Avaliação da atenção prestada aos familiares em um centro de atenção
psicossocial
INTRODUÇÃO
A partir da década de 1960, os serviços passaram a ser pensados também como
produtos e, portanto, passíveis de uma padronização na qualidade, atualmente um
atributo importante na valorização do mercado. A qualidade dos serviços passou
a ser encarada como parte dos direitos sociais da população não só do setor
privado, mas, também, do setor público(1). Nesse contexto, os serviços de saúde
tornaram-se alvo de avaliação tanto pelos órgãos do governo quanto pelos
próprios consumidores e clientes.
A avaliação é um processo importante para o planejamento estratégico à medida
que permite a formulação de juízos com o objetivo de chegar a conclusões
fundamentadas que subsidiem ações futuras. Dessa forma, a avaliação somente se
justifica quando permite uma retroalimentação dos processos em curso, a fim de
corrigir, sanar ou evitar eventuais erros, estabelecendo estratégias para
melhorar a qualidade da assistência prestada(2).
No Brasil, a importância da avaliação das políticas públicas é reconhecida em
documentos oficiais e científicos, mas esse reconhecimento ainda não se traduz
em processos de avaliação sistemáticos e consistentes que subsidiem a gestão
pública(3). Em verdade, nota-se que o Brasil ainda não tem o costume de avaliar
suas políticas, programas e, tampouco, seus serviços de saúde.
No campo da saúde mental, nos últimos anos também houve um visível interesse
pelo tema da avaliação em saúde, intensificando pelo notável aparecimento de
novos serviços, decorrentes de um amplo processo de transformações denominado
Reforma Psiquiátrica.
É nesse cenário de transformações na Saúde Mental, encabeçados pela Reforma
Psiquiátrica, que os novos serviços passaram a ser alvo de avaliações. A maior
parte dos estudos envolvendo avaliação no campo da saúde mental está
relacionada a parâmetros epidemiológicos clássicos (modelos estatísticos) e a
auditorias externas, com o objetivo de verificação do bom funcionamento dos
serviços e que na prática não tem como finalidade a transformação para uma
melhoria do serviço(4). O que se pretende com este processo avaliativo é
conseguir captar questões que com o método quantitativo seria inviável.
Questões envolvendo subjetividade e complexidade do são captadas através de
métodos qualitativos, indo muito além de dados epidemiológicos quantificáveis.
Uma das inúmeras mudanças preconizadas pela Reforma Psiquiátrica foi a que o
sujeito em sofrimento psíquico deve ser assistido em um sistema comunitário de
saúde mental denominado de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que visam a
desinstitucionalização, a reabilitação psicossocial e a reinserção social deste
indivíduo.
Os CAPS foram formalmente definidos pela Portaria nº 224 de 29 de janeiro de
1992, do Ministério da Saúde como unidades locais/regionalizadas, que contam
com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento
de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação
hospitalar por uma equipe multiprofissional(5). Na realidade, a equipe
multiprofissional dos CAPS deve direcionar suas intervenções no sentido de
buscar reabilitar o sujeito reintegrando-o na sua família e comunidade.
Esses serviços deverão também estar capacitados para realizar prioritariamente
o atendimento de usuários com transtornos mentais graves e persistentes em sua
área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não
intensivo. Os CAPS possuem três níveis de funcionamento de acordo com a
portaria 336, de 19 de fevereiro de 2002(5): CAPS 1, CAPS 2 e CAPS 3, definidos
por ordem crescente de porte, complexibilidade e abrangência populacional. Na
realidade, as três modalidades de atendimento cumprem a mesma função no
atendimento público em saúde mental, devendo-se constituir em um serviço
ambulatorial de atenção diária que evite a internação em hospital psiquiátrico.
O processo de desinstitucionalização, preconizado pela Reforma Psiquiátrica,
fez nascer a necessidade de reflexão sobre essa nova política de assistência. A
pesquisa avaliativa nesse cenário deve possibilitar a inclusão de diferentes
opiniões e valores dos envolvidos com os novos serviços. Deve, também,
viabilizar e ampliar a utilização dos resultados da avaliação e,
principalmente, "empoderar" os atores sociais envolvidos (trabalhadores e
usuários), possibilitando que se apropriem dos conhecimentos ligados à
realização de um processo avaliativo(4).
Uma das mudanças proporcionadas pela reestruturação da assistência psiquiátrica
foi a de estimular a família a participar do cuidado junto aos serviços de
saúde, possibilitando ao usuário permanecer o maior tempo possível junto a sua
unidade de cuidado. Com essas transformações, os serviços de saúde mental
passaram a formar parcerias de cuidado, fazendo com que as famílias, assumissem
um papel importante e ativo no tratamento, estabelecendo assim, uma rede de
relações entre família, usuário, serviço de saúde e sociedade.
Os familiares, por sua vez, têm dificuldades em questionar a atenção oferecida
pelos profissionais pelo receio de haver uma interferência negativa no cuidado
dispensado ao seu familiar enfermo. Os profissionais de saúde mental precisam
estar atentos às suas atitudes e à forma de tratar os familiares, devendo
melhorar a cooperação e o suporte oferecido ao sistema familiar, e,
principalmente, criar oportunidades de encontros entre os familiares de
sujeitos com transtornos mentais(6).
A família é, na maioria das vezes, a unidade de saúde para seus membros, pois é
ela que, de forma explícita, cuida da saúde de seus integrantes. Isso faz com
que essa unidade de cuidado torne-se um referencial para os serviços de saúde,
na busca de informações para a identificação do problema(7).
Com a desinstitucionalização do louco, as práticas assistenciais foram, aos
poucos, visualizando a família do portador de transtorno mental como um grande
aliado, passando a dividir a responsabilidade pelo cuidado e pela inserção
social. Já, no modelo manicomial, a família era excluída do tratamento e chegou
a ser considerada por Pinel como a causadora da doença, porque a alienação
poderia ter a influência de uma educação corrompida e do desregramento no modo
de viver(8).
O novo papel da família foi reafirmado no Relatório Final da 3ª Conferência
Nacional de Saúde Mental(9), afirmando que os serviços substitutivos, como os
CAPS, deveriam incluir ações dirigidas aos familiares e ao portador do
transtorno mental, visando a inserção social e respeitando as particularidades
individuais. Assim, a família é chamada a uma conscientização de seus direitos,
viabilizando o exercício da sua cidadania.
Observa-se que a atenção em saúde está atrelada ao cuidado humanizado integral,
ao acolhimento e à criação de vínculo. Se todas essas premissas forem
contempladas pelos trabalhadores em saúde, melhorará a qualidade dos serviços
de saúde, satisfazendo os usuários e familiares. A atenção à saúde e o sistema
de saúde objetivam conferir aos indivíduos, família e comunidade cuidado
humanizado nas ações e serviços de saúde, ampliando máxima qualidade de
assistência, acolhimento das pessoas e a resolutividade de cada caso(10).
A atenção humanizada, preconizada pelo SUS significa um avanço no que se refere
às políticas públicas, entretanto, há necessidade também de uma atenção
integral do cuidado prestado ao usuário, bem como a qualidade técnica prestada
da assistência, melhorando o acolhimento das pessoas e a capacidade resolutiva
de cada problema(11). É nessa perspectiva que os CAPS devem atuar.
Avaliar a atenção oferecida aos familiares num CAPS, objeto deste estudo, prevê
a participação dos familiares envolvidos, mostrando-lhes sua importância no
direcionamento de melhorias da qualidade dos serviços prestados, valorizando as
diferentes opiniões e valores daqueles que utilizam o serviço.
Com a inclusão da família no settingdo tratamento, assumindo diversos papéis, o
de agente terapêutico e de facilitador, faz com que essa unidade de cuidado
assuma responsabilidades o que lhe dá a condição e a qualifica ser agente
avaliadora dos serviços prestados pelos CAPS. É nessa perspectiva que esse
estudo se centra, visualizando a unidade familiar como agente avaliador e
qualificado para assumir tal posição, tornando-a, consequentemente, um grupo de
interesse com mais poder político em relação ao serviço.
Ao avaliar a atenção oferecida aos familiares por um serviço de saúde, o CAPS,
pode ser uma estratégia para tornar essas instituições mais eficazes no que se
propõem a fazer, como estimular a participação da família no tratamento do seu
familiar enfermo nos serviços de Saúde Mental.
Portanto, este estudo torna-se relevante por realizar uma avaliação qualitativa
da atenção à família em um serviço substitutivo, tendo por objetivo avaliar
qualitativamente a atenção oferecida aos familiares por um CAPS da região sul
do Brasil, identificando, na proposta desse serviço, espaços e atividades de
suporte aos familiares de portadores de transtornos psíquicos.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado em um CAPS tipo I, localizado no extremo sul do
Estado do Rio Grande do Sul. O local do estudo foi escolhido pelo seu
pioneirismo, pois foi um dos primeiros serviços substitutivos aos hospitais
psiquiátricos na região sul do país e também por ser considerado um serviço
modelo de assistência para outros serviços da região. Vale ressaltar que o CAPS
desenvolve uma assistência não-manicomial preconizada pela Reforma
Psiquiátrica, desde 1988.
Tratou-se de uma avaliação construtivista, responsiva, com abordagem
hermenêutica-dialética, denominada Avaliação de Quarta Geração(10).
Caracteriza-se, também, por ser descritivo e analítico, com abordagem
qualitativa dos dados. Também será descritivo porque observará, registrará e
correlacionará fatos sem manipulá-los.
A Avaliação de Quarta Geração é uma forma de avaliação em que as
reivindicações, preocupações e questões do grupo de interesse (Stakeholders)
servem de base para determinar a informação necessária, a qual é implementada
através dos pressupostos metodológicos do paradigma construtivista(12).
O Círculo Hermenêutico Dialético foi utilizado como técnica de coleta de dados,
método preconizado pela Avaliação de Quarta Geração, que prevê observação e
entrevistas. Através da utilização do círculo hermenêutico-dialético, as
primeiras entrevistas foram menos estruturadas, permitindo que o respondente
falasse livremente sobre o serviço. Mas, à medida que as entrevistas foram
realizadas, a análise permitiu que fossem identificadas questões expressas nas
entrevistas seguintes, de modo que, cada vez mais, as entrevistas se
estruturassem sem deixar de permitir que todos os entrevistados pudessem lançar
novas questões se assim o desejassem. Foram entrevistados doze familiares.
A escolha dos familiares entrevistados foi intencional, pois se tinha interesse
em trabalhar com famílias que apresentassem algum nível de inserção no serviço.
Teve-se a preocupação entrevistar familiares que não tivessem boa inserção no
serviço, uma forma de incluir no círculo hermenêutico as mais diversas
opiniões.
As entrevistas foram agendadas previamente de acordo com o dia, hora e local
marcados pelos próprios entrevistados. Todas foram gravadas e em seguida
ouvidas, a fim de introduzir no círculo hermenêutico questões/assuntos na
próxima entrevista. As primeiras entrevistas foram mais curtas e as últimas
mais longas, pois estas contemplavam quase a maioria dos assuntos introduzidos
no círculo.
A etapa de análise dos dados procedeu-se através de três etapas. A primeira
etapa é a ordenação dos dados, sendo esta ordenação uma tentativa de
estabelecer uma primeira classificação para a análise. Iniciou-se, então, a
segunda etapa, a de classificação dos dados feita através de uma leitura
exaustiva e repetida dos textos das entrevistas e observações. Após, foi
realizada uma leitura transversal para produzir a formação de núcleos
temáticos, a fim de conseguir análises e interpretações mais detalhadas. Na
análise dos dados foi feita a partir das unidades de registro em confronto com
a bibliografia disponível sobre o assunto, e com base na experiência e
interpretação pessoal prévia(13).
Participaram do estudo os sujeitos que concordaram em participar e assinar o
Termo de Consentimento Livre e Informado, autorizando a gravação das
entrevistas e que estavam de acordo com o critério de inclusão. Os critérios de
seleção dos participantes foram os familiares que apresentaram algum nível de
inserção no serviço e que fossem maiores de 18 anos. Foi utilizado o Termo de
Consentimento Livre e Informado em duas vias, de acordo com a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, que aprovam diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisa envolvendo seres humanos(14).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da cidade de Pelotas,
RS, parecer número 074/2005.
RESULTADOS
O CAPS, objeto desse estudo, foi inaugurado em 16 de agosto de 1988, para
atender pessoas com transtornos mentais, sendo subsidiada por recursos da
Prefeitura Municipal em pareceria com os governos estadual e federal, conforme
o atual Projeto Terapêutico do CAPS(15).Esse serviço foi um dos pioneiros na
Região Sul do Brasil, o que mostra a relevância deste estudo por centrar-se
nesse espaço.
Este serviço não apresenta um aspecto de hospital psiquiátrico, por exemplo,
até porque um dos seus objetivos principais é justamente substituir essa
instituição total. O ambiente do CAPS é favorável ao acolhimento, à
integralidade das ações em saúde, preservando e fortalecendo os laços sociais
dos usuários em seu território. Não basta apenas um ambiente interno preservado
e aconchegante, mas é necessário um local externamente atraente.
Nesse cenário, os usuários podem ser enquadrados em três tipos de modalidades
de atendimento: intensivo, semi-intensivo e não intensivo. A modalidade é
definida conforme a necessidade do usuário, e as sugestões da equipe são
discutidas em reunião. Segundo dados da Coordenação do CAPS(15), havia vinte e
um usuários intensivos, trinta e seis semi-intensivos e trinta e dois não-
intensivos, totalizando cento e nove pacientes. As modalidades de atendimento
não são enquadres estáticos, pois, durante as reuniões de equipe, os casos são
discutidos e se houver necessidade a freqüência dos usuários pode mudar.
O momento do acolhimento é de extrema importância no tratamento do usuário e na
participação do familiar no CAPS, pois é o primeiro contato que estes têm com o
serviço. A preparação da equipe é fundamental para a vinculação do usuário e da
sua família no serviço, sendo preciso agir com receptividade e empatia.
O acolhimento no CAPS ocorre diariamente, em um sistema de rodízio entre os
profissionais responsáveis, destacando-se: assistente social, psicóloga e
médico. O Projeto Terapêutico do serviço aborda somente o acolhimento
direcionado aos usuários, em nenhum momento fala sobre o acolhimento que deve
ser destinado aos familiares desse usuário.
Muitas vezes chega ao serviço não o usuário, mas o familiar. Então o
familiar também é atendido. Também deve ser acolhido.(Família 4)
O acolhimento está ligado ao processo de trabalho em saúde de forma a atender a
todos os que procuram os serviços de assistência à saúde, assumindo uma postura
acolhedora, de escuta e de dar respostas adequadas à necessidade de cada
sujeito(16).
Entende-se que no momento do acolhimento o profissional responsável deve ter
uma ação resolutiva. Ter uma ação resolutiva não se limita a uma conduta
clínica, consiste, também, em oferecer possibilidades de usar tudo o que se
dispõe para eliminar o sofrimento e as causas reais do problema do paciente e/
ou do seu familiar. Eles devem sair do serviço certo de que foi feito tudo para
resolver seus problemas e que a equipe de saúde está engajada nas suas causas
(17).
É de extrema importância, nesse contexto, saber de que modo os familiares
caracterizam a atenção dispensada pelos profissionais do serviço.
O atendimento eu acho muito bom, muito especial.(Família 1)
O atendimento é muito bom, agente chega lá, e é bem recebida, bem
tratada, são bem simpáticas. Pra mim é ótimo o atendimento lá.
(Família 3)
Os familiares caracterizam a atenção oferecida pelo serviço como sendo
"especial, ótimo, muito bom", pois se sentem "bem tratados, bem recebidos" no
serviço. Um familiar ressalta que os profissionais o "abraçam", o que denota um
carinho recebido pelo entrevistado. A relação de ajuda ocorre quando há o
encontro de duas pessoas, o ajudador acolhe o ajudado, deste modo, acolher
significa receber o ajudado, transmitindo-lhe receptividade e interesse de modo
que se sinta valorizado(18). A partir das falas dos entrevistados nota-se que o
CAPS oferece uma atenção diferenciada, pautada na humanização, no contato
humano, na valorização de aspectos subjetivos.
Observa-se que a atenção em saúde está atrelada ao cuidado humanizado integral,
ao acolhimento e à criação de vínculo. Se todas essas premissas forem
contempladas pelos trabalhadores em saúde, melhorará a qualidade dos serviços
de saúde, satisfazendo os usuários e familiares. A atenção à saúde e o sistema
de saúde objetivam conferir aos indivíduos, família e comunidade cuidado
humanizado nas ações e serviços de saúde, ampliando máxima qualidade de
assistência, acolhimento das pessoas e a resolutividade de cada caso(10).
Segundo o Projeto Terapêutico do CAPS estudado, o Grupo com Familiares de
usuários é coordenado por uma assistente social com a participação de um
acompanhante terapêutico, tendo um caráter informativo, terapêutico e de
auxílio nas questões de manejo e cuidado com a medicação dos usuários quando em
sua resistência e de orientação para administrar as dificuldades inerentes à
condição dos usuários(15).
Eles nos fazem enxergar, que o nosso problema não é o pior de todos,
e nos ensinam como lida com eles, a ter mais paciência também com
limite, não assim liberando tudo, não aceitando tudo, como te calma.
Aí fica um ambiente mais saudável, um ambiente mais amistoso dentro
de casa, todo mundo acaba tendo mais paciência, tanto pra lidar pro
outro, quanto até por si mesmo, pensa um pouquinho mais antes de
agir, não agi tão impulsivamente. (Família 6)
O grupo de apoio para familiares consiste num espaço terapêutico que
possibilita ao familiar um entendimento sobre o diagnóstico, expressões da
doença e a compreensão do tratamento com enfoque psicossocial. Auxilia, também,
a melhor o desempenho dos pacientes em casa e em suas relações sociais e
permite um momento para expressarem suas emoções diante das desadaptações dos
pacientes, fornecendo trocas para ajustamentos ante essas emoções(19).
Durante a coleta de dados no serviço não foi presenciado um atendimento
individual aos familiares, o que foi evidenciado é que no grupo semanal
destinado às famílias, apenas um familiar compareceu, e seu interesse estava
relacionado ao benefício. A dificuldade revelada pelo serviço em atrair os
familiares pode estar relacionada ao pouco preparo dos profissionais ou até a
sua falta de conscientização sobre a importância do papel da família no setting
terapêutico.
Percebe-se que a equipe do CAPS estudado encontra dificuldades em fazer com que
a família participe do cotidiano do serviço. Para que essa unidade de cuidado
participe e vivencie o dia-a-dia do CAPS é preciso que a família sinta-se ator
importante no processo de reabilitação psicossocial do seu paciente.
Outro recurso que o CAPS disponibiliza para estar mais próximo do ambiente
familiar do usuário são as visitas domiciliares, realizadas, pelo menos, uma
vez por mês a todos os usuários ou quando a equipe julgar necessário, e também
por solicitação do familiar ou do próprio usuário.
A partir de trechos das entrevistas percebe-se que as visitas domiciliares são
de extrema importância para o acompanhamento do usuário e também de sua
família.
Dois membros da equipe foram fazer uma visita na minha casa,com o
objetivo de saber como o meu familiar fica em casa, como a gente
ajuda ele. (Família7)
A visita domiciliar é um dos instrumentos mais indicados para a prestação de
assistência à saúde, do indivíduo, família e comunidade. Apesar de antiga, a
visita domiciliar traz resultados inovadores, porque possibilita conhecer a
realidade do cliente e sua família in loco, além de fortalecer os vínculos
cliente, terapêutica e profissional(20). Assim, percebe-se que a visita
domiciliar não foi utilizada apenas para oferecer suporte ao usuário, mas
também para dar apoio ao familiar. A visita domiciliar também consiste em um
espaço para trabalhar com a psicoeducação e para aproximar usuário-família-
serviço.
As formas usadas pela equipe do CAPS para se comunicar com os familiares dos
usuários, e estes, com o serviço, são descritas abaixo:
Ah, marcam as reuniões tudo direitinho, mandam bilhete, com
antecedência [...] ou eu telefono. É, eles que mandam pra mim os
bilhetinhos. (Família 12).
Através do telefone, ligando, ou eu vou até ali e converso com eles.
É que aqui é tão pertinho, é mais fácil a gente ir ali do que às
vezes telefonar. (Família 7)
Fica evidente que a principal forma que o serviço utiliza para se comunicar com
as famílias é através de bilhetes entregues pelo usuário. Já, as famílias, por
sua vez, preferem utilizar o telefone para entrar em contato com o serviço ou
ir direto à sede do CAPS. O fato de cobrar a presença da família no serviço faz
parte de um processo de responsabilização da família com o seu paciente,
preconizado pela Reforma Psiquiátrica.
Outra atividade que inclui os familiares consiste na Associação dos Familiares
e Usuários do Serviço (AFAU), fundada em 1992. A AFAU surgiu justamente para
suprir a necessidade do serviço em trazer o familiar para dentro do CAPS, tendo
em vista certa relutância dos familiares em participarem do dia-a-dia do
serviço.
As associações de familiares são uma identidade coletiva norteada,
principalmente, por uma ação política dirigida à conquista de maior
visibilidade social, tanto por parte dos usuários quanto dos familiares(21).
Uma nova abordagem aos familiares começou a ser pensada após um evento estadual
de Saúde Mental. Após esse encontro, vários profissionais mencionaram ter
participado de uma palestra sobre a importância dos serviços de saúde mental
proporcionarem espaços em que os familiares possam falar sobre os seus
sentimentos, suas angústias e dificuldades em lidar com os seus pacientes. A
idéia de fazer um grupo especificamente para os familiares foi aceita e bem
vista tanto pelos usuários, familiares quanto pela equipe.
A secretária fala que depois de um evento que participaram, começaram
a pensar numa nova abordagem aos familiares, não mais, falando apenas
do cuidado com seu ente, mas sim, voltada para o sofrimento e cuidado
dos próprios [...] (Observação 2).
É um desafio para os serviços de saúde "cuidar de quem cuida", ou seja, ir ao
encontro da família, conhecendo como cuida, identificando suas dificuldades e
suas forças para melhor atuação profissional, através do conhecimento das
necessidades familiares(7).
A introdução ativa do familiar no setting terapêutico aparece como uma prática
e uma filosofia do Serviço. Desta forma, a atenção dispensada aos familiares
pelo CAPS encontra-se presente no dia-a-dia do serviço, ainda que seja
incipiente. Considera-se que a atenção aos familiares a ser desenvolvida no
CAPS necessita dar conta da complexidade das relações entre seres humanos a
partir de novas abordagens.
Nessa perspectiva, acredita-se necessária a conscientização e a mobilização por
parte dos profissionais da equipe sobre a importância da participação da
família no serviço, a fim de desencadear uma atenção ainda mais humana,
integral e individualizada aos familiares.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se que o CAPS estudado encontra dificuldades em fazer com que a família
participe do cotidiano do serviço. Para isso é preciso que a mesma se sinta um
ator importante no processo de reabilitação psicossocial do seu paciente. Este
é um processo de construção cotidiana, na qual são superadas visões e posturas,
conduzindo a movimentos que promovem um entrelaçamento que se refletirá em
melhor qualidade da atenção dispensada ao usuário e sua família.
Constatou-se que a família é um parceiro no cuidado, facilitando o processo de
reabilitação psicossocial do sujeito com transtorno mental. É importante
salientar que não é só a família que possui um papel neste contexto, mas também
o serviço que deve fazer um movimento para atrair e atender as necessidades
desses agentes facilitadores do cuidado.
Ressaltamos a relevância deste estudo, pois contribuiu para as concepções das
famílias acerca da atenção oferecida aos familiares pelo CAPS, articulando
teorias e práticas, propondo uma avaliação qualitativa, mostrando-lhes sua
importância no direcionamento de melhorias na qualidade dos serviços prestados.
As práticas dos serviços de Saúde Mental devem ser pautadas nos pressupostos da
Reforma Psiquiátrica, como forma de qualificar a atenção oferecida às famílias.
A forma como vem sendo consolidada a atenção às famílias nos serviços
representa um desafio para os profissionais de saúde, pois implica em uma
reestruturação na formação desses e um processo de reflexão de todos os atores
sociais envolvidos neste processo de mudança.
