Prevalência de dor crônica em adultos
PESQUISA
Prevalência de dor crônica em adultos
Prevalence of chronic pain in adult workers
Prevalencia de dolor cronico en adultos
Maria Clara Giorio Dutra KrelingI; Diná de Almeira Lopes Monteiro da CruzII;
Cibele Andrucioli de Mattos PimentaII
IEnfermeira. Mestre pela Escola de Enfermagem da USP. Docente da Universidade
Estadual de Londrina, PR
IIEnfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, SP
1. INTRODUÇÃO
A dor é conceituada como uma experiência sensorial e emocional desagradável e
descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. A dor é sempre
subjetiva e cada indivíduo aprende e utiliza este termo a partir de suas
experiências(1).
A dor aguda ou crônica, de um modo geral, leva o indivíduo a manifestar
sintomas como alterações nos padrões de sono, apetite e libido, manifestações
de irritabilidade, alterações de energia, diminuição da capacidade de
concentração, restrições na capacidade para as atividades familiares,
profissionais e sociais. Nos indivíduos com dor crônica, a persistência da dor
prolonga a existência desses sintomas, podendo exacerbá-los.
Um dos critérios diagnósticos para pesquisa em dor crônica não-oncológica,
preconizado pela taxonomia da "International Association for Study Pain"
(IASP), é a duração de seis meses(1).
O Instituto de Medicina dos Estados Unidos considerou a dor crônica como um
problema de saúde pública(2). A dor lombar, por exemplo, é um problema de alto
custo médico e social nos Estados Unidos, sendo causa de perda de 1400 dias de
trabalho por mil habitantes por ano; na Europa, é a mais freqüente causa de
limitação em pessoas com menos de 45 anos e a segunda causa mais freqüente de
consulta médica(3). Na Holanda, são registrados 10.000 casos novos, a cada ano,
de pacientes incapacitados para o trabalho pela dor(4). No Brasil, em estudo
realizado com pacientes com dor crônica, verificou-se que 94,9% apresentava
comprometimento da atividade profissional(5).
Apesar de considerado um problema de saúde freqüente que acarreta sérios
prejuízos pessoais e econômicos à população, muito pouco se conhece sobre a
epidemiologia da dor crônica no Brasil e no resto do mundo, especialmente em se
tratando de pesquisas de prevalência de dores múltiplas. Estudos como esses, ou
seja, que pesquisam vários locais de dores num mesmo indivíduo, contribuem para
a identificação de suscetibilidade à dor, podem demonstrar a ocorrência de
dores associadas, permitem uma visão mais ampla do fenômeno na população e
fornecem subsídios para o planejamento de ações preventivas e organização dos
serviços de saúde.
Pesquisas realizadas em população geral são muito valiosas. Estudos
epidemiológicos com populações vinculadas a clínicas podem ter características
que inviabilizam generalizações para a população geral. As populações
específicas são mais indicadas para estudos que buscam aprimorar os métodos de
avaliação e manejo da dor que para estudos de prevalência de dor crônica na
população geral. Os estudos realizados em população geral ainda são escassos e
não retratam a realidade brasileira.
Em uma análise crítica sobre os estudos epidemiológicos de dor crônica,
realizados no Brasil e no resto do mundo, são ressaltados aspectos que
interferem diretamente nas prevalências observadas, tornando os dados, muitas
vezes, conflitantes. Dentre esses aspectos são citados: a variabilidade e,
algumas vezes, a inadequação dos desenhos da pesquisa, a diversidade de
conceitos de dor crônica e os critérios utilizados para a sua identificação e
caracterização. Nesse mesmo estudo reforça-se a necessidade de estudos
epidemiológicos de dor crônica que unam o rigor metodológico da pesquisa ao
respeito à subjetividade da dor(6).
Propôs-se este estudo com base nas evidências de que a dor crônica pode gerar
incapacidades e na baixa disponibilidade de dados epidemiológicos de
prevalência de dor crônica não-específica e em populações não-vinculadas a
serviços de saúde. Os seus objetivos foram: identificar a prevalência de dor
crônica em adultos trabalhadores e analisar a prevalência de dor crônica
segundo o sexo e conforme locais do corpo.
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
Esta pesquisa foi realizada com os servidores da Universidade Estadual de
Londrina (UEL). A UEL foi fundada em 1970 e cresceu junto com a cidade de
Londrina, que possui em torno de 550 mil habitantes e está localizada ao norte
do Estado do Paraná. O campus principal da Universidade localiza-se a seis
quilômetros do centro de Londrina, em 150 hectares de área. Possui quatorze
órgãos suplementares, dos quais o Hospital Universitário é o maior.
O tamanho da amostra calculado foi de 539 funcionários, considerando-se uma
prevalência esperada de 50%, margem de erro de 4% na estimativa e nível de
confiança de 95%. A amostragem foi feita de forma aleatória, através do
programa "RSample PGM" do Epi Info, que fornece uma constante em relação ao
total de indivíduos. Da amostra de 539 servidores, foram entrevistados 505;
houve 34 perdas equivalentes a 6,3% do total da amostra. A Tabela_1 mostra a
distribuição da amostra segundo idade e faixa etária.
As variáveis do estudo foram: sexo, dor crônica e sua localização. Dor crônica
foi caracterizada como o relato verbal do indivíduo de que sente dor há mais de
seis meses num mesmo local.
O critério de duração da dor, ou seja, seis meses, foi baseado na
"Classification of Chronic Pain"(1) que, apesar de aceitar como dor crônica
aquela que dura pelo menos três meses, recomenda, para fins de pesquisas
populacionais, que se utilize duração maior de seis meses como critério para
caracterizá-la.
A localização da dor foi definida pelo relato do entrevistado sobre o local do
corpo onde ocorre a dor e foi categorizada segundo o eixo de local da
"Classification of Chronic Pain"(1).
Os dados foram coletados por entrevista, com base em instrumento elaborado
especificamente para esse fim, composto de perguntas fechadas dicotômicas, de
múltipla escolha, com ordem hierárquica e de classificação, realizada por
entrevistadores previamente treinados.
A elaboração do instrumento baseou-se no pressuposto de que a dor é uma
experiência individual e subjetiva, que só pode ser avaliada a partir do relato
de quem a sente(7).
Outro pressuposto foi de que a dor expressa pelo indivíduo é real. Nesta
pesquisa, a amostra foi composta por adultos trabalhadores, o que sugere baixo
risco de resultados duvidosos relativos à imaturidade ou alterações cognitivas.
Antes do início da coleta dos dados, os entrevistadores receberam curso
preparatório para os procedimentos da pesquisa.
A coleta dos dados foi realizada nos meses de setembro de 1999 a janeiro de
2000. A partir da lista dos funcionários amostrados, o entrevistador fez
contato telefônico com o funcionário solicitando a sua participação no estudo.
Após o consentimento do funcionário, foi feito o agendamento de horário e local
da sua preferência.
Foi realizado teste piloto no mês de junho, em que foram entrevistados trinta
servidores amostrados de forma aleatória, que não foram incluídos na amostragem
final do estudo. A prevalência de dor há mais de seis meses foi de 60% no teste
piloto.
Os resultados foram analisados segundo freqüências absolutas e relativas. Os
resultados referentes às variáveis ordinais ou contínuas foram trabalhados por
postos ou transformados em categorias nominais.
Para estudar as associações da dor crônica e das variáveis sexo e localização,
foram aplicados testes de Qui-quadrado ou Fischer. Estabeleceram-se como
significativos valores de p £ 0,05.
O estudo teve início após parecer favorável do Comitê de Ética da Instituição e
todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido de
acordo com o estabelecido pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3. RESULTADOS
Observa-se que 61,4% da amostra possuía dor havia mais de seis meses em pelo
menos um local e 38,6% não possuía dor ou a dor tinha duração inferior a seis
meses.
A dor crônica estava presente em 69,2% dos funcionários do sexo feminino e em
52,2% dos funcionários do sexo masculino. O teste de Qui-quadrado resultou em
p=0,0001, mostrando que a freqüência de dor crônica foi significativamente
superior no sexo feminino.
Cada funcionário poderia responder mais do que um local de dor; 66% dos
funcionários com dor há mais de seis meses referiu possuir somente um local de
dor, e a média do número de locais foi de 1,32.
4. DISCUSSÃO
Os estudos de prevalência de dor em população geral apresentam resultados
discrepantes. Essas discrepâncias ocorrem de acordo com a questão utilizada na
entrevista, especialmente quanto às perguntas que se referem ao tempo e
intensidade da dor(8). Em estudo epidemiológico de dor geral na Suécia, a
prevalência foi de 66% quando se questionou a presença de alguma dor ou
desconforto, mesmo de curta duração. Quando se questionou a presença de dor que
afetava os entrevistados severamente, nos últimos seis meses por ocasião do
estudo, a prevalência foi de 40%(8). A importância da questão utilizada na
entrevista pode ser exemplificada por outros dois estudos. Um deles, realizado
na Nova Zelândia, com pessoas de 18 a 64 anos, cuja questão feita ao
entrevistado foi sobre a presença de dor em algum momento da vida, obteve uma
prevalência de 81,7%(9). Em outro estudo, com características semelhantes
(população geral e faixa etária), as pessoas foram indagadas sobre a presença
de dor por mais de três meses e o resultado foi uma prevalência de 50,4%(10).
As discrepâncias encontradas nos estudos epidemiológicos de dor, de um modo
geral, são devidas às diferenças de métodos de pesquisa, definições dos casos
utilizados e a variabilidade das localizações geográficas pesquisadas(10).
Birse e Lander(11) compartilham dessas afirmações, quando também fazem uma
análise comparativa entre três estudos: o primeiro deles(12) define dor crônica
como a ocorrência de dor nas duas últimas semanas que antecediam a pesquisa; o
segundo, a definição era como experiência freqüente de dor ou desconforto,
apresentando prevalências de 11% e 17%, respectivamente. O terceiro estudo,
realizado por Brattberg et al(8) definiu dor crônica como aquela que ocorria
havia mais de seis meses e a prevalência foi de 40%. Nessa análise, o autor
considerou que os dados de prevalência de dor crônica nas duas primeiras
pesquisas podem ter sido subestimados em virtude da exclusão dos casos de dor
episódica ou recorrente.
A prevalência de 61,4% obtida no presente estudo (Tabela3) foi mais alta do que
no estudo realizado por Birse e Lander(11). Esses autores também consideraram
como dor crônica aquela com duração maior que seis meses, estudaram 410
indivíduos adultos, com idades entre 18 e 75 anos ou mais, selecionados
randomicamente e entrevistados por telefone e obtiveram uma prevalência de 44%.
Talvez o motivo mais evidente dessa diferença de prevalência seja o fator
idade, pois, neste estudo, a idade dos funcionários da amostra foi de 22 a 69
anos (Tabela_2), sendo que apenas um funcionário referiu idade acima de 65
anos. A prevalência de dor aumenta conforme aumenta a idade dos indivíduos, e
normalmente o pico de prevalência ocorre os 30 e 50 anos, faixa em que se
encontrava cerca de 67% da amostra estudada. Brattberg et al(8), em trabalho de
prevalência de dor em população geral, em uma cidade da Suécia, pesquisaram
1.009 indivíduos selecionados aleatoriamente, com idades de 18 a 84 anos e
detectaram que 40% desses indivíduos apresentavam dor havia mais de seis meses.
Porém, quando se analisou apenas a faixa etária de 45 a 64 anos, a prevalência
aumentou para 50%.
Os resultados de associação entre freqüência de dor e sexo de outras pesquisas
epidemiológicas de dor geral são congruentes com os resultados deste estudo,
que mostrou maior freqüência de dor entre as mulheres (Tabela_4)(11-17). Em
dados apresentados no estudo de prevalência de dor geral de Von Korff et al(2),
dor de cabeça, dor abdominal e dor temporomandibular foram mais comuns entre as
mulheres do que entre os homens, porém não houve diferença entre os sexos para
dor lombar e torácica.
Em algumas pesquisas epidemiológicas de dor geral, as diferenças das
freqüências de dor crônica entre os sexos não foram significativas(8,10,18).
Observa-se que em nenhum desses estudos de dor geral citados, para nenhum local
houve maior freqüência de dor crônica no sexo masculino. Em sua revisão
literária de estudos de prevalência de dor crônica, Verhaak et al(19) fazem a
mesma observação, relatando que, em sete estudos, a dor era mais freqüente nas
mulheres e, em dois estudos, a freqüência de dor crônica era igual para homem e
mulher, mas em nenhum foi mencionado maior representação de homens.
Verifica-se, portanto, que há consistência quanto à grande probabilidade de
maior número de mulheres que de homens ter dor crônica. Vários estudos, na
tentativa de explicar esse resultado, abordam diferentes aspectos que podem
contribuir para essa diferença. O ciclo reprodutivo das mulheres pode ter
efeito sensibilizante à percepção da dor, considerando-se que, depois da
puberdade, a mulher tem o ciclo menstrual, geralmente antecedido de um conjunto
de sinais fisiológicos, muitas vezes dolorosos(20). Esse é um argumento que
sugere que fatores biológicos podem interferir na maior freqüência de dor entre
as mulheres. Quanto à interferência do papel social na experiência da dor,
mulheres podem perceber o evento da dor com maior seriedade, uma vez que as
múltiplas responsabilidades e papéis, resultantes de cuidados com filhos,
parentes idosos, administração do lar e emprego são razões para ela considerar
a dor ameaçadora. Embora o envolvimento do homem com crianças e
responsabilidades da casa esteja aumentando gradativamente, o emprego ou o
papel ocupacional é dominante do homem. Riscos de incapacidade para o trabalho
podem ser parcialmente reduzidos pela maior oportunidade de recuperação da dor,
já que as responsabilidades domésticas, consideradas secundárias para o homem,
possivelmente sejam assumidas pela esposa(21). O importante significado da dor
na vida das mulheres provavelmente as faça lembrar-se das dores com mais
facilidade do que os homens, sugerindo, portanto, outro fator para a maior
prevalência de dor entre elas.
O significado da dor para homens e mulheres pode ser influenciado por normas
sociais e culturais que permitem à mulher a expressão ou manifestação de dor
enquanto encorajam os homens a desconsiderá-la, lembrando que a insensibilidade
ou firmeza diante da dor pode servir, para o homem como medida ou parâmetro de
virilidade(21,22). Acredita-se que esses fatores também devem ser considerados
como contribuintes para a maior queixa de dor entre as mulheres.
Quanto aos locais de dor, os estudos epidemiológicos que pesquisam dores
crônicas não específicas, apresentam em geral a dor lombar como sendo o local
de maior prevalência na população adulta(2,8,10,12,14).
A dor de cabeça também se apresenta com maior prevalência em alguns estudos.
Strauss et al(23), por exemplo, referem que ambas, dor lombar e dor de cabeça,
manifestam-se com mais freqüência na população de mais de quinze anos de idade,
considerando-se a presença dessas dores nas duas últimas semanas antes da
pesquisa. Sternbach(17), quando pesquisou a ocorrência de dor geral durante o
ano anterior à coleta de dados, em pessoas com 18 anos ou mais, identificou a
dor de cabeça como o local de maior prevalência (73%); a dor lombar foi
identificada em 56%. Apesar de esses resultados apresentarem diferenças com
relação às freqüências relativas encontradas no presente estudo, a dor de
cabeça e a lombar ocupam a mesma posição, ou seja, dor de cabeça é a mais
freqüente, seguida da dor lombar. Ainda Von Korff et al(2) apresentam a dor
lombar e a dor de cabeça como os locais de dor mais prevalentes.
James et al(9), em estudo epidemiológico de dor geral, realizado na Nova
Zelândia, detectaram a dor nas articulações como a mais prevalente, seguida
pela região lombar, cabeça e abdômen. Crook et al(12) identificaram a dor nos
membros inferiores como o segundo local mais prevalente, quando se questionou a
ocorrência de dor nas duas semanas anteriores à coleta de dados. Outros estudos
epidemiológicos de dor geral também apresentam a dor nos membros inferiores
como o terceiro local de dor mais prevalente(8,14,23).
Analisando alguns estudos epidemiológicos que pesquisaram a dor de cabeça
especificamente, conclui-se que é difícil fazer algum tipo de comparação de
forma consistente por causa da variabilidade de métodos utilizados(24,31). Este
estudo também se diferencia dos outros, especialmente no que diz respeito ao
tipo de dor pesquisada, pois foram estudadas dores em geral e não dor de um
local especifico. Geralmente, as prevalências dos locais de dor em estudos de
dor geral são menores do que quando se pesquisa dor específica. Pôde-se
observar, porém, que a prevalência da dor de cabeça na população geral é
bastante elevada e, conforme a recorrência ou a freqüência dos episódios
aumenta, menor é a prevalência apresentada.
Um exemplo dessa alta prevalência de dor de cabeça pode ser verificado no
trabalho de Rasmussem et al(28), em população geral com idade de 25 a 64 anos
em que se identificou uma prevalência de 96%. Sachs et al(29) relatam alguns
aspectos importantes a partir de uma revisão de trabalhos epidemiológicos sobre
dor de cabeça nos Estados Unidos e Europa, e destacam que, nos países altamente
desenvolvidos, a ausência de cefaléia é um fenômeno raro e que a sua
prevalência gira em torno de 70% a 90%.
5. CONCLUSÃO
A prevalência dor crônica entre os trabalhadores deste estudo foi de 61,4%.
Mulheres relataram dor crônica com mais freqüência do que homens (p=0,0001). As
prevalências dos locais de dor crônica foram: cabeça, face e boca (26,7%),
região lombar, sacro e cóccix (19,4%), membros inferiores (13,3%), ombros e
membros superiores (8,1%), abdômen (7,5%), região pélvica (3,8%), região
cervical (3,6%), região torácica (2,2%) e dor generalizada (0,8%).
A análise desses resultados evidencia a alta prevalência de dor crônica e a
importância das cefaléias e dores lombares como possíveis determinantes de
prejuízos pessoais e sociais. Pesquisas que caracterizam a incapacidade oriunda
desses quadros são necessárias. Este estudo epidemiológico, cumpre portanto o
seu papel, no sentido de apresentar a dimensão do fenômeno doloroso em uma
determinada população de adultos e de apontar a necessidade de programas de
prevenção e controle da dor para uma possível melhora na qualidade de vida
destes indivíduos.
