a promoção da saúde
do indivíduo, família e comunidade(1).
Entre as propostas de reorientação das práticas de atenção à saúde destaca-se
uma forte tendência à superação de modelos de atenção excessivamente centrados
na doença, na assistência curativa, na intervenção medicamentosa, em favor de
outros orientados ativamente em direção à saúde, como as práticas de educação
em saúde na busca da qualidade de vida(11). O redirecionamento das práticas dos
profissionais de saúde tem sido um desafio na implementação das estratégias de
promoção da saúde, entretanto, há autores que sugerem estratégias que podem ser
implementadas para promoção da saúde em ambientes hospitalares.
ESTRATÉGIAS PARA A PROMOÇÃO DA SÁUDE EM AMBIENTES HOSPITALARES
Considerando a realidade dos hospitais públicos afirma-se que é possível
vivenciar novas experiências nesses locais e são sugeridas várias estratégias
que podem ser trabalhadas no sentido de construção de um "novo hospital".
Defende-se que o hospital não é intrínseca nem inevitavelmente um espaço só de
práticas de cura e reabilitação. O "novo hospital" pode e deve ser um espaço de
promoção da saúde, de defesa da vida e da cidadania, com suas equipes
colaborando ativamente na formação de novas relações dentro do sistema de saúde
(10).
Dentre as estratégias sugeridas para a institucionalização da promoção da saúde
dentro do ambiente hospitalar, destaca-se a criação de espaços coletivos nas
unidades de trabalhos que garantam a discussão entre as figuras do ambiente
hospitalar, com ênfase na escuta dos usuários. Julga-se que as equipes
assistenciais podem desempenhar papel importante na vida do paciente e de sua
família durante o período de internação. Através dos espaços de conversações,
por meio da arte, da fala e da escuta e da contínua interação, os medos, as
falas ocultas, as cegueiras, as possibilidades podem ser explicitados, mediante
uma relação horizontal de sujeito para sujeito, permeados por confiança,
cooperação e responsabilidade. Os grupos de vivência, técnicas psicodramáticas,
roll-play e reuniões são citados como dispositivos que estão sendo usados para
contribuir neste processo de produção de sujeitos-cidadãos preparados para
enfrentar os seus problemas de saúde(10).
Também é suscitado para o processo de mudança, o desenvolvimento de uma
abordagem mais sistemática que envolva a reorientação do sistema de valores
destas instituições. Essa abordagem sistemática deve ser direcionada às
necessidades do indivíduo, dos trabalhadores e da comunidade atendida. As
atividades de promoção da saúde nesses locais devem educar e motivar o
indivíduo a reduzir seus riscos, prevenir doenças e ajudar os indivíduos a
maximizar seu potencial de saúde e bem-estar, através de uma abordagem positiva
de estilo de vida(6). As instituições hospitalares que participam do HPH visam
tornar-se um espaço saudável de cuidado da saúde, oferecendo tratamento de
qualidade, que busque o empoderamento dos pacientes para o controle dos fatores
que influenciam sua saúde (3-5).
Os programas de educação em saúde desenvolvidos no espaço hospitalar podem
incluir o companheiro ou pais da pessoa hospitalizada e geralmente discutem
sobre os seus efeitos da doença na vida diária da família; prepara a pessoa
para a experiência de se hospitalizar; contribui com o processo do individuo
conduzir sua doença depois da alta e incentiva a adoção de comportamentos
saudáveis que promovam saúde(6).
Contudo, médicos e enfermeiros e os demais profissionais de saúde necessitam
ser preparados para adotarem esta nova abordagem direcionada a pacientes e
familiares(11). Pesquisas revelam que os profissionais de saúde que trabalham
dentro das instituições hospitalares acreditam que não têm condições para
desempenhar atividades de promoção da saúde. Vale salientar que os mesmos são
educados centrados no modelo de cuidado relacionado à doença e sua atenção é
direcionada ao tratamento e cura. Os profissionais de saúde não foram educados
para estratégias de promoção da saúde(6).
Outra dificuldade está relacionada à cultura complexa e repleta de burocracias
das instituições de saúde. A própria dimensão física e estrutura do hospital e
a burocratização adotada são fatores que dificultam o processo de mudanças
nesses espaços mais do que em organizações de menor porte. Outra questão diz
respeito às crenças em relação à efetividade das intervenções para a promoção
da saúde. Esta pode ser a principal barreira para se implementar um programa
com este propósito em ambientes institucionais, assim como a falta de tempo dos
profissionais para o engajamento em projetos que visem à mudança no trabalho,
pois a concepção que os profissionais de saúde apresentam acerca de promoção da
saúde pode contribuir para maior ou menor alcance deste propósito. Se o
profissional de saúde não acredita na efetividade e não percebe a promoção da
saúde como um enfoque que transversalmente deve estar presente em suas ações,
certamente ele terá dificuldade desenvolver ações com foco na promoção da saúde
dos sujeitos envolvidos. Mesmo entendendo que a compreensão e a incorporação de
outras necessidades além das biológicas num mesmo patamar de prioridade são
desafiadoras para os profissionais que atuam na atenção terciária, acredita-se
que isto pode ser viável(6,8).
Também é ressaltada a importância de que as instituições de saúde se preocupem
com a salubridade dos seus próprios funcionários. Embora se reconheça que as
condições de trabalho dentro de muitos desses locais não promovem a saúde dos
trabalhadores, nem muito menos dos usuários, existem experiências de programas
de promoção da saúde desenvolvidos por instituições para seus próprios
funcionários e para os de outras organizações. Geralmente esses programas têm
como premissas o bem-estar do indivíduo dentro da comunidade, no local de
trabalho e na instituição de saúde. Dão ênfase à autoconsciência e à auto-
responsabilidade e incluem discussões sobre nutrição, gerenciamento de estress,
atividade física, desenvolvimento de habilidades interpessoais, controle do
fumo ou de peso(6,9).
Diante do exposto, considera-se que o fortalecimento de ações promotoras de
saúde não se constitui um imperativo apenas da ação básica como equivocadamente
sempre se pensou. A promoção da saúde não ocorre anterior à doença nem antecede
a atenção primária, secundária ou a terciária. Partindo do pressuposto de que a
pessoa com doença crônica pode ter uma vida saudável e reintegrando a
compreensão de que a clínica não se constitui como espaço antagônico à promoção
da saúde, ao contrario, ela é parte deste contexto(7), entende-se que a
promoção da saúde constitui um enfoque que, transversalmente, está presente em
todos os espaços de atenção à saúde, sendo viável e necessária também na
atenção terciária.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As instituições hospitalares carregam no seu contexto histórico diferentes
aspectos que as distanciam da proposta de promoção da saúde do individuo,
constituindo-se um desafio, mas ao mesmo tempo um imperativo. Os profissionais
que lidam nesses espaços de cuidado, assim como administradores e gestores
devem se preocupar com a promoção da saúde da clientela por eles assistida e
buscar meios para que as estratégias planejadas com este fim sejam
viabilizadas.
Entende-se que na discussão acerca da promoção da saúde estejam implicados os
valores de cada ator envolvido. Torna-se necessária uma mudança nas crenças/
cultura e filosofias de cuidado das instituições/serviços e seus profissionais
de saúde, o que transcende o mero desenvolvimento de uma estratégia ou
tecnologia de cuidado, pois abrange a visão de mundo dos sujeitos que fazem
parte do processo.
Portanto, embora se compreenda a abrangência das ações de promoção da saúde,
tendo em vista o conceito ampliado de saúde, considera-se que a promoção da
saúde tanto seja possível quanto necessária em ambientes hospitalares, e que as
ações desenvolvidas nesse sentido podem conduzir o indivíduo e sua família na
busca de uma qualidade de vida.
