Estresse em mulheres com Diabetes mellitus tipo 2
INTRODUÇÃO
A mulher contemporânea está exposta ao maior número de demandas sociais, como o
exercício de atividade laboral concomitante às funções domésticas, ao exercício
do papel de mãe, esposa e/ou avó, ao convívio com doenças e problemas
familiares que comumente geram conflitos e momentos de estresse(1).
O estresse é composto por um conjunto de reações psicológicas e físicas geradas
pelo ser humano em resposta a evento que ameace seu equilíbrio corporal(1).
As mulheres apresentam maior sensibilidade aos eventos geradores de abalos
emocionais, estando mais sujeitas às ações nocivas do estresse e ao
desenvolvimento de patologias decorrentes da exposição prolongada a tais
situações(2).
Conviver com o estresse tornou-se fato inevitável ao viver do ser humano, sendo
que estes estímulos inusitados, que podem ser de origem ameaçadora ou negativa
como a dor, a doença, o medo, a perda e a luta, ou mesmo de cunho positivo como
o casamento, o nascimento de filhos, viagens ou promoções no trabalho levam ao
desequilíbrio da homeostase corporal com a liberação de hormônios indutores de
respostas(3-5).
A existência de relação entre o estresse e mediadores químicos como cortisol,
catecolaminas, glucagon, renina e hormônio do crescimento no desenvolvimento de
patologias está descrita na literatura(4), em que o estresse é apontado como
possível causador de obesidade visceral, síndrome metabólica e intolerância à
glicose, devido à elevação de produção dos hormônios envolvidos na resposta ao
estresse.
Devido ao aumento da longevidade da população, muitas mulheres vivenciam o
processo de envelhecer acompanhado do desenvolvimento de doenças crônicas, como
o Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que implica em adaptações aos hábitos de vida
envolvendo a reeducação alimentar, a realização de exercícios físicos, o uso de
medicamentos e o cumprimento de metas terapêuticas e de controle da doença
(6,7). Estas mudanças podem ser difíceis, levando ao surgimento de reações
emocionais em resposta a este processo(1,2,8). Além disso, mulheres com DM têm
pior controle metabólico, autocuidado e qualidade de vida do que homens(9-11).
O DM2 é uma doença crônica que, no ano de 2000, acometeu cerca de cinco milhões
de brasileiros(12) e 171 milhões de pessoas no mundo(13). Um estudo estima que,
em 2025, cerca de 5,4% da população mundial será acometida por esta patologia
(14).
Sendo caracterizado pela diminuição de produção de insulina ou aumento da
resistência de sua ação nos tecidos alvo, o DM2 pode ocasionar estados de
hiperglicemia prolongados que comprometem estruturas corporais como rins, vasos
sanguíneos, nervos e olhos(15,16). O DM2 manifesta-se principalmente na idade
adulta ou na velhice, geralmente em decorrência de práticas inadequadas de
dieta, atividade física e hábitos durante o transcorrer da vida(12,13).
Torna-se importante lembrar que as mudanças nos hábitos alimentares, bem como a
necessidade do uso de medicação e da prática de exercício físico representam um
fator crítico na vida de pessoas com DM2, sendo muitas vezes reconhecido como
fato muito difícil de ser realizado(2). Assim, as debilidades de adaptação às
demandas são frequentemente motivadas pela dificuldade de conviver com as
necessidades do tratamento, sendo que estas sensações podem ser fontes de
desconforto emocional e sofrimento, dificultado a realização adequada dos
cuidados propostos, o que por sua vez, acrescenta conflitos e tensões ao viver
cotidiano(8).
O controle glicêmico pode ser influenciado pelo aumento da produção de cortisol
bem como por alterações no autocuidado. Estas pessoas podem vivenciar
sentimentos de incapacidade ou de desmotivação para o tratamento e controle da
doença, passando a fumar mais, diminuir as atividades físicas, não realizar a
dieta adequadamente, não fazer uso adequado de medicação ou ainda, não efetuar
o controle de glicemia como o recomendado(17,18).
Assim, as mulheres com DM2 estão expostas a muitos agentes geradores de
estresse, tanto por serem portadoras de uma doença crônica quanto pela questão
de gênero e seus papeis na sociedade. Com base no exposto acima, esta pesquisa
tem como objetivo: conhecer a relação entre estresse e DM2 em mulheres
residentes em Florianópolis/SC.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal prospectivo, com amostra estratificada
aleatória, desenvolvido na cidade de Florianópolis, capital do estado de Santa
Catarina, Brasil.
A rede municipal de saúde pública está organizada segundo a dinâmica de
territorialização dos serviços, distribuídos em regionais de Saúde, sendo que a
coleta de dados ocorreu em quatro regionais: Continente, Leste, Sul e Centro,
em um Centro de Saúde (CS) de cada regional. Para a definição dos CS
selecionados foram observadas a disponibilidade de dados informatizados acerca
da população local e a facilidade de acesso às listas de pessoas com diabetes.
As informações disponibilizadas pelos CS foram conferidas por meio de inquérito
telefônico ou pessoal, chegando ao total de 241 mulheres com DM2 nos quatro CS.
O cálculo da amostra foi realizado utilizando-se o website SEstatNet/UFSC® para
o ensino de estatística, com intervalo de confiança (IC) de 95%, chegando ao
total de 147 mulheres estudadas(19). Esta ferramenta computacional on-line
também forneceu rotina numérica com distribuição equiprovável para a seleção
das participantes do estudo, que foram previamente listadas, segundo estrato,
em ordem alfabética, recebendo um número cadastral crescente.
Os critérios de inclusão das mulheres no estudo foram: ter recebido o
diagnóstico de DM2 há mais de um ano; possuir acuidade cognitiva para responder
aos questionários, ser maior de 18 anos e ter mantido restrição alimentar nos
90 a 120 minutos anteriores a entrevista. Como critérios de exclusão foram
adotados: não possuir telefone, endereço ou forma de localização correta ou não
desejar participar do estudo. Duas das mulheres sorteadas não se adequaram aos
critérios de inclusão, sendo substituídas por mulheres com número cadastral
imediatamente superior e não sorteado inicialmente.
A coleta de dados ocorreu de abril a agosto de 2009, em domicílio, sendo
efetuadas por uma mestranda e quatro acadêmicas de Enfermagem previamente
treinadas e utilizando kits de coleta, formulários, uniformes e procedimentos
padronizados.
Foram solicitados relatos acerca de informações sócio-demográficas, sobre
hábitos de vida e saúde, além de serem verificadas variáveis biométricas como:
estatura, peso, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia capilar
pós-prandial e escore de estresse percebido.
A verificação da pressão arterial (PA) seguiu o Protocolo da Sociedade
Brasileira de Cardiologia - V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
(20), utilizando-se esfigmomanômetros aneróides e estetoscópios aprovados pelo
Instituto Nacional de Metrologia.
A aferição da estatura foi realizada com trena semimaleável; o peso com balança
digital portátil, com capacidade máxima de 150 kg, divididos a cada 100 gramas;
e a circunferência abdominal foi aferida à altura da cicatriz umbilical com o
uso de fita métrica com graduação em centímetros (cm).
As avaliações dos níveis de glicose capilar em sangue total periférico foram
realizadas com 2 horas de restrição alimentar, com a utilização de glicosímetro
e suas respectivas tiras reagentes. Todos os lotes de tiras reagentes
utilizados foram previamente testados com kit de soluções reagentes produzidas
pelo laboratório fabricante das tiras.
Foi utilizada a Escala de Estresse Percebido (PSS), desenvolvida por Cohen,
Karmarck e Mermelstein(21), traduzida e validada por Luft et al(22), contendo
quatorze questões com respostas do estilo Likert, apresentado somatório final
variando de 0 a 56, mensurando os níveis de estresse nos últimos trinta dias.
Cada questão possui cinco respostas possíveis, sendo que seus respectivos
valores são: 0 = nunca; 1= quase nunca; 2= às vezes; 3= quase sempre; 4=
sempre. Os autores supracitados acrescentam que as questões 4,5,6,7,9,10 e 13
possuem conotação positiva e por este motivo os resultados assumem valor
inverso ao especificado na resposta escolhida pela pessoa, ou seja "0=4, 1=3,
2=2, 1=3, 0=4". O instrumento obteve índice de confiabilidade de 0,82(22).
Quanto à determinação do parâmetro de avaliação dos resultados da PSS, é
possível adotar o valor da média obtida como forma de determinação do estresse
da amostra em estudo, assim como efetuar de testes acerca dos valores
encontrados levando em consideração a percepção dos entrevistados acerca de sua
condição emocional e da ocorrência de eventos estressores(21,22).
Os dados coletados foram inseridos em arquivo no programa Excel® da Microsoft®
e exportados para a ferramenta computacional on-line SEstatNet/UFSC®(19), sendo
efetuada estatística descritiva e testes de hipóteses.
A pesquisa respeitou os aspectos éticos previstos na Resolução nº196/96 do
Conselho Nacional de Saúde(23), bem como a submissão ao Comitê de Ética da
Universidade Federal de Santa Catarina, sendo aprovada sem restrições através
do processo nº398/08 (FR233674) em dezembro de 2008.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As mulheres com DM2 pesquisadas possuíam em média 66 anos de idade, com desvio
padrão (DP) de 10,82 anos e referiram tempo médio de 10,45 anos (DP 8,44) de
descoberta da doença. Eram predominantemente brancas (82,32%); casadas ou
viúvas (78,91%); católicas (75,51%) e aposentadas (61,22%); vivendo em
domicilio próprio (80,27%) e de alvenaria (82,99%), além da maioria (55,1%)
possuir escolaridade até a 4ª série do Ensino Fundamental. A renda familiar foi
indicada por 94 mulheres, sendo a média equivalente a R$ 1.791,00 (DP 13,07). O
número médio de filhos era de 3,63 (DP 2,68) sendo o mínimo 0 e o máximo 12,
com mediana 3. O número de pessoas que residiam com a mulher no domicílio
variou de 0 a 7, com mediana 2 e média igual a 2,11 (DP 1,66).
Com relação às características sócio-demográficas das mulheres com DM2, os
resultados da pesquisa convergem com achados de outros estudos, indicando que
esta doença acomete pessoas com 50 anos ou mais, sendo que, devido à maior
longevidade das mulheres, a maioria delas é casada ou viúva, aposentada e
morando em domicílio de propriedade da família(24-26). O perfil biométrico das
entrevistas está descrito na Tabela_1.
A complexidade do regime terapêutico incorre na disposição para o envolvimento
e adequação de condutas e rotinas às novas demandas do DM2(6,7,12,27,28). Por
este motivo, mulheres que vivenciam condições crônicas podem estar menos
motivadas a aderir à terapia não farmacológica, que engloba a dieta e o
exercício físico.
As mulheres que participaram do estudo apresentam média de IMC e circunferência
abdominal acima dos valores preconizados, o que indica que as ações ligadas a
dieta e exercício físico estão aquém das desejadas para um controle adequado do
DM2(12,24).
Estar exposto a situações que geram abalos emocionais, tanto momentâneos quanto
crônicos, desestabiliza a homeostase e deflagram respostas corporais(3). A
liberação hormonal relacionada ao estresse acarreta na mobilização de ácidos
graxos, exacerbando o acúmulo de gordura visceral e, por conseqüência podem
aumentar a resistência à insulina e o risco de exposição a agravos como as
doenças cardiovasculares(3).
Com relação à influência do estresse junto às variáveis biométricas e de saúde
foi aplicado o teste de correlação de Spearman, sendo possível observar
correlação linear fraca(19) entre estresse e glicemia. Não foi observada
correlação estatisticamente significativa entre estresse e índice de massa
corporal (IMC), renda familiar, número de filhos e peso. Quanto aos dados, foi
possível observar que o estresse apresentou distribuição normal junto à curva
de Gauss, porém as variáveis glicemia, IMC, peso, renda familiar e número de
filhos não seguiram a curva Normal, ou seja, não apresentaram regularidade de
distribuição dos valores(29), conforme apresentado na Tabela_2.
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Ampliando a descrição dos achados relacionados ao estresse, assumiu-se a média
como referência, somando o valor de um desvio padrão acima e abaixo dela para a
determinação do intervalo em que os níveis de estresse foram considerados
aceitáveis, levando-se em consideração que, na curva com distribuição normal,
68,26% das medidas estão neste intervalo(29). Desta forma, abaixo do escore 11
e acima de 32, foram considerados respectivamente níveis baixos e elevados de
estresse.
Assim, para a maior compreensão do estado emocional das participantes,
indagamos a ocorrência de sofrimento, compreendido como qualquer evento ou
sentimento reconhecido pela mulher como capaz de gerar alteração da percepção
emocional e/ou ser motivador de supressão momentânea ou contínua de felicidade
(1).
Relacionando os escores de estresse com o relato de presença ou ausência de
sofrimento, verificamos que, no grupo que tinha sofrimento, a média de estresse
percebido foi de 23,07 (DP 9,63), enquanto que, no grupo que não referiu
presença de algum tipo de sofrimento, a média de estresse percebido foi de
15,58 (DP 8,17). Efetuando o teste t de Student foi possível evidenciar que há
associação entre sofrimento e estresse percebido (t Student = -4,103040 p-valor
= 0,0000340). Analisando a Figura_1 é possível inferir que as mulheres com DM2
que possuem maior estresse são também as que referem sofrimento ().
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Questionou-se a ocorrência de evento causador de sofrimento nos últimos trinta
dias, visando evidenciar se a questão temporal influenciava nesta percepção.
Observamos que a maioria das mulheres negou a ocorrência de evento
significativo capaz de gerar abalos emocionais desta natureza (Tabela_3). Esta
evidência mostrou que eventos marcantes não necessitam da especificação
temporal para serem considerados significativos e causadores de abalos
emocionais cotidianos.
[/img/revistas/reben/v64n3/a07tab03.jpg]
Realizando análise de correspondência múltipla entre as variáveis sofrimento e
controle glicêmico e os níveis de estresse, identificamos a inércia dos dados,
ou seja, o Qui-quadrado de Pearson dividido pelas freqüências observadas(30).
Desta forma, o valor da inércia cumulativa de três dimensões correspondeu a
65,87%, sendo 25,24% relativos à primeira dimensão, 20,63% equivalentes a
segunda e 22,00% relacionados à terceira dimensão (Figura_2).
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Com estes valores evidenciou-se associação entre as variáveis testadas, sendo
possível inferir que as mulheres com estresse elevado na PSS são as que
vivenciaram sofrimento e apresentam controle glicêmico pós-prandial alterado,
ou seja, com valores superiores a 180 mg/dL.
CONCLUSÕES
As mulheres com DM2 apresentaram peso acima do desejado, com acúmulo de gordura
visceral importante, expresso por circunferência abdominal acima dos padrões
estabelecidos. Esses achados podem ser explicados pela baixa adesão à dieta e
aos exercícios físicos. Esta situação deve servir de alerta aos profissionais
da saúde, uma vez que essas mulheres mantinham um contato regular com serviços
de saúde.
Com relação ao nível de estresse elevado e à presença de sofrimento em um
número expressivo de mulheres, destaca-se que estas constituem grupo
vulnerável, pois, aliado a estes eventos, há um pior controle glicêmico, fato
que expressa relevância e demanda aos serviços de saúde, em especial aos
Enfermeiros, o desenvolvimento de estratégias que modifiquem estes perfis.
Como limitações do estudo, destacamos a necessidade de avaliação com abordagem
prospectiva longitudinal, com a realização de coletas seriadas de glicemia
capilar, controle da hemoglobina glicada, concomitante à avaliação psicométrica
e bioquímica do estresse.
Considerando os resultados do estudo, apontamos a importância de maior
sensibilidade dos serviços de saúde acerca de como vem sendo desenvolvida a
educação em saúde. É preciso manter um olhar para a prevenção e minimização de
comorbidades do DM2, sem que estas ações gerem mais conflitos às mulheres, uma
vez que a não adesão aos cuidados e tratamentos pode transcender a vontade de
aderir ou não ao que é proposto, estando vinculada também aos seus problemas
cotidianos, especialmente ao estresse e ao sofrimento.
