Preparando enfermeiros para o SUS: o desafio das escolas formadoras
PESQUISA
Preparando enfermeiros para o SUS: o desafio das escolas formadoras
Educating nurses for the SUS: a challenge for nursing schools
Educando enfermeros para el SUS: el desafio para las escuelas de enfermería
Elizabeth BernardinoI; Elda de OliveiraII; Maria Helena Trench CiamponeIII
IEnfermeira. Doutoranda do Programa Interunidades da EERP-USP. Docente da
Disciplina de Administração em Enfermagem da Universidade Tuiutí do Paraná
IIEnfermeira. Mestranda da EEUSP
IIIEnfermeira. Doutora. Livre Docente da EEUSP
1. INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu como uma conquista depois de um longo
processo de acúmulo e de lutas desde os anos 70 envolvendo movimentos
populares, trabalhadores em saúde, usuários, intelectuais, sindicalistas e
militantes dos mais diversos movimentos sociais(1).
A Lei 8080 de 19/09/1990 define o SUS como "o conjunto de ações e serviços de
saúde prestados por órgãos e instituições Públicas Federais, Estaduais e
Municipais, da Administração direta e indireta e das Fundações mantidas pelo
poder público". Almeida, Chioro e Zioni(2), dizem que o SUS também pode ser
entendido como uma nova formulação política e organizacional para o
reordenamento dos serviços e das ações de saúde.
A processo de implantação do SUS no Brasil trouxe o desafio de redirecionar as
práticas de Enfermagem para o atendimento integral à saúde coletiva e
individual da população brasileira. Com a instauração da enfermagem moderna no
Brasil, o ensino tem sido voltado ao modelo biologicista e a prática de
enfermagem prioritariamente centrada no espaço hospitalar sendo condizente com
o modelo vigente.
Com a Reforma Sanitária, o enfermeiro amplia seu campo de ação podendo assumir
um papel de destaque, favorecendo a ampla participação da sociedade civil na
gestão deste processo, enquanto membro da equipe de saúde engajado no atual
momento político brasileiro(3). A formação tecnicista do enfermeiro não
favorece uma mudança de modelo. Almeida(4) afirma que a relação entre o
exercício da enfermagem e as políticas de saúde tem sido, muitas vezes, tênue
ou ausente do dia-a-dia do ensinar, pesquisar e do fazer enfermagem tanto na
teoria quanto na prática.
Para atuar nesse cenário é preciso preparar profissionais para que sejam
sensíveis a conscientização sobre os problemas da realidade e que incorporem em
sua prática, uma perspectiva de trabalho conjunto que se valha de outros
saberes(5).
No campo do ensino, deve-se formar profissionais não apenas aptos para o
trabalho técnico. Professores e alunos devem estar habilitados a desempenhar
atividades antes não requeridas, como a atuação junto a grupos populacionais,
institucionais e órgãos de administração pública(6).
Verifica-se uma grande mudança no mercado de trabalho dos enfermeiros nos anos
90, como resultado da efetiva implantação da descentralização do sistema de
saúde a qual revela maior demanda por enfermeiros e profissionais de saúde no
âmbito dos municípios(7). Este novo modelo e este novo mercado exigem dos
órgãos formadores ações que possam responder a esta demanda. A Lei de
Diretrizes e Bases que norteia o ensino da Enfermagem no Brasil coloca a saúde
coletiva como uma estratégia capaz de contribuir para a formação deste novo
profissional para fazer frente às diretrizes do SUS.
Os docentes do curso de enfermagem de uma Universidade particular, do Sul do
Brasil, por ocasião da escolha dos campos de estágio pelos alunos, para o
desenvolvimento da Monografia de Conclusão de Curso, deram-se conta da baixa
procura destes pela área de saúde coletiva, contrariando não somente as
diretrizes curriculares, como o projeto pedagógico e perfil pretendido para o
egresso do curso nessa Unidade de Ensino Superior.
Nesta escola, o aluno do 4ª ano escolhe livremente seu campo de estágio, (onde,
após um período de 20 hs de observação, ele define, juntamente com seu
orientador, o tema de monografia, que deverá ter relação com a realidade do
campo de estágio, podendo ser na área de saúde coletiva ou hospitalar). A
desproporção entre a procura pelo campo da saúde coletiva e hospitalar
demonstrou o baixo interesse dos alunos pela saúde coletiva, atuando como um
termômetro do interesse pela área de saúde coletiva, fato que levou-nos a
desenvolver o presente estudo. Face a esta problemática perguntou-se: "que
ações poderiam ser desenvolvidas para reverter este quadro e capacitar o aluno
do curso de acordo com as novas Diretrizes curriculares dentro dos princípios
do SUS?"
O Objetivo deste estudo foi, portanto, selecionar algumas estratégias a serem
utilizadas por este curso, para despertar no aluno, ainda em formação, maior
interesse pela área de saúde coletiva e assim contribuir para a qualificação da
assistência à saúde no Brasil.
2. METODOLOGIA
O presente estudo se caracteriza como um estudo de caso pois investiga sobre um
único evento em que se busca um aprofundamento dos dados, sem preocupação com a
freqüência de sua ocorrência(8). O cenário da coleta de dados foi constituído
por um curso de graduação em enfermagem, localizado no sul do Brasil.
A técnica utilizada foi o método de Planejamento Estratégico Situacional (PES),
adaptado do modelo originalmente proposto. O PES, surgiu na segunda metade da
década de 70, quando a planificação normativa foi submetida a uma crítica
sistemática configurando com maior rapidez o denominado enfoque estratégico, do
qual se extraiu a vertente da planificação situacional a partir da proposta de
Carlos Matus(9).
O método PÉS serve como um arcabouço para o planejamento político e estratégico
e pode ser um instrumental a ser utilizado pelas equipes municipais de saúde e
outros atores envolvidos no planejamento, aqui entendido como uma ferramenta
que possibilita alcançar um ponto desejável no futuro, tornando um caminho
concreto mediante análise da situação, dos recursos disponíveis e da posição
dos atores que controlam os recursos(10).
O PES encontra-se estruturado em 4 momentos: a) o momento explicativo onde se
busca explicar a situação atual da realidade de acordo com os valores e a
ideologia do ator em declarante do problema, considerando também os outros
atores sociais envolvidos no problema; b) o momento normativo, que é a parte do
plano onde se identifica como deve ser a realidade que se pretende intervir, ou
seja, quais as operações/ações ou demandas capazes de mudar os nós-críticos do
problema. Nessa fase, leva-se em consideração o controle dos atores envolvidos
sobre os recursos econômicos, políticos, organizativos e cognitivos,
identificando os possíveis resultados e posições dos mesmos diante dos
problemas; c) o momento estratégico implica na construção da viabilidade do
plano através do cálculo de articulação entre o que deve ser e o que pode ser;
d) o momento tático-operacional é o momento onde o conhecimento sobre a
realidade transforma-se em ação concreta(11).
A aplicação do método por nós utilizado, segue uma adaptação de Tancredi et al
(10), conservando os conceitos fundamentais propostos por Carlos Matus. Optou-
se por apresentar cada fase do método, contextualizando o na situação em
estudo.
3. RESULTADOS - EXPERENCIANDO A APLICAÇÃO DO PES
3.1 Identificação, seleção e priorização dos problemas
Neste passo, foi realizada a análise da situação que expressa a existência de
diferentes explicações da realidade a partir da interpretação dos distintos
atores sociais e dos conflitos gerados pela diferença de interesses. O problema
selecionado foi descrito como:baixa procura pelos formandos do curso de
enfermagem para desenvolver estágio supervisionado e monografia de conclusão de
curso na área de saúde coletiva. O ator declarante do problema é uma das
coordenadoras do referido curso. A seguir foram selecionadas algumas possíveis
causas do problema:
- Perfil do aluno: muitos alunos são auxiliares, técnicos e instrumentadores
com experiência na área hospitalar ocasionando uma difícil transposição de
modelo de trabalho para outra área.
- Currículo com pouca ênfase em saúde coletiva. A inserção da saúde coletiva
nas outras disciplinas está mais para o discurso do que para a prática.
- Perfil dos docentes centrado na área hospitalar, influenciando os alunos a
escolherem esta área.
- Mudança constante de professores da disciplina de saúde coletiva o que não
favorece o vínculo com alunos.
- Pouca divulgação pelos professores das boas perspectivas de mercado para
profissionais que atuam em saúde coletiva, principalmente no que diz respeito
ao PSF, que pela própria regulação do mercado, tem inserido inúmeros
profissionais de enfermagem nas redes municipais de saúde.
- Maior valorização pelo aluno por áreas com maior densidade tecnológica da
área hospitalar.
3.2 A Descrição do problema
Nesta fase, o método introduz o conceito de Vetor Descritivo do Problema (VDP)
cujo objetivo é neutralizar a ambigüidade inerente ao título do problema e
evitar que ele tenha diferentes interpretações, levando a desorganização do
processo de planejamento. O(s) VDP deve(m) enunciar o problema, deve(m) ser
precisos e monitoráveis. Neste caso, aplicando este conceito, o VDP analisado a
partir do problema enunciado foi:
Percebe-se pelo quadro_01 que há uma baixa procura pela área da saúde coletiva,
mesmo diante da perspectiva de que este é um campo que necessita de
profissionais preparados para fazer frente aos grandes problemas de saúde do
Brasil.
Observa-se também que no ano de 2003 (1º semestre) houve uma maior procura pela
saúde coletiva, mas isto não se consolidou como uma regra ou um indicativo de
mudança. Na verdade, seria preciso analisar quais foram os determinantes que
fizeram deste ano um ano atípico.
Os atores envolvidos no problema controlam recursos relacionados a capacidade
organizativa, capacidade de informação, capacidade política e controle de
recursos econômicos.
3.3 A explicação do problema
Esta fase do método se caracteriza pela identificação das causas do VDP. Cada
causa é denominada nó explicativo e o conjunto destes é ordenado em um
fluxograma situacional com nove quadrantes graficamente construídos a partir:
Quadro_3
- da diferenciação dos tipos de causa: se estas são decorrentes de fluxos que
representam as ações; se são decorrentes de acumulações que representam
capacidades ou incapacidades dos atores, de caráter cognitivo e, se são
decorrentes de regras, isto é, que podem ser explicadas por leis, normas ou
regulamentos.
- da relação de controle que mantém o declarante do problema com as possíveis
causas do mesmo: isto determina o grau de governabilidade que o ator declarante
sobre as causas ou o grau de influência do mesmo sobre outros atores capazes de
realizar ações, ou ainda, se as possíveis causas estão fora do jogo, isto é,
quando o ator declarante não tem nenhum controle sobre as causas do problema.
A partir do problema identificado e do mapeamento das possíveis causas foi
possível construir uma árvore explicativa do problema.
Alguns nós explicativos são essenciais para a mudança dos descritores do
problema, estes são denominados nós críticos. Os critérios para selecionar os
nós críticos foram os seguintes: causas que tem alto impacto sobre o VDP, ser
um centro prático e oportuno de ação, ou seja, algum dos atores devem ter
governabilidade sobre os nós-críticos e ações planejadas demonstrarem
viabilidade política durante o período do plano. Os nós críticos selecionados
para este estudo foram aqueles considerados de maior impacto sobre o VDP nos
quais o ator declarante tem maior governabilidade sobre as causas, conforme
descrito a seguir:
3.4 Identificação das operações necessárias ao enfrentamento do problema.
Chamam-se operações aquelas que estão na área de governabilidade do ator que
declara o problema e demandas de operação aquelas que estão na área de
governabilidade de outros atores. Cada operação deve apontar os resultados
desejados, e as atividades necessárias para alcançar estes resultados.
Quadro_5
Assim, tomando-se como referência os nós críticos selecionados pode-se
construir operações/demandas necessárias ao enfrentamento do problema bem como
projetar o seu impacto.
Para a visualização dos possíveis cenários são considerados os cenários de teto
no qual são esperados os melhores resultados a partir das operações viáveis a
serem efetuadas, o cenário de centro no qual se projetam condições relativas
para as mudanças e no cenário de piso que faria as previsões das pior es
condições para implementar as ações.Como cenário de teto, projetou-se que os
professores estejam 100% sensibilizados, que os alunos escolham a saúde
coletiva como campo de estágio e tema da monografia por entenderem as políticas
públicas de saúde no país e o papel do enfermeiro, que os professores se
capacitem para inserir efetivamente a saúde coletiva em todos os contextos
pedagógicos e que o perfil do egresso seja condizente com as leis de Diretrizes
Curriculares. Como cenário de centro espera-se que se consiga sensibilizar mas
com pouco impacto e como cenário de piso, que as ações desenvolvidas não causem
nenhum impacto significativo nos descritores do problema.
4. DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como resultado prático, a seleção da metodologia foi essencial para estabelecer
algumas estratégias a serem utilizadas pelo curso de graduação em Enfermagem
para despertar no aluno, ainda em formação, maior interesse na área de saúde
coletiva. A aplicação do processo, passo a passo, permitiu ampliar a análise do
problema contribuindo para a busca de soluções alternativas.
Pode-se apreender ao final de todo o trajeto, que para se obter um profissional
enfermeiro sensível, político, cônscio das necessidades de saúde da população
brasileira e capaz de transformar se e transformar a realidade pela prática
eficiente e responsável, é preciso muito mais do que Diretrizes e Bases e os
Projetos Pedagógicos. É preciso haver um compromisso da Coordenação do Curso em
envolver todos os atores neste processo como sujeitos-protagonistas de ações e
mudanças.
A metodologia do planejamento estratégico permitiu aos docentes, coordenadores
e alunos do curso a inserção de algumas ações práticas para alcançar, descritas
a seguir:
- A manutenção de um monitoramento constante entre os conteúdos das
disciplinas e os objetivos do curso;
- A criação de espaços efetivos de integração entre as disciplinas;
- Divulgação pela Universidade, de informações de todas as
possibilidades do mercado de trabalho;
- A criação de um Programa de Capacitação Docente Permanente
objetivando a discussão das Políticas de Educação, Técnicas
pedagógicas e a inserção da saúde coletiva nos contextos de ensino-
aprendizagem;
- A ampliação de fóruns de discussão das políticas públicas vigentes
com os discentes;
- O favorecimento de ambientes para as discussões das divergências
evitando o enclausuramento das disciplinas e seus professores;
- A reorganização do curso para: melhorar a abordagem da Saúde
coletiva em todas as disciplinas profissionalizantes, a contratação
de professores com formação na área de saúde coletiva, que tenham uma
visão mais ampliada do processo saúde-doença, seus determinantes e
que tenham flexibilidade para absorver diferentes estratégias de
ensino-aprendizagem.
Finalizando, estas ações conduzirão a resultados que serão monitorados, e que
serão constantemente analisados podendo exigir novas estratégias adicionais
para eventuais adaptações e correção do rumo, tendo sempre como foco a relação:
Diretrizes Curriculares- Projeto Pedagógico- Perfil do egresso. Neste caso
específico, a utilização do PES foi pensada como uma proposta para o macro-
contexto, mas, uma vez dominada a técnica, pode ser utilizada, com segurança,
como um recurso eficiente para a análise de problemas do cotidiano.
