Necessidades de orientação de enfermagem para o autocuidado de clientes em
terapia de hemodiálise
INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos e terapêuticos na área de diálise contribuíram para o
aumento da sobrevida dos clientes com doença renal crônica (DRC), sem, no
entanto, possibilitar-lhes a desejada qualidade de vida. Alguns dos sintomas
apresentados por essas pessoas, em tratamento hemodialítico, traduzem-se em
diversos graus de limitação: física, de condições de trabalho e emocionais.
Elas dependem de tecnologia avançada para sobreviver, apresentam limitações no
seu cotidiano e vivenciam perdas e mudanças biopsicossociais que interferem na
sua qualidade de vida(1).
O indivíduo com DRC vivencia mudanças bruscas na sua vida, tornando-se
desanimado, desesperado e, muitas vezes, devido a isso ou por falta de
orientação, abandona o tratamento deixando de se importar com os constantes
cuidados necessários para sua qualidade de vida(2). Desse modo, torna-se
indispensável estimular suas capacidades, habilidades e potencial de reação
humana, propiciando que ele se adapte de maneira positiva ao novo estilo de
vida e assuma o controle de seu tratamento.
Ressalte-se, nesse caso, a importância da visão holística no cuidado de
enfermagem. Esta é fundamental a fim de permear todo o atendimento dos
profissionais de saúde, lembrando que o cliente, seja em unidade de internação
ou ambulatorial, é uma pessoa. Como tal, não é um ser isolado, não abandona
todo o contexto de vida depois de ser acometido pela doença(3). Portanto, seu
cuidado dependerá, entre outros fatores, da percepção que ele e seu grupo
familiar têm da doença e, também, do significado que a experiência tem para
eles.
Nesse sentido, o enfermeiro tem papel fundamental porque, apesar de a educação
do cliente com DRC ser um compromisso de toda a equipe de saúde, esse
profissional é o elemento da equipe que atua de modo mais constante e mais
próximo dessa clientela. Portanto, ele está capacitado para identificar as
necessidades dos clientes e intervir de forma eficaz(4-5). É o enfermeiro que,
através do cuidado de enfermagem, planeja intervenções educativas junto aos
clientes, de acordo com a avaliação que realiza, visando ajudá-los a reaprender
a viver com a nova realidade e a sobreviver com a doença renal crônica.
Esse profissional que trabalha com o cliente tem condições de acompanhar sua
trajetória, sua evolução e refletir sobre os comportamentos e as soluções já
por ele tentadas. É capaz de, estando atento, refletir junto com ele sobre seus
comportamentos, estimulando-o a usufruir da qualidade de vida possível dentro
do seu quadro e do seu estado de saúde(6). Do mesmo modo, a constante
proximidade enfermeiro-cliente permite ao enfermeiro uma melhor compreensão das
necessidades educacionais, psicossociais e econômicas de cada cliente, e faz
dele o profissional de eleição para coordenar a atividade de construção de um
bom plano de ensino(7).
Portanto, a intervenção para atender às necessidades do cliente deve estar
fundamentada no ensino para o autocuidado (AC), pois só assim essa pessoa se
tornará independente e terá autonomia sobre o seu tratamento. Tal possibilidade
se concretiza na orientação de enfermagem para o AC, conduzindo a pessoa á
compreensão e aceitação dos cuidados indispensáveis para se manter em situação
de bem-estar, apesar das alterações que o acometem(8).
Destaca-se, que o indivíduo com DRC precisa ser orientada sobre: a enfermidade
em si e o seu tratamento, as formas de terapia renal substitutiva e os riscos e
benefícios associados a cada modalidade terapêutica, sobre os acessos
vasculares, sobre a confecção precoce do acesso dialítico (fístula artério-
venosa ou cateter para diálise peritoneal), dieta, restrição hídrica, uso de
medicamentos, controle da pressão arterial e da glicemia. Essa orientação é
fundamental para reduzir o estresse inicial, viabilizar o autocuidado, diminuir
as intercorrências decorrentes do tratamento e aumentar a adesão ao esquema
terapêutico.
Torna-se essencial a ação educativa com o cliente, a fim de que ele possa
descobrir maneiras de viver dentro dos seus limites, para não ser contrário ao
seu estilo de vida e, enfim, conseguir conviver com a doença e com o tratamento
hemodialítico. Para que as pessoas assumam os cuidados e controle do esquema
terapêutico, é necessário identificar as suas necessidades, auxiliá-los a se
sentirem responsáveis e capazes de cuidarem de si mesmos(4,9).
Sendo a adesão do cliente com doença renal ao regime de tratamento um fator que
interfere em sua qualidade de vida, o enfermeiro tem a responsabilidade de
participar ativamente da implantação de programas educacionais que atendam à
necessidade do indivíduo, de conhecer o que está ocorrendo ou o que poderá
ocorrer com a sua saúde; independentemente da fase da doença em que ele se
encontra (tratamento conservador ou terapia renal substitutiva).
No cotidiano do setor de hemodiálise, percebe-se que diversas pessoas iniciam
esse tratamento em caráter emergencial. Portanto, sem um preparo anterior,
pressupõe-se que a sua submissão aos procedimentos para uma Terapia Renal
Substitutiva (TRS) pode lhes parecer altamente dolorosa e traumática. Nessa
vivência, observa-se que esses eventos geram um alto grau de estresse no
cliente, dificultando sua adesão ao tratamento medicamentoso e às ações para o
autocuidado.
Conforme já descrito, tal dificuldade poderia ser evitada ou minimizada se ele
recebesse orientação de enfermagem sobre seu potencial de reação humana,
limites devido ao acometimento da Doença Renal Crônica (DRC), o tratamento
dessa patologia e, em especial a TRS, nesse caso a hemodiálise.
Assim considerando, pressupõe-se que um maior conhecimento sobre a DRC, as
necessidades de bem-estar e o tratamento para esse agravo possibilita ao
cliente: entendimento e aceitação, favorecendo comportamentos de AC; maior
adesão às intervenções terapêuticas, inclusive de enfermagem; diminuição das
intercorrências durante o procedimento dialítico e, consequentemente, promoção
de sua qualidade de vida, mesmo convivendo com a DRC.
Partindo desse pressuposto, delimita-se o problema de pesquisa: - Quais são as
necessidades de orientação de enfermagem para o autocuidado de clientes com DRC
submetidos à terapia de hemodiálise, com vistas à promoção de sua qualidade de
vida? Tem-se como objetivo identificar as necessidades de orientação de
enfermagem para o autocuidado de clientes em hemodiálise
MÉTODO
Trata-se de um recorte de dissertação de mestrado realizada no Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPGENF/
UERJ). O desenvolvimento da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa de um Hospital Universitário, mediante o Parecer CEP 1978.
Pesquisa descritivo-exploratória, visando identificar conhecimentos de pessoas
sobre determinados assuntos(10), procedendo-se o levantamento de dados por meio
de entrevista estruturada e individual, com clientes com DRC em terapia
hemodialítica.
O instrumento de produção de dados é composto por 16 questões sobre as
seguintes variáveis do estudo: características relacionadas ao convívio com a
DRC (tempo de descoberta da doença, terapêutica médica recomendada, tempo de
realização de hemodiálise, realização de exercícios físicos, lazer, dieta);
nível de conhecimento sobre o convívio com terapia renal substitutiva
(significado da hemodiálise, alimentos proibidos, alimentos permitidos, consumo
diário de líquidos, cuidados com acesso venoso, complicações com a terapia
hemodialítica, prevenção de complicações na hemodiálise, significado de
anticoagulação, sintomas pós-hemodiálise, controle dos sintomas; atendimento
das necessidades gregárias; relacionamento interpessoal).
A pesquisa foi realizada na Unidade de Diálise da Enfermaria de Nefrologia de
um hospital universitário. Esta unidade funciona em três turnos por dia e
eventualmente têm-se um quarto turno, de madrugada, dependendo da demanda de
clientes. No período reservado para a produção de dados, qual seja de agosto a
novembro de 2008 e de março a maio de 2009, foi encontrado um total de 45
pessoas em programa de hemodiálise. Desse total, apenas duas foram excluídas da
pesquisa por não apresentarem condições cognitivas para responder ao
questionário. Ressalta-se que essa amostra não foi randomizada, porque se
decidiu entrevistar todos os indivíduos em terapia de hemodiálise. Assim,
participou desta produção um total de 43 clientes.
Foram critérios de inclusão/exclusão dos sujeitos no protocolo da pesquisa: ter
doença renal crônica de qualquer etiologia e encontrar-se em programa de
hemodiálise no campo selecionado para a investigação; com capacidade de
compreensão preservada; ambos os sexos com idade > 16 anos; possuir um contato
telefônico e/ou e-mail para possíveis comunicações sobre a pesquisa e ter
condições de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os
sujeitos de pesquisa receberam explicação acerca do problema de pesquisa, dos
objetivos, dos benefícios e riscos. Após assinatura, em duas vias, do TCLE, foi
solicitada e concedida autorização para divulgação científica da produção dos
clientes, respeitando o sigilo.
A produção de dados foi realizada durante a sessão de hemodiálise, pela própria
pesquisadora. Para os sujeitos impossibilitados de escrever ou que não quiseram
escrever, a pesquisadora escreveu as respostas, conforme eles respondiam as
perguntas Optou-se por esse momento, pois nesse período, na maioria das vezes,
o cliente está ocioso, ligado à máquina por um tempo médio de quatro horas,
sendo esta uma oportunidade de preencher esse tempo com alguma atividade.
Assim, utilizou-se de 30 a 40 minutos para a aplicação das entrevistas.
Na análise dos dados, utilizou-se estatística descritiva, considerando a
frequência absoluta e percentual dos dados produzidos. Para avaliar o nível de
conhecimento dos clientes em uso de terapia hemodialítica, foi atribuída uma
pontuação de 0-10, considerando as questões correspondentes às variáveis
selecionadas, visando identificar suas necessidades de autocuidado. Assim,
atribuiu-se a cada questão uma nota de forma que o total de respostas, no
formulário, somasse 100 pontos. Esses dados foram armaznados em banco de dados
no programa MS Excel.
Considerando que a teoria de Dorothea Orem é uma das mais conhecidas e
aplicadas no Brasil, adotou-se neste trabalho, para fins de avaliação da
produção de dados, a concepção de autocuidado (AC) dessa autora(11-12): ação
orientada tomada pelo indivíduo a fim de regular os fatores que afetam seu
próprio desenvolvimento, executando atividades que promovam seu bem-estar, sua
saúde e sua vida. Portanto, é a capacidade que as pessoas têm de cuidar de si
mesmos, desempenhando atividades em seu próprio benefício, a fim de manter a
vida, a saúde e o bem-estar próprios. Visto que essa teoria engloba o conceito
de AC; as atividades de AC; a exigência terapêutica de AC e os requisitos para
o AC foi estabelecido um Critério de Avaliação fundamentado nas concepções de
Orem para analisar as necessidades dos clientes com DRC para desenvolverem seu
autocuidado.
Explicita-se que os três sistemas de Orem são(13): sistema totalmente
compensatório, onde o cliente é incapaz de empenhar-se nas ações de
autocuidado; sistema parcialmente compensatório no qual o enfermeiro e o
cliente executam medidas ou ações para o AC e o sistema apoio-educação no qual
o cliente consegue executar o AC, sendo assim suas exigências referem-se à
tomada de decisões, controle do comportamento e aquisição de conhecimentos e
habilidades. Para cada um dos sistemas foi atribuído um valor, de acordo com o
acerto ou erro das respostas dos sujeitos de pesquisa, correspondente ao
conceito descrito no Quadro_1.
RESULTADOS
Observa-se que os clientes do estudo apresentam necessidade de orientação para
o autocuidado em quase todos os itens analisados. O tratamento hemodialítico
fornece ao cliente com DRC, em fase terminal, o aumento da sua expectativa de
vida, pois se esse cliente não realizar o tratamento ele evoluirá para o óbito.
Portanto, é um tratamento prolongado, que durará sua vida inteira, a não ser
que seja submetido a outras modalidades de tratamento, como o transplante renal
ou diálise peritoneal.
A maioria dos sujeitos de pesquisa 27(62,7%) definiu hemodiálise, porém, 16
(37,2%) não o fizeram. Considera-se 37,2% um percentual importante, pois essas
pessoas dependem desse tratamento por longo período, sendo necessário saber o
indispensável para que dele possa participar ativamente. Além disso, 100% da
população estudada ignora o funcionamento da hemodiálise.
O conhecimento do funcionamento da hemodiálise é fundamental para que o cliente
entenda as complicações, as restrições alimentares, a restrição hídrica. Todos
esses (des)conhecimentos interferem no autocuidado, haja vista que o indivíduo
é o principal responsável para sua qualidade de vida, convivendo com a diálise.
Assim, o enfermeiro pode orientar os clientes tão logo estes iniciem essa
terapia. É importante que essa orientação estenda-se também à família, visando
sua atuação coadjuvante no tratamento do cliente (Tabela_1).
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Do total de 43 sujeitos, a maioria de 40(93,0%) relatou facilidade para tomar
as medicações prescritas. Um fator positivo, pois a pessoa com DRC necessita de
medicamentos tais como, anti-hipertensivos, eritropoetina, sacarato de
hidróxido de ferro, diuréticos, cálcio, quelante de fósforo e suplementos de
vitaminas.
Os clientes e familiares são os responsáveis pela administração dos
medicamentos quando os clientes não se encontram hospitalizados, constituindo
essa uma ação de autocuidado. Ressalta-se que a população deste trabalho não
apresenta necessidade de orientação para o autocuidado relacionada à
administração de medicamentos. Entretanto, o enfermeiro que acompanha os
clientes no programa de hemodiálise deve ter conhecimento sobre as medicações
utilizadas, atentando para a atividade das drogas uma vez que uma das funções
do rim é regular o ambiente interno do corpo, no qual também atuam os fármacos
(14). Assim esse profissional será capaz de orientar o cliente e a família
quanto aos horários em que as medicações serão tomadas, as possíveis reações
adversas e interações medicamentosas.
A restrição alimentar para o indivíduo com DRC em hemodiálise é um fator
importante para seu autocuidado. Observa-se que a maioria, 28 sujeitos (65,1%)
conhece os alimentos proibidos e 26 sujeitos (60,4%) conhece os alimentos
permitidos, porém, existe uma porcentagem considerável desconhecendo essa
informação. As restrições alimentar e hídrica são fundamentais para o sucesso
do tratamento e para o bem-estar do indivíduo, mas podem ser fonte de
frustração por modificar hábitos do cotidiano e impor diversas privações.
Considerando a alimentação como parte da cultura e individual para cada
sociedade, há todo um simbolismo relacionado à alimentação que difere de uma
sociedade para outra, pois varia de acordo com a cultura, com os valores e
crenças(15).
A intervenção dietética não apenas visa o controle da sintomatologia urêmica e
dos distúrbios hidroeletrolíticos, mas também atua em doenças correlatas como o
hiperparatireoidismo secundário, a desnutrição energético - proteica, nas
várias alterações metabólicas(15). Alerta-se que os procedimentos dialíticos
determinam condições que exigem orientações dietéticas específicas para manter
ou melhorar a condição nutricional dos clientes. O enfermeiro pode atuar
orientando o cliente sobre a alimentação, mas também o encaminhando para o
acompanhamento de nutricionista. A recomendação de proteína, para as pessoas em
hemodiálise, é de 1,2g/kg/dia e de energia é de 30 a 35 kcal/kg/dia(15).
Níveis elevados de potássio são frequentemente encontrados em clientes em
programa prolongado de hemodiálise. Sendo assim, é importante o controle da
ingestão de potássio. As frutas com maior teor de potássio que devem ser
evitadas são: banana prata, uva, maracujá, laranja pera, mamão papaia, entre
outros. Quanto às hortaliças, as cruas contêm uma quantidade considerável de
potássio. As com maior teor são: acelga, couve, espinafre, entre outras.
Recorda-se que o processo de cozimento de hortaliças em água promove a perda de
aproximadamente 60% do conteúdo de potássio(15).
Em relação ao fósforo, adverte-se que, com a diminuição da filtração glomerular
e consequentemente da habilidade de excretar fósforo, a maioria dos indivíduos
em hemodiálise apresenta uma predisposição à elevação na concentração sérica
desse eletrólito, a qual se agrava ainda mais em decorrência da ineficiência do
processo dialítico na eliminação da sobrecarga desse mineral(15).
A intervenção nutricional na hiperfosfatemia baseia-se em orientação alimentar
e no uso de quelantes de fósforo, ambas dependentes da adesão do cliente ao
tratamento. Nesse caso, recomenda-se a ingestão protéica adequada (entre 1,0 e
1,2 g/kg/dia), apesar de nas principais fontes de proteína haver quantidades
significativas de fósforo. Associado a isso, desaconselha-se a ingestão de
alimentos ricos em fósforo que não interfiram na ingestão proteica, tais como:
miúdos, oleaginosas, chocolate, refrigerantes à base de cola, cerveja e
alimentos industrializados que contém ácido fosfórico como conservante(15).
A restrição de sódio visa o controle da pressão arterial e do peso. A
recomendação de ingestão diária de sódio para clientes em hemodiálise é de 1,0
a 1,5 g/dia(15). Assim, orienta-se o cliente a evitar alimentos processados
(embutidos, enlatados, condimentos industrializados) além de utilização mínima
de sal no preparo dos alimentos. Vale lembrar que o sal light é desaconselhado
por possuir alto teor de potássio.
Dos participantes, 34,8% desconhece a quantidade de líquidos que pode ser
ingerida. Apesar de não ser a maioria, é um número considerável tendo em vista
a importância do controle da ingestão de líquidos. Para pessoas em hemodiálise,
essa restrição visa tanto o controle da pressão arterial quanto ao ganho de
peso interdialítico, que não deve ser superior a 3 a 5% do peso seco do
cliente. Então, para a prescrição da quantidade de líquidos a ser consumida
diariamente, deve-se somar 500 ml à diurese residual de 24h(15).
Entretanto, muitas pessoas não cumprem as recomendações sobre o controle do
peso muitas vezes devido a pouca compreensão sobre as reais necessidades de
restrições de sódio e água ou porque não têm clareza do que é considerado
líquido na dieta. Como consequência, a não aderência ao regime dietético, que
se reflete mais agudamente no excesso de líquidos, interfere no equilíbrio
hídrico do cliente, podendo causar desde edema agudo de pulmão até a morte(14).
O enfermeiro, mediante a orientação de enfermagem para autocuidado, favorece a
conscientização do cliente para manutenção do peso na preservação de sua saúde
e bem-estar, ressaltando os riscos da sobrecarga hídrica e de morte prematura
por complicações cardiovasculares. Nessa orientação ele enfatiza que café, chá,
sopa, sorvete, água de côco, frutas e legumes com muita água (tais como
melancia, abacaxi, laranja, tomate, alface) devem ser incluídos no volume total
de líquidos ingeridos.
Com relação ao acesso venoso, a maioria de 69,7% sujeitos conhece os cuidados
com o acesso enquanto 30,2% os desconhecem. Esses cuidados são fundamentais
para a realização da hemodiálise, pois sem eles o procedimento fica
inviabilizado. E nesse ponto o cliente deve executar ações para o AC de forma
que garanta o bom funcionamento de seu acesso.
Considerando a fístula artériovenosa (FAV), o autocuidado é primordial na
manutenção do acesso, principalmente no estágio de pós-confecção cirúrgica(17).
Os cuidados pós-operatórios são simples e incluem, principalmente, a elevação
do membro nos primeiros dias; a realização periódica de curativos pela
enfermeira evitando oclusões circunferenciais e apertadas; verificar
diariamente o fluxo sanguíneo da fístula com o objetivo de monitorizar uma
adequada evolução da mesma, e realizar exercícios palmares de compressão e
relaxamento manual de objeto maleável para acelerar a maturação da FAV e
melhorar a performance da rede vascular e do acesso.
Além disso, não pode ser aferida pressão arterial no membro da FAV, nem pode
ser puncionado acesso venoso nesse membro. O cliente também deve evitar
carregar peso, dormir sobre o membro da FAV. Outra importante ação de
autocuidado é a lavagem do membro da FAV antes de cada diálise. Recomenda-se
não molhar os cateteres e a realização do curativo a cada diálise, pela equipe
da diálise. O cliente deve estar atento aos sinais de infecção (hipertermia,
hiperemia, secreção).
Em 69,7% dos clientes há desconhecimento das complicações que podem ocorrer
durante o procedimento hemodialítico e 97,6% o desconhecem as formas de evitar
essas complicações. As complicações mais comuns são: hipotensão, cãibras,
náuseas e vômitos, cefaléia, febre e calafrios. É importante o cliente conhecer
essas complicações, pois algumas podem ser eliminadas ou minimizadas através de
ações de AC.
A hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos podem ser minimizados se o cliente
seguir as orientações sobre a ingestão de líquidos e alimentação, pois, na
maioria das vezes, essas complicações são decorrentes de uma ultrafiltração
muito intensa para a remoção do excesso de líquidos ingerido no intervalo
dialítico.
Quanto à anticoagulação, 86,0% desconhecem o que é anticoagulação e 97,6% não
sabem os cuidados que devem ter após a anticoagulação. A anticoagulação em
hemodiálise é utilizada para manter o sistema de hemodiálise livre da formação
de coágulos. Se o sistema coagula, a remoção de líquidos e de solutos é
interrompida, o tratamento é comprometido e a dose de diálise torna-se
inadequada, além de aumentar as perdas sanguíneas e a necessidade de
transfusão. A coagulação pode ainda ocorrer no cateter vascular, levando a sua
oclusão parcial ou total(18). Recorda-se que o anticoagulante mais utilizado no
Brasil é a heparina. As principais desvantagens de seu uso estão associadas ao
fato de ter meia vida longa e de ser transferida para o cliente. Isso pode
levar ao risco de sangramentos, além de causar trombocitopenia. Sendo assim, o
cliente deve ser orientado para evitar ferimentos e a administração de
medicamentos endovenosos ou intramusculares após a sessão de hemodiálise.
A maioria dos sujeitos do estudo 97,6% desconhece as formas de prevenção dos
sintomas pós-hemodiálise. Os clientes em terapia hemodialítica referem cansaço,
fraqueza, falta de apetite, tonteira, náuseas após esse procedimento. O
controle do ganho de peso interdialítico é um fator importante na prevenção
desses sintomas. O cansaço pode ser evitado através da adesão ao tratamento
medicamentoso para controle e correção da anemia. Referem alguns autores que o
aumento na duração da sessão de hemodiálise, com ultrafiltração mais lenta,
minimiza o cansaço, episódios hipotensivos e a falta de apetite, contribuindo
para a qualidade de vida dos clientes pela equipe da diálise(19).
Quanto ao lazer, 88,3% os sujeitos desta pesquisa, em programa de hemodiálise,
referem não ter atividades de lazer. As restrições impostas pelo tratamento da
DRC afetam também as necessidades de recreação e lazer, visto que os indivíduos
passam a não realizar as atividades que executavam anteriormente. Pois o
tratamento ocasiona uma série de mudanças na sua vida. Exames, medicamentos,
consultas médicas, a hemodiálise, as intercorrências durante a hemodiálise,
todos esses fatores interferem na qualidade de vida do cliente com DRC. As
atividades de lazer são importantes para o bem-estar emocional, pois qualquer
atividade que promova prazer faz com que o indivíduo esqueça por alguns
momentos as dificuldades e preocupações.
Das várias finalidades do lazer, se destacam: recreação, distração, descanso,
reflexão sobre a realidade, imaginação, criatividade, atenuação do estresse e
renovação de energias(20). Como resultado pode-se obter o prazer, a inquietação
para a criatividade, a tranquilidade e os sentimentos trazidos pela vivência
humana.
Um fator positivo entre os clientes do estudo referente ao relacionamento
interpessoal é que 93,02% dizem não ter problemas quanto ao relacionamento com
outras pessoas. Entretanto, 83,7% não praticam atividade física. Um fator
negativo, pois o exercício físico ajuda no controle da pressão arterial, da
glicemia e dislipidemia. Além de ser importante para proporcionar bem-estar.
Nesse sentido, ressalta-se que as alterações físicas e psicológicas secundárias
à uremia são condições que induzem os clientes com DRC ao sedentarismo. Por
outro lado, o sedentarismo influi negativamente nas doenças cardiovasculares,
na capacidade funcional e na qualidade de vida destes clientes, contribuindo
para os altos índices de mortalidade na DRC(21).
O combate ao sedentarismo na DRC é uma prática relativamente recente no nosso
meio e seus benefícios são facilmente demonstráveis na prática clínica.
Portanto, um programa de exercícios para clientes com essa enfermidade em
diálise constitui um método seguro, de fácil aplicação, contribui para o
controle pressórico, para o aumento da capacidade funcional, melhora da função
cardíaca, melhora da força muscular e, consequentemente, amplia a qualidade de
vida.
Releva-se que a maioria dos clientes (72,0%) não se associa a nenhum grupo de
apoio, tais como igrejas, clubes associações. A associação a algum grupo é
importante para criar uma rede de apoio de forma que o cliente não se sinta
sozinho e consiga enfrentar com mais segurança os desafios impostos pela doença
renal e seu tratamento.
Na avaliação das necessidades de orientação para o autocuidado, os sujeitos da
pesquisa obtiveram como pontuação média 42,58 e desvio padrão de 17,6. Enquanto
referente às pontuações que foram agrupadas, segundo o critério de avaliação
fundamentado nos sistemas de autocuidado de Orem(11,13), encontram-se
representadas na Tabela_2.
[/img/revistas/reben/v64n2/a18tab02.jpg]
A maioria (60,4%) dos clientes obteve o conceito C. Considerando as concepções
de Orem(11,13), essas pessoas encontram-se no sistema totalmente compensatório.
Significando, nesse sistema, que elas são incapazes de empenhar-se nas ações de
autocuidado. Conforme já descrito, a população do estudo apresenta
desconhecimento sobre as ações para o autocuidado em muitos dos itens
avaliados. Sendo assim, ela necessita de orientação de enfermagem acerca do
procedimento hemodialítico para que possa compreender as outras orientações e
assim passar para o sistema parcialmente compensatório e em seguida ao sistema
apoio-educação.
No sistema totalmente compensatório, a enfermeira é quem realiza as atividades
de autocuidado. Ela compensa o fato de o cliente não ter habilidade para
engajar-se nas ações de autocuidado. Portanto, ela realiza o procedimento
hemodialítico completo, incluindo a lavagem do membro da fístula, os cuidados
com o cateter, a punção da fístula, o posicionamento do cliente e provê a
alimentação adequada. Porém, é importante que, durante a execução, ela oriente
o cliente para que ele possa tornar-se independente nas ações de autocuidado. A
enfermeira deve orientar quanto ao funcionamento da hemodiálise, terapia
nutricional, ingestão de líquidos, complicações da hemodiálise e formas de
prevenção, cuidados com acesso venoso, anticoagulação e seus cuidados,
importância da atividade física, do lazer e da associação a grupos de apoio.
No conceito B, que equivale ao sistema parcialmente compensatório, encontra-se
39,5% dos sujeitos de pesquisa. Nesse sistema, tanto o enfermeiro quanto o
cliente, executam medidas ou ações para o autocuidado. O cliente já se torna
mais independente no processo de cuidar, porém esse profissional ainda executa
algumas ações. O cliente deve pesar-se antes da sessão de diálise, realizar
lavagem do membro da FAV, acompanhar o procedimento de punção para que não
ocorram punções repetidas no mesmo local (para evitar a formação de
aneurismas). Já deve estar ciente do plano alimentar bem como da quantidade de
líquidos que pode ingerir por dia.
Nessa fase, a ação do enfermeiro consiste em realizar o procedimento dialítico
além de reforçar as orientações para o autocuidado para que estas se incorporem
aos hábitos de vida dos clientes, permitindo melhor adaptação ao procedimento
dialítico, com menos complicações e consequentemente melhor qualidade de vida.
Vale lembrar que incorporar mudanças no estilo de vida, essenciais para que as
demandas de autocuidado sejam satisfeitas, exige dedicação e motivação do
indivíduo.
Nenhum cliente do estudo alcançou pontuação para ser classificado no conceito
A, sistema apoio-educação. Nesse sistema, o indivíduo consegue executar o
autocuidado, sendo assim suas exigências resumem-se à tomada de decisões,
controle do comportamento e aquisição de conhecimentos e habilidades. O sistema
apoio-educação é fundamental para suprir as demandas do autocuidado
terapêutico, visto que, através dele, o enfermeiro pode auxiliar o indivíduo a
se preparar para ser o agente do seu autocuidado.
O procedimento dialítico continua sendo responsabilidade do enfermeiro, porém o
cliente é agente ativo no seu tratamento, participando inclusive da prescrição
da diálise. Nessa etapa, o cliente tem controle de sua alimentação e ingestão
de líquidos, controlando seu ganho de peso interdialítico, sua pressão arterial
e sua glicemia, reduzindo as complicações da hemodiálise, participa ativamente
solicitando avaliação do serviço de nutrição, psicologia e serviço social,
quando necessário, participa de grupos de apoio e conhece seus direitos.
CONCLUSÃO
Conhecer o funcionamento da hemodiálise é fundamental para o cliente com doença
renal crônica e em uso dessa terapia renal substitutiva, pois ele passa a
entender as complicações do tratamento, as restrições alimentares, a restrição
hídrica e outros cuidados referentes á sua qualidade de vida para conviver as
limitações inerentes á essa enfermidade. Assim, neste trabalho foram
identificadas suas necessidades de orientação para o autocuidado.
Diante da constatação de que todos os sujeitos do estudo ignoram como funciona
a hemodiálise, concluiu-se que o enfermeiro, além de atuar junto aos clientes
na implementação desse procedimento, pode dedicar esse momento, também, para
orientá-los sobre como esta funciona. Essa orientação facilitará todas as ações
para o autocuidado que essas pessoas passarão a adotar no decorrer de suas
vidas.
No cuidar em enfermagem, a implementação da terapêutica medicamentosa e
nutricional revela-se um importante suporte para o cumprimento das prescrições
de outros membros da equipe de saúde. Nesse sentido, ressalta-se a presença
constante da (o) enfermeira (o) ao lado do cliente, ajudando-o a compreender a
validade do autocuidado nessas situações, a fim de que mesmo encontrando-se
enfermo possa viver com bem-estar.
Aqui se desvela o fato de, entre os profissionais da área de saúde, ser
justamente o enfermeiro o mais atento e solícito, cuja presença frequente junto
ao cliente lhe possibilita ajudá-lo no enfrentamento de dificuldades, apesar de
não ser o mais desocupado da equipe. Portanto, há que se reforçar, que
independente das prescrições de outros membros da equipe de diálise, a dieta e
a ingestão adequada de líquidos são importantes ações de autocuidado,
reservando-se ao enfermeiro a atitude de enfatizar a orientação nutricional e
hídrica.
Considerando que nesta pesquisa constatou-se que os sujeitos desconhecem quais
são as complicações decorrentes do tratamento hemodialítico e como preveni-las;
vale lembrar que estas interferem no bem-estar e na qualidade de vida da pessoa
e podem ser amenizadas com a implementação de ações para o autocuidado a serem
, por ela, devidamente aprendidas.
Concluiu-se, também, neste trabalho, que é imprescindível a orientação de
enfermagem para a qualidade de vida pessoas, em termos de bem-estar físico,
emocional/intelectual e espiritual, independente de sua situação de saúde.
Importa ressaltar, ainda, um fator positivo na população do estudo referente ao
fato de que a maioria não relatou problemas no relacionamento com outras
pessoas. Pois esta é, certamente, uma condição que favorece comportamentos e
atitudes de autocuidado, considerando o apoio e ajuda de familiares, amigos,
colegas de trabalho e outras pessoas do seu convívio social, no sentido de
conviver com a DRC, almejando o bem-estar/qualidade de vida.
Considerando que a maioria dos sujeitos encontra-se na situação do sistema
totalmente compensatório para o AC releva-se que esta situação pode e deve ser
prevenida através da efetiva orientação de enfermagem, antes que o cliente seja
introduzido no Programa de Hemodiálise, ou durante sua inserção nos
ambulatórios de tratamento conservador para DRC.
Tal iniciativa possibilita ao mesmo o alcance de sua independência e autonomia.
Acredita-se que à medida que o cliente conquista autonomia e independência nas
ações de AC, saindo de um sistema totalmente compensatório para um sistema de
apoio-educação, ele amplia sua qualidade de vida. Percebendo-se as necessidades
de AC nessa clientela e reconhecendo-se o vasto campo de ação que o enfermeiro
tem para orientar, estimular e auxiliar essas pessoas para adotarem o AC, no
decorrer de suas vidas; alerta-se que essa prática deve contemplar as escolhas
individuais, pois o autocuidado é uma atitude de cada um.
Ressalte-se, ainda que, apesar das informações sobre a doença, alguns
indivíduos continuam com estilos de vida que podem dificultar o tratamento,
permanecendo, nesses casos, um déficit de AC. Nesse caso, lembra-se aos
profissionais de saúde que a enfermagem, em especial, tem papel fundamental em
promover a realização das sessões de hemodiálise; realizar a educação dos
clientes e familiares e/ou acompanhantes, bem como apoiar e contribuir com o
processo de enfrentamento da DRC e tratamento para o cliente. Tais atividades
contribuem para que este adquira habilidade nas ações de autocuidado e
consequentemente qualidade de vida. Para tanto, torna-se necessário o
desenvolvimento de competências e habilidades tanto para o enfermeiro como para
o cliente quanto ao significado do viver com qualidade no enfrentamento da
vida.
