Georreferenciamento como instrumento de gestão em unidade de saúde da família
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o rápido crescimento dos centros urbanos, aliado aos
avanços tecnológicos e às mudanças estruturais globais, resultou em novas
formas de produção e ocupação territorial, consolidando modificações nos
hábitos da população e criando novos padrões de consumo(1) e, consequentemente,
em desigual-dades.
A união de estratégias de redução de desigualdades ambientais com as de
promoção de justiça ambiental, tanto de cunho nacional quanto local,
promoveriam um enorme impacto na diminuição das heterogeneidades das condições
de saúde(2). Neste contexto, surge a necessidade de uma participação no âmbito
das políticas de saúde pública para o estabelecimento de prioridades que
potencializem estas estratégias.
Alcançar a meta de promoção de justiça social, por meio da gestão territorial
implica, necessariamente, na subdivisão do território nacional. Na área da
saúde esta divisão é pautada na estratégia da descentralização, que é um
princípio constitucional do Sistema Único de Saúde (SUS)(3).
Tal reorganização do território foi motivada pelo esforço em melhorar a
efetividade na prestação da atenção à saúde, considerando uma base populacional
definida(4). Este espaço possui diferentes denominações, no entanto, o termo de
uso corrente no Brasil é Distrito Sanitário DS, cujo território deve ser
apropriado visando o processo de planejamento e gestão(5). Sua divisão deve
considerar as características geográficas, populacionais, sociais, econômicas,
culturais e epidemiológicas, de maneira que o DS possua as características mais
similares possíveis(6). A área do DS podendo ser redividida, estabelecendo o
espaço de ação de uma equipe de saúde, denominado de micro-área(7).
O conhecimento do território de atuação de uma equipe de saúde é uma das
estratégias utilizada para o diagnóstico e planejamento das ações em saúde do
Programa de Saúde da Família - PSF, que tem como um de seus princípios a
adscrição de clientela em uma base territorial(8).
Desta forma, o território passa a ter um papel fundamental e, em conjunto com o
cadastramento das famílias vinculadas à Unidade de Saúde do PSF, se produz uma
grande quantidade a respeito da população que reside no espaço, sendo
necessária uma ferramenta mais adequada para armazená-los e visualizá-los no
sentido de subsidiar a tomada de decisões no processo de planejamento em saúde.
Esse complexo processo requer instrumentais que transcendam a perspectiva
burocrática gerencial, para permitir a consolidação da territorialização(9).
As temáticas território e tecnologia de informação têm sido consideradas
pertinentes e atuais. Dentre os diversos modelos de sistemas de informação, o
Sistema de Informação Geográfica SIG possui a capacidade de gerenciar dados
complexos, pautados no componente geográfico do território. O SIG constitui-se
numa estrutura de processamento eletrônico de dados que permite a captura,
armazenamento, manipulação, análise, demonstração e relatos de dados
referenciados geograficamente(10). Sendo assim, esse sistema poderia ser uma
ferramenta apropriada para auxiliar os especialistas comprometidos com o
processo de territorialização nos municípios.
As técnicas de geoprocessamento veem sendo utilizadas no planejamento,
monitoramento e avaliação das ações de saúde, além de serem consideradas como
ferramentas importantes de análise das relações entre o ambiente e eventos
relacionados à saúde(11). O geoprocessamento pode ser utilizado na análise
dinâmica de difusão espacial das doenças e suas relações com o ambiente com
alta resolução gráfica, na avaliação da situação de saúde de populações e na
identificação de regiões e grupos sob alto risco de adoecer(12).
O SIG possui grande capacidade para acessar e integrar diferentes níveis de
informações (vetoriais, raster, de superfície e dados de campo e endereços),
permite a apresentação e associação dos dados de diferentes formas (tabelas,
gráficos e mapas temáticos) e possibilita o mapeamento, a exibição e a análise
espacial dos dados relevantes para o processo de territorialização. Além disso,
o sistema manipula os dados como os demais sistemas de informação e possui uma
característica marcante de interligar atributos não espaciais a dados espaciais
(13).
A modelagem de um banco de dados territoriais, baseados em dados armazenados
nas Unidades de Saúde é uma alternativa para cumprir a tendência atual de
gerenciar um território espacial de forma contínua, com parâmetros variáveis no
tempo e espaço(14). Merece consideração o fato de que o espaço local é dinâmico
e a metodologia escolhida para trabalhá-lo deve ser aquela que permita sua
reconstrução permanente(15), convergindo com características do território
digitalizado são as capacidades de representar a dinâmica do espaço e de
simular o comportamento dos territórios(16).
Diante deste contexto, a questão norteadora a ser discutida neste artigo é: o
SIG é uma ferramenta de gestão de dados territoriais adequada para auxiliar
gestores e equipes de unidades de saúde da família na análise e planejamento de
ações?
Para altercá-la, este manuscrito apresenta a utilização do SIG para organização
de informações de interesse à saúde de uma unidade de saúde da família do
município de Curitiba, capital do estado do Paraná. As etapas para
operacionalizar este uso foram: a) levantar as informações de conhecimento da
equipe; b) identificar, nos diferentes organismos públicos ou privados, as
informações de interesse para a saúde; c) organizar uma base de dados em saúde
direcionados à base territorial de uma unidade PSF para ser utilizada dentro de
um sistema de geoprocessamento; e d) gerar os mapas temáticos para as
informações obtidas.
MÉTODO
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva e operacional. Teve
como cenário uma Unidade de Saúde do município de Curitiba-Paraná. A cidade
ocupa um espaço geográfico de 432,17 Km² de área e sua população, segundo
estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE, para o ano
de 2007, era de 1.818.948 habitantes.
No município, o PSF teve seu início, oficialmente, em 1995, com cinco unidades
de saúde localizadas na região sul da cidade, no entanto, a prática da
territorialização já se fazia presente na rotina das equipes de saúde da rede
municipal. No modelo assistencial proposto pelo município, a Unidade de Saúde -
US é responsável pela situação de saúde da população adscrita, sendo porta de
entrada do usuário no sistema de saúde, viabilizando o acesso e o fluxo do
usuário aos demais pontos de atenção(17).
O estudo foi desenvolvido em três etapas: a primeira caracterizou o cenário de
pesquisa por meio do levantamento das informações de conhecimento da equipe e
da identificação dos dados de interesse para a saúde em diferentes organismos
públicos ou privados. Na segunda houve a organização de uma base de dados de
interesse à saúde para alimentar um sistema de geoprocessamento e a terceira
tratou da geração de mapas temáticos a partir das informações obtidas.
Na primeira etapa do estudo foi aplicado um questionário semi-estruturado a
seis pessoas ligadas a US, sendo: uma Agente Comunitária de Saúde, selecionada
pelo critério de maior tempo de trabalho e conhecimento de todas as micro-
áreas; a Autoridade Sanitária Local (chefia da US); os três Enfermeiros e a
responsável pelo Centro Regional de Assistência Social da área da US. Além dos
dados coletados na entrevista, agregaram-se os disponíveis em diferentes
relatórios institucionais e no site do IBGE, sendo complementados por
observação sistemática do território.
A caracterização do território(18) foi operacionalizada classificando os dados
para a coleta por: delimitações do espaço territorial; composição da equipe;
diferentes áreas de espaços coletivos e de relevância geográfica; localização
dos usuários de ações programadas em saúde, priorizando, neste momento:
Criança, Mulher, Hipertenso/Diabético e Saúde Mental; localização dos usuários
portadores de doenças de notificação obrigatória; e outras informações de
interesse à saúde. Os dados foram organizados em quadros e codificados por
semelhança, de forma a facilitar seu acesso.
Para a segunda etapa, foi necessário reorganizar os dados dos quadros, em
planilha eletrônica, de forma a relacioná-los aos respectivos endereços. Para
cada informação a ser georreferenciada foram estabelecidos os campos
relevantes, por exemplo, ao incluir um usuário do Programa de hipertensos,
criaram-se campos para inserir a idade, sexo, classificação, existência de
outra patologia crônica e adesão as atividades.
Para a última etapa, o geoprocessamento, foi utilizada uma base cartográfica
digital, obtida junto ao Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de
Curitiba - IPPUC que continha dados sobre: Altimetria, Equipamentos Urbanos,
Infraestrutura, Limites Legais, Meio Ambiente e Trecho Rua. Esta etapa foi
construída nos sub-momentos propostos pelo software Arcgis®.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A US escolhida como base para a pesquisa era composta por quatro Equipes de
Saúde da Família, as quais atuam em quatro micro-áreas. Muito embora o conceito
de micro-área seja relacionado à homogeneidade do território e de sua população
(7), a divisão estabelecida segue as normas do Ministério da Saúde para o PSF,
que infere o número de famílias atendidas, e não, necessariamente, a
caracterização do território. Este fato faz com que cada micro-área seja
subdivida novamente, respeitando, ao máximo, a semelhança das características
da população e do território.
As equipes são compostas por um enfermeiro, um médico generalista residente,
dois auxiliares de enfermagem, quatro a seis agentes comunitários de saúde, um
dentista, um a dois auxiliares de consultório dentário e um técnico de higiene
dental.
Das cinquenta e sete informações de interesse para saúde que dariam corpus à
caracterização do território da US, foram coletadas quarenta e uma informações.
Neste ponto, cabe uma discussão da importância e relevância deste hiato para o
trabalho da equipe, exemplificando, pelo dado "emprego". Na entrevista foi
possível levantar que a principal ocupação dos moradores das áreas de risco era
"carrinheiro" - coletor de material reciclável. Na capital paranaense, em 2005,
existiam 2.769 carrinheiros(19), a partir deste número, houve a tentativa de
estimar o quantitativo na área da US, no entanto, essa parcela da população não
declara a coleta de material reciclável como ocupação nos seus registros
formais e possui uma alta mobilidade geográfica, não se estabelecendo em um
único local da cidade(19). Dado que poderia facilmente ser monitorado pelo SIG,
pois ao mapear estes indivíduos nos diferentes pontos da cidade, sua
rotatividade poderia ser visualizada.
Outro dado importante diz respeito a crianças e adolescentes em situação de
abandono, violência e evasão escolar. A dificuldade para obtenção destes dados
se deve a alguns fatores: a rotatividade da população nas diferentes regiões de
exclusão social da cidade; as famílias serem consideradas como "de risco"
social ou biológico; o envolvimento com tráfico de drogas; e a presença de
violência doméstica e comunitária. Uma das potencialidades do SIG é visualizar
o mapeamento das famílias de risco que são caracterizadas, além dos aspectos
relativos ao território, pela baixa renda e por vivenciarem um difícil e
complexo processo de enfrentamento de crises(20). Verificar este fenômeno e sua
mobilidade no território da cidade, auxiliaria no planejamento de ações
direcionadas a estas famílias, que, são expostas a interrupções em seu
atendimento a cada mudança de cadastro nas diferentes unidades de saúde.
Ao executar a geocodificação foram verificadas duas situações que interferiram
na utilização do SIG. A primeira delas se refere a que uma das micro-áreas não
era lida pelo programa, pois a base digital de Curitiba, fornecida pelo IPPUC,
do ano de 2002, não continha o arruamento da referida micro-área, por se tratar
de área de ocupação irregular. Outra dizia respeito a dados inseridos nas
tabelas que não eram demonstrados no mapa digital, pois os nomes das ruas, bem
como a numeração das casas estavam inconsistentes.
Estas inconsistências justificam-se por fatos oriundos da mobilidade do
território: o nome da rua na base digital estava discriminado de forma
diferente ao relacionado na listagem da US; a numeração das casas, referentes a
quadra digital, era diferente da real e algumas ruas possuírem seus nomes
modificados pelos moradores. Para minimizá-las, a base cartográfica foi
atualizada por meio de observação sistemática no território, o que possibilitou
conferir os nomes e os números de cada quadra digitalizada; adequar os nomes
das ruas em ambas as bases (a digital e a oriunda da coleta); incluir os
números residenciais nas quadras correspondentes; desenhar os seguimentos
cartográficos que não existiam na base anterior; e nomear e numerar os
seguimentos cartográficos. Desta forma, a criação de mapas temáticos capazes de
expressar a realidade territorial foi efetivada, revelando a complexidade do
mapeamento do território.
Em relação às ações programadas da saúde da criança e mulher, devido a sua
característica de sub-divisões por áreas de atenção, foi necessário priorizar
os dados a serem utilizados, desta forma, foram georreferenciadas as crianças
menores de um ano, as gestantes de risco, e as gestantes de baixo risco. O
imperativo de geoprocessar os dados referentes às crianças de zero a um ano
direciona as ações a este público em especial, sendo a mortalidade infantil um
indicador universal utilizado para monitoramento da qualidade de vida e de
saúde de uma população.
Outro ponto a ser discutido é o cruzamento do mapeamento dos menores de um ano
com a cobertura vacinal, bem como com a incidência de doenças imunopreveníveis,
favorecendo a efetividade de vigilância dos denominados eventos-sentinelas, que
tem como princípio a investigação do evento e a proposta de medidas de
intervenção(21).
Em relação à assistência prestada pela US, os mapas temáticos permitem
visualizar o quantitativo, a distribuição/concentração, as áreas de maior
incidência e os dados de cada evento geocodificado, referentes a cada ação
programada. Numa descrição preliminar pode-se inferir que uma grande
concentração de menores de um ano, com Risco Evolutivo Social, provavelmente
relacionados às condições do território em que residem as famílias, observada
pela visualização destes casos na área que necessitou de atualização, ou seja,
a que não era oficialmente reconhecida pelo órgão oficial da Prefeitura, com
condições ambientais vulneráveis (Figura_1).
Outro mapa exemplificado é o de geoprocessamento dos dados de gestantes
cadastradas como de Risco (Figura_2). Este mapa permite, além da correlação
citada no mapa das crianças, que sejam feitas correlações entre as gestantes de
risco e o nascimento de crianças de risco, permitindo a análise de impacto das
ações do programa de gestantes.
[/img/revistas/reben/v63n6/17f02.jpg]
A principal intenção de se mapear a realidade do território é o apoio ao
planejamento dos serviços de saúde. A caracterização de áreas de lazer,
consumo, espaços coletivos, educacionais, entre outros, podem indicar os
diferentes acesso da população a bens e os riscos relacionados à falta de
acesso. Este ponto pode ser cruzado com o geoprocessamento de outros fatores
como morbidade e sexo, podendo potencializar análises de vulnerabilidades de
gênero(22).
O panorama destes dados pode ser exemplificado pelo mapa temático relativo aos
comércios da área (Figura_3).
[/img/revistas/reben/v63n6/17f03.jpg]
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao aprofundar o conhecimento das distintas realidades das micro-áreas durante a
apropriação do território, o propósito de um planejamento e gestão dos serviços
de saúde oferecidos à população, ajustados à sua realidade, pode ser efetivado.
Este trabalho auxilia no fortalecimento do plano de ações no primeiro nível de
atenção à saúde, potencializando as diretrizes de adscrição da clientela e
territorialização, e o princípio da descentralização.
Cabe ressaltar que, pela diversidade brasileira, o uso da ferramenta de
geoprocessamento de informações de interesse para saúde nem sempre é possível
no espaço interno da US, pois é necessário computador e software adequados.
Porém, é admissível coletar as informações e executar o geoprocessamento das
mesmas em outro local, como foi realizado neste trabalho.
Os mapas temáticos, alimentados pela base de informações constituída e
desenvolvidos com o software ArcGIS®, podem auxiliar os gestores e as equipes
de saúde na gestão dos dados territoriais e no planejamento de ações de saúde,
por permitirem atualizações constantes dos dados, além de propiciar a
manipulação e análise das informações geradas.
