Diagnósticos de Enfermagem em pacientes pós-cateterismo cardíaco: contribuição
de Orem
PESQUISA1. INTRODUÇÃO
As cardiopatias são patologias crônico-degenerativas, de alta incidência no
Brasil e no mundo, que podem acometer seres humanos de qualquer faixa etária.
Atualmente no Brasil, a taxa de mortalidade em decorrência das doenças
infecciosas diminuiu, sendo que cerca de 32% dos óbitos registrados em todas as
regiões do país são atribuídos às patologias cardiovasculares(1).
A revascularização do miocárdio tem sido indicada nas coronariopatias de
isquemia acentuada. Porém, essa cirurgia deve ser precedida por uma avaliação
diagnóstica criteriosa, que consiste na base para tomada de decisão terapêutica
coerente a cada caso.
Nesse caso, atualmente o exame mais indicado é o cateterismo cardíaco, que
embora eleito como um método diagnóstico e terapêutico eficaz, apresenta
potencialmente risco de algumas complicações tais como: o hematoma no local da
punção, traumatismo decorrente da cateterização, formação de coágulo,
vasoespasmo e infarto agudo do miocárdio(2).
É notório que praticamente todos clientes no período pré-cateterismo, por serem
candidatos em potencial à cirurgia cardíaca, geralmente apresentam apreensão
tanto em relação à complexidade e risco do procedimento, quanto à expectativa
do resultado. Assim, a espera pela indicação ou não de cirurgia cardíaca acaba
constituindo uma ameaça, que determina o quadro de ansiedade, característico
nesses casos.
As ações cuidativas de enfermagem nos períodos pré, trans e pós-exame, no
preparo do ambiente e do material para a realização do procedimento, no
monitoramento do status de saúde, bem como no cuidado direto do cliente, são
indispensáveis principalmente nas primeiras 6 a 12 horas pós-exame, ocasião em
que o cliente está em repouso restrito ao leito devido à punção da artéria
femoral(2)e por isso deve ser orientado e apoiado de acordo com suas demandas e
de seus familiares ou acompanhantes.
O enfermeiro como profissional da equipe multidisciplinar de saúde e líder da
equipe de enfermagem, deve desenvolver maneiras seguras e eficazes de cuidar.
Assim, a prática de formas sistematizadas de cuidar melhoram a qualidade da
assistência, bem como contribuem para o reconhecimento da importância das ações
de enfermagem em qualquer nível de assistência à saúde.
Nesse contexto, o Processo de Enfermagem (PE) é a metodologia científica da
assistência de enfermagem, sendo reconhecido pela a Organização Pan Americana
de Saúde (OPAS) como um instrumento importante para nortear cuidado de
enfermagem(3-5).
O PE é constituído por cinco fases interrelacionadas: assessment, diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação, o que permite clarificar, avaliar e
registrar o cuidado individualizado ao cliente, bem como estabelecer feed back
dos resultados das ações e otimização da assistência de enfermagem(6,7).
Na prática, o PE sofre influências da concepção de cuidar escolhida pelo
enfermeiro, sendo que as diferentes teorias e modelos conceituais propiciam
diversas abordagens e formas de cuidar(7).
Acreditamos que a Teoria do déficit do autocuidado, por estar essencialmente
apoiada na premissa de que todas as pessoas possuem potencial em diferentes
graus, para cuidar de si mesmas e das pessoas pelas quais se tornam
responsáveis(8,9), possui subsídios ao cuidado do cardiopata submetido ou na
eminência de se submeter ao cateterismo cardíaco, que clinicamente apresenta
sinais e sintomas de deficiência na oxigenação tissular, o que causa
intolerância a atividade, comprometendo a produtividade em diferentes graus e,
por conseguinte o seu desempenho de papel familiar e social.
De acordo com o perfil do cliente acometido por isquemia do miocárdio, o
estabelecimento de maneiras de cuidar capazes de promover o potencial de auto-
conhecimento, auto-governo e autocuidado, certamente constitui um diferencial
na promoção de sua adaptação à nova condição de vida de tais clientes.
Desde a década de 80, a enfermagem está engajada no movimento para padronização
de linguagens específicas para disciplina. Assim, para consolidação do
julgamento clínico de enfermagem tornou-se imperativa a organização de uma
nomenclatura que descrevesse os problemas do paciente a serem solucionados pela
enfermagem(10). Nessa perspectiva, foram desenvolvidas algumas taxonomias de
diagnósticos de enfermagem, as quais constituem expressões concretas da
classificação desse tipo de problemas.
A Classificação dos diagnósticos de enfermagem da North American Nursing
Diagnosis Association(NANDA) é aceita pela American Nursing Association (ANA)
como a classificação oficial de diagnósticos, bem como reconhecida por muitos
autores e pesquisadores como ponto de partida para elaboração de planos de
cuidados coerentes às reais necessidades do cliente(4,5,11).
Segundo a North American Nursing Diagnosis Association um Diagnóstico de
Enfermagem constitui: "um julgamento sobre as respostas do indivíduo, família
ou da comunidade aos problemas de saúde e processos vitais. Um diagnóstico de
enfermagem proporciona base para a seleção de intervenções de enfermagem para
atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável"(12).
A base para tomada de decisões da enfermagem é o julgamento clínico, que
consiste em um processo mental norteado pelos princípios da ciência e
determinado pelo conhecimento, experiência, percepção e intuição do enfermeiro
que procura fazer julgamentos com bases em evidências, o qual leva ao
diagnóstico de enfermagem(3).
Alguns pesquisadores comprovaram a coerência da aplicabilidade da Teoria do
déficit de autocuidado juntamente com os diagnósticos de enfermagem da NANDA,
sendo que tais modelos conceituais foram aplicados com êxito na prática de
enfermagem em diferentes especialidades(13,14)- no cuidado a mulheres
hipertensas em tratamento ambulatorial(15); na identificação de diagnósticos de
enfermagem em idosos hipertensos(16); em portador de epilepsia(17);
planejamento na alta hospitalar de pacientes submetidos ao transplante de
medula óssea(18); em gestantes de baixo risco(13); em adolescentes grávidas
(19)e pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco(20).
Nesse sentido, o objetivo desse estudo foi determinar os diagnósticos de
enfermagem da taxonomia II da NANDA em clientes submetidos ao cateterismo
cardíaco, nas primeiras seis horas após o exame, a partir de julgamento clínico
de enfermagem fundamentado na Teoria do Déficit de autocuidado, bem como
avaliar se essa modalidade de julgamento clínico facilita a identificação dos
referidos Diagnósticos de Enfermagem.
2. PERCURSO METODOLÓGICO
2.1 Tipo do estudo
Estudo de abordagem qualitativa, tipo estudo de caso(21) fundamentado na Teoria
do déficit do autocuidado(9).
2.2 Aspectos éticos da pesquisa
Os sujeitos foram abordados após o consentimento informado de acordo com a
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96(22), sendo que a coleta de
dados iniciou após autorização do Comitê de Ética em Pesquisa Humana da
Universidade Federal de Goiás.
2.3 Amostra
Foram selecionados 30 sujeitos submetidos ao cateterismo cardíaco em um
hospital geral do município de Anápolis-GO, no período correspondente às seis
primeiras horas pós-exame.
2.4 Coleta de dados e instrumento
A técnica utilizada para coleta de dados foi o PE, fundamentado em Orem(9), que
foi operacionalizado mediante um instrumento de coleta de dados semi-
estruturado e baseado nos requisitos de autocuidado universais de Orem, que
abrangeu as duas primeiras etapas do PE - assessment e diagnóstico.
No âmbito do Processo de Enfermagem, o sentido conotativo da palavra assessment
implica na ampla coleta, interpretação e validação de dados, com vistas no
estabelecimento de diagnóstico fidedigno(23).
2.5 Análise dos dados
Os problemas de enfermagem identificados foram classificados segundo a
taxonomia II da NANDA(24). Os dados foram analisados em seu conteúdo conforme
Minayo(25).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Perfil da amostra
Amostra composta por 53% de homens e 47% de mulheres, na faixa etária entre 31
e 83 anos, dos quais 30% tinham entre 51 e 60 anos. É interessante que esses
dados estão de acordo com a divulgação do sistema de dados do Sistema Único de
Saúde (DATASUS), de que a partir de 2000, as patologias do aparelho
circulatório têm sido alvo de preocupação devido a alta prevalência entre as
doenças crônico-degenerativas, mostrando maior incidência nos homens (54%) do
que nas mulheres (38%)(26).
No presente estudo as patologias determinantes na indicação do cateterismo
cardíaco nos sujeitos foram: insuficiência coronariana (51%), seguida pela
angina pectoris (13%), angina instável (24%), lesão mitral (3%), lesão aórtica
(3%), estenose aórtica (3%) e infarto agudo do miocárdio (3%).
3.2 Perfil de Diagnósticos de Enfermagem
O julgamento clínico dos problemas reais e potenciais dos clientes a partir da
Teoria do déficit do autocuidado(9) nos conduziu ao estabelecimento de 24
diferentes diagnósticos de enfermagem, que estão dispostos segundo sua
freqüência na Tabela_1.
Observamos também nítidas relações entre as partes (título diagnóstico, fatores
etiológicos e características definidoras) dos diferentes diagnósticos de
enfermagem. Dessa forma, para o melhor entendimento do refinado julgamento
clínico que envolve esse processo, consideramos essencial a apresentação das
declarações diagnósticas referentes aos problemas identificados nos sujeitos
desta pesquisa.
3.2.1 Declarações diagnósticas de acordo com a taxonomia II da NANDA
Integridade tissular prejudicada relacionada a fator mecânico (introdução do
cateter na artéria femoral durante o cateterismo cardíaco) evidenciada por
lesão na região inguinal.
Risco para infecçãorelacionado com a realização de procedimento invasivo
(punção arterial).
Dor aguda (região inguinal) relacionada ao cateterismo cardíaco evidenciada
pelo relato de dor no local da punção arterial.
Mobilidade física prejudicadarelacionada à punção da artéria femoral, dor,
risco de hemorragia e prescrição de repouso restrito ao leito nas primeiras
seis horas após o exame evidenciada pela capacidade limitada para se
movimentar.
Déficit no autocuidado para higiene íntima relacionado com capacidade de
transferência prejudicada secundária ao cateterismo cardíaco evidenciado pela
incapacidade do cliente para se deslocar até ao vaso sanitário.
O cateterismo é um procedimento terapêutico invasivo, que devido à introdução
de um cateter por punção da artéria femoral ou dissecação da artéria braquial
implica em dor, limitação da mobilidade física e instalação de déficit do
autocuidado, que consistem em problemas característicos ao cliente no período
pós-exame(11,27-29).
Dessa forma, consideramos que há nítida relação entre este conjunto de
diagnósticos de enfermagem presentes em todos os sujeitos (30) devido à
introdução do cateter para realização do exame.
Eliminação urinária prejudicadarelacionada a fatores emocionais e imobilidade
física secundária ao cateterismo cardíaco evidenciado por retenção urinária.
Apenas um sujeito apresentou eliminação urinária prejudicada.
Conhecimento deficiente sobre o cateterismo cardíaco e sobre o autocuidado após
alta hospitalar relacionado à falta de suporte e exposição a informações
adequadas evidenciado pela verbalização da falta de conhecimento.
Todos os sujeitos (30) demonstraram déficit de conhecimento em diferentes graus
sobre o exame, procedimentos relativos ao autocuidado no domícilio, sinais e
sintomas de complicações tardias pós-exame e data do retorno médico, sendo que
11 deles nunca tinham se submetido ao cateterismo cardíaco e os outros apesar
da experiência anterior demonstraram pouco conhecimento.
Risco para lesão (renal) relacionado com exposição do organismo a substância
química (contraste diatrizoato de meglumina ou diatrizoato de sódio), durante o
cateterismo cardíaco.
De acordo com as informações do fabricante, o contraste pode levar 23% dos
clientes a nefrose osmótica das células tubulares proximais. Além disso a dor e
a insuficiência renal podem estar presentes em cerca de 1% das pessoas(30).
Nesse sentido, consideramos que todos sujeitos estavam expostos a esse risco, o
que foi agravado pela falta de conhecimento demonstrada pela maioria deles (28)
sobre a importância de ingerir líquidos para facilitar a excreção do contraste.
Nas primeiras oito horas após o cateterismo cardíaco torna-se indispensável a
ingestão no mínimo de 250 ml de líquidos por hora, pelo cliente, com vistas a
favorecer a excreção do contraste e reduzir a viscosidade do sangue(29).
Controle ineficaz do regime terapêutico relacionado com conhecimento deficiente
evidenciado por verbalização de não agir para a redução de fatores de riscos da
doença e suas seqüelas, dieta não adequada e excesso de esforço físico diário e
não cumprimento do aprazamento das consultas médicas.
No que diz respeito ao autocuidado preventivo das potenciais complicações
associadas às cardiopatias, todos os sujeitos demonstraram diferentes graus de
controle ineficaz do regime terapêutico, associado a diferentes tipos de
comportamento:
- oito sujeitos não mudaram o hábito alimentar associado ao déficit de
conhecimento e cuidados familiares inadequados;
- quatro não realizavam nenhum tipo de exercício físico associado a barreiras
em relação ao tempo e a intolerância à atividade;
- oito eram tabagistas e continuaram fumando devido a conflitos de decisão
relacionados com vontade imperativa de fumar (vício);
- três não seguiam a terapia medicamentosa devido à complexidade do tratamento
e déficit financeiro, e
- sete relataram não cumprir o aprazamento das consultas médicas devido à
dificuldades para se deslocarem até ao hospital para consultas médicas.
O diagnóstico de enfermagem de controle ineficaz do regime terapêutico é comum
quando pessoas e/ou famílias acometidas por problemas de saúde agudos ou
crônicos enfrentam programas de tratamento que exigem mudanças no estilo de
vida e nos comportamentos que influenciam no resultado de saúde(29).
Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporaisrelacionada à
ingestão excessiva de nutrientes acima das necessidades metabólicas evidenciado
pelo excesso de peso.
Este diagnóstico foi identificado em seis sujeitos.
Observamos que o controle ineficaz do regime terapêutico desencadeou o risco
para lesão química em todos (30) sujeitos.
Risco para lesão química relacionada à exposição à cafeína, nicotina e bebida
alcoólica, faixa etária média de 63 anos, tipos de dieta (hiperlipídica,
hipercalórica e hiperssódica) e propensão a doenças crônico-degenerativas.
Os fatores de risco prevalentes nas patologias do coração são hipertensão
arterial, tabagismo, altos níveis de colesterol, obesidade e diabetes melitus
(2,29).
Além disso, a nutrição desequilibrada para mais do que as necessidades
corporais é comum em cardiopatas com hipertensão arterial severa(11,29).
Ansiedade relacionada à ameaça de mudança no estado de saúde (necessidade ou
não de cirurgia cardíaca) evidenciada por relato de sensação de angústia e
preocupação e expectativa quanto ao resultado do cateterismo cardíaco.
Medorelacionado aos riscos da cirurgia cardíaca evidenciado por verbalização.
A ansiedade estava presente em 11 sujeitos, sendo que três deles demonstraram o
foco da preocupação, queixando medo da cirurgia cardíaca.
A expectativa pelos resultados do cateterismo cardíaco geralmente causa aumento
no nível de ansiedade, que pode estar acompanhada de medo quanto à
possibilidade de cirurgia cardíaca. A ansiedade é característica em portadores
de angina pectoris e IAM(11,29).
Padrão do sono perturbado relacionado à ansiedade e problemas de origem
familiar evidenciado por queixas verbais de dificuldades para adormecer.
Onze sujeitos relataram o padrão do sono perturbado, que de acordo com alguns
autores é comum em clientes portadores de angina pectoris e insuficiência
cardíaca congestiva, geralmente relacionado com dor precordial e ortopnéia
(11,29).
Dor aguda (na cabeça) relacionado com agentes lesivos químicos e psicológicos
evidenciado por queixas.
Seis sujeitos apresentaram dor de cabeça.
Perfusão tissular ineficaz (periférica)evidenciado por palidez da pele
relacionada à perfusão sanguínea reduzida secundária ao cateterismo cardíaco.
Três sujeitos apresentaram perfusão tissular ineficaz no membro inferior.
De acordo com alguns autores a circulação do membro cateterizado pode ser
comprometida, por isso, o pulso, a perfusão periférica e a temperatura devem
ser monitorados em busca de sinais de complicações circulatórias(28,29).
Os sujeitos mostravam também problemas nos domínios de enfrentamento ao
estresse, relacionamento de papéis e auto-percepção.
Manutenção do lar prejudicada relacionada às limitações impostas pela
cardiopatia devido ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio
evidenciada por verbalização dos clientes sobre a dificuldade para manter o
papel familiar.
Baixa auto-estima situacional relacionada ao prejuízo funcional e mudança no
papel social evidenciada por verbalização de depressão devido à deterioração
física.
Seis clientes demonstraram baixa auto-estima situacional e manutenção do lar
prejudicada.
A intolerância a atividade característica dos cardiopatas impõe mudanças
bruscas no estilo de vida, que na maioria das vezes afeta o papel familiar e
social(11).
Desesperançarelacionada com deterioração secundária à cardiopatia evidenciada
por verbalização de falta de esperança quanto ao futuro.
Risco para solidão relacionado com a privação afetiva (ausência de familiares
no período pós-exame).
Apenas um sujeito apresentou risco para solidão e desesperança.
Evidenciamos alguns diagnósticos de enfermagem não estavam diretamente
associados ao cateterismo cardíaco: risco para débito cardíaco diminuído,
integridade da pele prejudicada, dor aguda nos flancos e percepção sensorial
auditiva perturbada.
Risco para débito cardíaco diminuído relacionado a volume de ejeção alterada,
ritmo e freqüência cardíaca alterados e alterações no ECG secundário a Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM).
Dois sujeitos tinham história pregressa de IAM.
O IAM predispõe ao débito cardíaco diminuído devido ao comprometimento do
sistema de bomba do coração relacionado a diferentes graus de isquemia e/ou
necrose do miocárdio(11,29,31).
Integridade da pele prejudicada relacionada à agressão física (calor)
secundária a uma cardioversão durante o exame evidenciado pela lesão no tórax.
Um sujeito apresentou uma parada cardio-respiratória durante o exame e foi
submetido a uma cardioversão, o que causou queimaduras no tórax.
Dor aguda nos flancos relacionada à doença renal evidenciada por verbalização
do problema e queixas.
Apenas um sujeito apresentou dor aguda nos flancos.
Percepção sensorial auditiva perturbadarelacionada à percepção auditiva
diminuída evidenciada por padrões de comunicação alterados.
Dois clientes relataram e demonstraram dificuldade para escutar.
Apesar da falta de conhecimento, déficit no autocuidado e controle inadequado
do tratamento, a maioria dos sujeitos demonstrou preocupação em melhorar o
nível de saúde e predisposição para serem orientados e aderirem ao tratamento,
o que classificamos como um diagnóstico de bem-estar.
Comportamento de busca de saúde percebido relacionado ao desejo de controlar a
doença e melhorar o nível de saúde evidenciado por preocupação em adquirir
conhecimentos sobre autocuidado e aderir ao programa de tratamento.
Esse diagnóstico foi apresentado por 24 sujeitos, que demonstraram atitudes de
busca ativa para controle da saúde.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do perfil diagnóstico de enfermagem apresentado pelos clientes podemos
observar a congruência entre os conceitos centrais da Teoria do déficit do
autocuidado, títulos diagnósticos e domínios da taxonomia II da NANDA. Dessa
forma, consideramos que o julgamento clínico baseado no referencial de Dorothea
Orem facilita a identificação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA.
Além disso, encontramos diferentes protocolos de cuidado adequados a solução
dos diagnósticos de enfermagem identificados ao longo deste estudo.
Nesse sentido, podemos estabelecer metas e prescrições de enfermagem para
pacientes nas seis primeiras horas pós-cateterismo cardíaco:
- minimizará os riscos de lesão renal a partir da primeira hora pós-exame, por
meio de orientação e estímulo para ingesta hídrica com a finalidade de eliminar
o contraste;
- diminuirá os níveis de ansiedade e o medo da cirurgia cardíaca, a partir de
orientação sobre a indicação e o prognóstico desse tratamento;
- obterá ajuda para o autocuidado de higiene íntima, a partir de medidas de
suporte durante eliminações;
- diminuirá a dor e alcançará conforto no período pós-exame (intra-hospitalar e
após a alta), por meio do estabelecimento de posicionamento terapêutico e
administração da medicação prescrita;
- restituirá a integridade dos tecidos no local da punção arterial gradualmente
até nos próximos 5-7 dias, por meio de curativo compressivo nas primeiras 24
horas e aberto a partir do segundo dia.
- minimizará riscos de hemorragia, hematoma e perfusão ineficaz no membro
cateterizado, pela monitoração do pulso, enchimento capilar e temperatura;
- restituirá o padrão de sono eficaz gradualmente após a alta hospitalar;
- minimizará os riscos de lesão química por tabaco e colesterol gradualmente
após a alta, por meio de orientação, esclarecimento e apoio no estabelecimento
de um plano de autocuidado com alimentação, controle médico, terapia
medicamentosa e atividade física controlada e regular, e
- restituirá a auto-estima e a esperança gradualmente, a partir de apoio
emocional e estímulo para adaptação aos limites impostos pela cardiopatia e
enfrentamento do novo papel social.
A operacionalização do assessment fundamentado nos conceitos do referencial
teórico de Orem e no modelo taxonômico da NANDA estimula a participação do
cliente no tratamento, provém subsídios para elaboração de um plano de cuidados
individualizado e estabelece o feed-back das ações cuidativas de enfermagem.
Além disso, o processo de enfermagem fundamentado no autocuidado poderá nortear
o cuidado a clientes de outras especialidades constituindo um instrumento de
autonomia do enfermeiro.
