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Sentimentos do estudante de enfermagem em seu primeiro contato com pacientes

INTRODUÇÃO O contato com o sofrimento e a dor é inerente às profissões que prestam assistência à saúde, inevitável na enfermagem, voltada ao cuidado de corpos e mentes(1). Quando os enfermeiros se deparam com graves ferimentos, doentes terminais ou situações de abandono e de carências da população assistida, ficam sujeitos a reações de angústia, impotência e sofrimento no exercício de sua função. Cuidar de pessoas, tanto sadias quanto enfermas, implica não apenas lidar com procedimentos e situações de vida e morte, mas também refletir sobre a sua própria experiência e sentimentos.

Objeto de estudo e de atuação da enfermagem, o cuidado envolve uma ação interativa, calcada em valores socialmente estabelecidos e que requer o exercício de projetar-se no lugar do outro, interiorizando-o(2). Nesta perspectiva, a doença deixa de ser encarada como um estado de sofrimento subjetivo e passa a ser vista como uma realidade sócio-cultural, que exige, entre outras coisas, a reflexão acerca de direitos e dignidade do ser humano (2).

Em estudo sobre a formação do enfermeiro, representações e dimensões éticas de seu trabalho(3), afirma-se que os acadêmicos de enfermagem têm pouco contato com a dor, morte, sofrimento e, menos ainda, com suas discussões, o que os torna profissionais nem sempre bem preparados para o cuidado; prioriza-se o progresso tecnológico e terapêutico, centrado na doença do ponto de vista biológico, concedendo pouca importância aos dilemas existenciais do paciente e aos do próprio profissional e relegando suas reações emocionais e sentimentos a segundo plano(3).

Pesquisas feitas para identificar e analisar as percepções e os sentimentos do aluno do curso de graduação em enfermagem, com relação à sua formação como pessoa/ profissional, revelam que a formação acadêmica está centrada em conhecimento técnico-científicos, voltados especialmente ao atendimento das necessidades daqueles que serão assistidos, sem considerar a pessoa que os assiste, além de sinalizar que a trajetória acadêmica é permeada por vários sentimentos que aparecem em função das experiências ocorridas ao longo dela(4).

Outro estudo aponta pouca habilidade em estabelecer uma relação terapêutica que dê conta das diversas dimensões do sofrimento humano(1). Podem surgir, portanto, possíveis consequências que acompanharão o estudante durante todo o seu curso ou até mesmo durante sua prática profissional.

O envolvimento emocional do enfermeiro é inerente ao relacionamento terapêutico, descrito como a capacidade de transcender a si mesmo, interessar- se pelo outro, tornar-se sensível a seu sofrimento(1). O cuidar do outro mobiliza sentimentos, e lidar com tais sentimentos pode ser resultado de aprendizagem a partir de experiências que envolvam a dimensão emocional do aluno.

É necessário refletir sobre estratégias que minimizem os desconfortos no sentido de facilitar seu desenvolvimento integral(4). Como exemplo, destaca-se a experiência exitosa na qual o aluno foi estimulado a exteriorizar sentimentos e aliviar possíveis efeitos ansiogênicos pessoais e do confronto das intervenções em saúde mental e psiquiatria(5), o que evidencia a importância dada ao compartilhar os sentimentos emanados ao entrar em contato com pacientes.

A inserção do aluno em campo prático gera novos conflitos e mudanças no cotidiano acadêmico, proporcionando novas experiências associadas a novos e distintos sentimentos, podendo influenciar nos índices de qualidade de vida.

Estudo comparando a qualidade de vida de alunos do segundo ano ao ingressarem no campo prático evidenciou que estes apresentaram piores índices comparados com os alunos dos demais anos(6). A exposição do aluno a sentimentos de incapacidade e crises durante as atividades desenvolvidas ocorre desde os primeiros períodos de sua formação. Sentimentos de revolta, baixa auto-estima, desestímulo, passividade e frustração foram observados, inclusive interferindo em seus desempenhos(7).

Os primeiros contatos dos estudantes de enfermagem com a população a qual prestará assistência ocorrem, na Escola onde o estudo foi realizado, nas séries iniciais do curso, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nos Núcleos de Saúde da Família (NSF). Esta pesquisa visa a conhecer as reações emocionais desses estudantes e a contribuir para a reflexão sobre a sua preparação para a relação com as pessoas por eles cuidadas.

OBJETIVO Identificar os sentimentos de estudantes do curso de enfermagem diante os primeiros contatos com pacientes na Unidade Básica de Saúde ou no Núcleo de Saúde da Família, por meio dos relatos de incidentes críticos (situação, comportamento, sentimento e consequência).

MÉTODO Estudo de delineamento descritivo, caracterizado como aquele que busca obter o retrato das características do indivíduo, situação ou grupo, bem como da frequência com que ocorrem determinados fenômenos(8).

A população foi composta pelos alunos regularmente matriculados no segundo ano do curso de bacharelado em enfermagem de uma escola do interior paulista (n=80), por serem alunos na fase inicial da sua formação e que já vivenciaram os primeiros contatos com pacientes. Todos os acadêmicos foram convidados para a pesquisa; destes, 41 (36 mulheres e 5 homens) concordaram em participar e, após as informações sobre objetivos da pesquisa, procedimentos, direitos e demais esclarecimentos, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Dentre os participantes, três tiveram os instrumentos descartados por não apresentarem, nas suas respostas, os elementos necessários para a análise escolhida neste estudo. Portanto, foram descritos os dados de 38 acadêmicos, coletados no primeiro semestre de 2008.

Para a obtenção dos dados, foi empregada a Técnica dos Incidentes Críticos(9).

Trata-se de obter opiniões e julgamentos simples do observador; é um método útil para se alcançar informações de um dado evento. Incidente é qualquer atividade humana observável, que seja suficientemente completa para permitir inferências e previsões a respeito da pessoa que executa o ato(8). Para ser crítico, um incidente deve ocorrer em uma situação em que o propósito ou intenção do ato pareça razoavelmente claro ao observador e cujas consequências sejam suficientemente definidas, para deixar poucas dúvidas ao que se refere a seus efeitos(10).

Esta técnica já foi empregada em diversos estudos que envolvem a prática de enfermagem, como por exemplo, para analisar a percepção de enfermeiras sobre situações positivas e negativas implicando a exposição corporal do cliente na assistência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)(11); para identificar a percepção dos alunos e professores sobre os fatores que interferem positiva e negativamente no processo ensino-aprendizagem(12); para identificar as situações vivenciadas por pacientes queimados durante a internação(13) e para estudar o impacto em pacientes com câncer, de portarem cateter de longa permanência do tipo totalmente implantado(14).

A presente pesquisa buscou identificar os incidentes críticos referentes ao primeiro contato significativo com o paciente, e identificar as situações percebidas como positivas ou negativas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da EERP-USP (Protocolo n° 0845/2007).

Após esclarecimentos sobre a pesquisa e obtenção do consentimento de participação, os alunos foram informados que o objeto em estudo estava centrado em situações, comportamentos e sentimentos do aluno em seu primeiro contato com pacientes na UBS ou PSF. Foi solicitado que o aluno identificasse, por escrito, uma situação, envolvendo interação, observação ou mensuração (métodos de obtenção de dados de clientes) e que do seu ponto de vista tenha sido boa ou ruim, descrevendo a situação identificada, os comportamentos tanto do paciente quanto o seu, bem como os sentimentos gerados. Para tanto, os relatos foram analisados da seguinte forma: A) leitura, derivação e arrolamento dos incidentes críticos; B) identificação de situações, comportamentos e consequências; C) agrupamento de relatos; D) categorização de situações, comportamentos e consequências. Os resultados foram apresentados com descrições quantitativas e qualitativas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram identificadas pelos alunos 38 situações que ocorreram durante diferentes atividades: as visitas domiciliares constaram em 27 (71%) das citações dos estudantes; já as orientações de saúde foram citadas em 3 (7,9%) delas; o procedimento da mensuração da pressão arterial e as atividades desenvolvidas no núcleo de saúde da família surgiram em dois relatos (5,2%) e atividades desenvolvidas na Unidade Básica de Saúde, observação de uma consulta de pré- natal, identificando necessidades de saúde e interagindo com o paciente constaram em uma (2,6%) dentre as situações identificadas.

Quanto aos sentimentos emanados (consequências), 14 foram classificados como relatos de incidente críticos positivos (37 %) e 24 (63%) incidentes críticos negativos.

Ao se relacionar situações emanadas com o tipo de incidente crítico, dentre os 14 alunos que vivenciaram incidentes críticos positivos, 10 relatos foram durante a situação de visita domiciliar e os outros quatro ocorreram enquanto realizavam orientação sobre imunização, aferição da pressão arterial, interação com o paciente e identificação das necessidades de saúde. Já os 24 alunos que vivenciaram incidentes críticos negativos, 17 relataram a situação de visita domiciliar, e os demais durante um atendimento de enfermagem na UBS, enquanto realizava orientações sobre planejamento familiar, orientações sobre sexualidade, mensuração da pressão arterial, observação de uma consulta de pré- natal, acolhimento e atividades desenvolvidas no NSF.

Quanto aos comportamentos identificados, independentemente dos aspectos positivos ou negativos a eles relacionados, os de maior ocorrência foram: comportamentos de comunicação (ouvir, dialogar) 39,47% (15); de ensino (informar, orientar ou descrever condutas ou cuidados e o propósito da consulta) 21,05% (8); coleta de dados das condições familiares, individuais ou do ambiente 23,68% (9); raciocínio diagnóstico (analisar resultados de exames, situações de risco) 13,5% (5); ainda, 2,63% (1) não soube como agir e nem o que fazer quando se deparou com o paciente; 2,63% (1) relatou que cumpriu "protocolo" (comportamento mecanizado) e 2,63% (1) ao visitar a paciente recebeu a notícia de que ela havia falecido. Cabe destacar que alguns alunos registraram mais de um comportamento.

Ao se verificar o objeto do sentimento identificamos três diferentes áreas: sentimentos relacionados ao próprio estudante, ao paciente e à disciplina que estava cursando.

-Sentimentos relacionados aos estudantes - Foram arrolados os seguintes sentimentos positivos: felicidade (4), aprendizado (4), satisfação (3), confiança (2), tranquilidade, empolgação, responsabilidade, gratificação, orgulho e sentimento de utilidade (sentir-se útil). Todos os relatos que trouxeram felicidade como consequência do incidente crítico ocorreram durante a situação de visita domiciliar e estão associados à confiança estabelecida entre o estudante e a família e/ou paciente, pelo agradecimento demonstrado pela família, pela maneira positiva que a família se refere à atuação dos estudantes e pela alegria expressa da família através dos diálogos conduzidos pela (o) estudante. O sentimento de aprendizado, ocorreram na situação de visita domiciliar (3) e interação com o paciente (1) e estão relacionadas à ampliação do conhecimento sobre a atuação da enfermagem e desenvolvimento de estratégias de comunicação. Já os sentimentos negativos encontrados foram: insegurança (8), frustração (3), culpa (2), impotência (2), tristeza (2), desvalorização, pressão, dificuldade, perplexidade, nervosismo, constrangimento, vergonha, sentir-se inútil, desmotivação e revolta. O sentimento de insegurança relacionado a falta de conteúdo teórico correspondente a atividade e ocorreu durante as situações de atendimento de enfermagem na UBS, planejamento familiar, observação de pré-natal, orientação sobre sexualidade, aferição da pressão arterial e visitas domiciliares. O sentimento de frustração esteve relacionado à falta de adesão do paciente às orientações realizadas, que ocorreram nas situações de visitas domiciliares, e à frustração como consequência de não atender às expectativas do paciente, este reprovando o aluno(a), durante a situação de acolhimento no NSF. Alguns relatos apresentaram mais de um sentimento.

-Sentimentos direcionados ao paciente - Os incidentes críticos que trouxeram sentimentos relacionados ao paciente foram duas citações de medo, quando se depararam com pacientes embriagados e agressivos durante visita domiciliar, e de pena, associado à situação sócio-econômica de pobreza, vivenciada durante a visita domiciliar.

-Sentimentos relacionados à disciplina - Foram descritos dois incidentes críticos que trouxeram sentimentos negativos relacionados à disciplina, questionando a utilidade das visitas e a desmotivação em participar das atividades, relacionada à necessidade de teorização previa e definição de objetivos claros para poder atender as necessidades da família, respectivamente.

A inserção dos alunos no ambiente do paciente, no inicio do curso, conforme os dados deste estudo, apontam, em maior frequência, incidentes críticos negativos. Ações aparentemente simples como dialogar, informar ou coletar dados geraram sentimentos negativos aos discentes, propiciando situações de estresse.

Em um estudo exploratório(15), que buscou identificar a percepção de estresse dos estudantes de enfermagem em suas primeiras experiências em uma clínica hospitalar, mostrou que o estresse na fase inicial do aprendizado foi significativamente maior do que nas etapas posteriores, e o nível total de estresse no início da experiência clínica foi significativamente maior do que no final. Em outro estudo, o primeiro grupo de alunos que realizaram o estágio de oncologia apresentou maior incidência de ansiedade quando comparado aos outros dois grupos posteriores. Uma provável justificativa para esse resultado é o fato de ser o primeiro grupo a cumprir o estágio de oncologia e não contar com relatos de experiências de outros colegas. Também o fato de serem jovens contribui para maior instabilidade emocional frente aos casos encontrados(16).

Em um estudo feito com o objetivo de descrever as reações que os alunos de enfermagem apresentaram quando do seu primeiro estágio curricular, o relacionamento com o paciente foi acompanhado de ansiedade e insegurança por este ser o primeiro contato com o paciente e por terem medo que os pacientes não os aceitassem(17). Em nosso estudo, segundo os relatos, a insegurança origina predominantemente da falta de conteúdo teórico correspondente à atividade e à ausência de habilidades de comunicação para lidar com os conflitos de realidades culturais, sociais e econômicas distintas.

Já alunos do terceiro e quarto ano da graduação de enfermagem, ao realizarem o primeiro estágio prático em enfermarias de um Hospital Público, mencionaram que o contato com o paciente foi difícil por terem se deparado com pacientes com estado grave de saúde e pela proximidade com a morte(17). Em nosso estudo, uma aluna também cita que, ao se encontrar com uma paciente com estado de saúde debilitado, sentiu-se preocupada devido à responsabilidade necessária para suprir as necessidades de saúde da paciente, porém também se sentiu feliz por iniciar o primeiro contato. O sentimento de medo e impotência esteve presente em face de um membro da família embriagado e com comportamentos agressivos, e também quando outro aluno encontra membro da família com intoxicação medicamentosa.

Por outro lado, situações e comportamentos vivenciados também geram sentimentos positivos; em estudo que descreveu as concepções dos estudantes de enfermagem sobre os usuários de drogas, os estudantes consideraram a abordagem e o diálogo como fontes e instrumentos que podem contribuir para assistir estes pacientes livres de preconceitos e discriminações(18).

Os estudantes do nosso estudo citaram o sentimento de felicidade, associado à confiança estabelecida entre o estudante e a família e/ou paciente, ao agradecimento demonstrado pela família, pela maneira positiva que a família se refere à atuação dos estudantes e à alegria expressa da família por meio dos diálogos conduzidos pelo estudante. Situações identificadas pelos alunos como Aprendizado estão relacionadas à ampliação do conhecimento sobre a atuação da enfermagem e ao desenvolvimento de estratégias de comunicação. O sentimento de satisfação relacionou-se a adesão do paciente às orientações feitas e colaboração nas soluções das dificuldades e necessidades da família. E confiança,ao crédito dado pela família à atuação do aluno. Estes achados corrobora com a literatura ao mencionar que a aceitabilidade do estudante pela família gera sentimentos positivos(17).

CONSIDERAÇÕES FINAIS O método mostrou-se adequado ao alcance do objetivo, e permitiu conhecer as reações emocionais dos alunos inseridos no campo de estágio. Estudos que abordem situações vivenciadas pelos estudantes de enfermagem não são frequentes na literatura, o que justifica pesquisas como a descrita.

Este estudo contribuiu para o conhecimento dos sentimentos dos estudantes de enfermagem frente a diversas situações que envolveram os primeiros contatos com o paciente; permite ainda realizar modificações ou aprimorar os planos de trabalho propostos pela disciplina, minimizar as consequências negativas e favorecer maiores experiências positivas, tornando o aluno mais confiante, satisfeito, realizado, sentindo-se útil, envolvido e compromissado com a futura profissão.

O esclarecimento e a explicitação prévia dos objetivos das visitas, a discussão sobre os limites da atuação do profissional de enfermagem, o desenvolvimento de habilidades de comunicação e análise das diferentes realidades culturais e sociais presentes em nosso país podem reduzir os sentimentos negativos, minimizando a insegurança, o impacto e a perplexidade.

A identificação e o reconhecimento dos aspectos positivos da atuação do aluno, pelo professor podem ainda estimular potenciais e sentimentos positivos.