Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura
REVISÃO
Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura
Decubitus ulcer and nutritional status: literature review
Ulcera de presión y estado nutricional: revisión de la literatura
Lillian Dias CastilhoI; Maria Helena Larcher CaliriII
IGraduanda do Curso de Enfermagem, Bolsista do Programa Especial de Treinamento
PET- Capes Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
E-mail: licast_usp@yahoo.com.br
IIProfessor Associado do Departamento Enfermagem Geral e Especializada da
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo.
mhcaliri@eerp.usp.br
1. INTRODUÇÃO
A Ciência da Nutrição, em especial, objetiva a boa alimentação dos seres vivos,
compreendendo um campo interprofissional. Em qualquer período da existência, a
adequada alimentação e a boa nutrição são fatores essenciais para a qualidade
de vida. Quando a nutrição é adequada, as condições de saúde tornam-se
melhores, ocorre maior capacidade de trabalho e aprendizado, além de melhor
desenvolvimento físico e mental. O avanço no conhecimento dos nutrientes, dos
alimentos e do próprio corpo humano favorece o direcionamento das necessidades
individuais e o estabelecimento de regras durante o ciclo vital(1).
A nutrição inadequada ou má nutrição afeta todo o sistema corporal, podendo
levar à perda de peso, atrofia muscular e redução da massa tecidual, além de
ser um dos fatores mais relevantes na etiologia das úlceras de pressão, atuando
na patogênese e nãocicatrização das mesmas(2).
Sendo as proteínas nutrientes relacionados com o sistema imunológico e
integrantes dos tecidos corporais, a presença de desnutrição protéica por
deficiência nutricional acarreta lesões de pele e músculo, além de dificultar o
processo de reparação de tecidos lesados. A deficiência de vitaminas interfere
no processo de cicatrização, além de haver diminuição na síntese de colágeno e
elastina, ocasionando maior prejuízo aos portadores de doenças crônicas(3).
O rompimento da estrutura normal da pele, bem como o comprometimento de sua
função caracteriza a úlcera de pressão, processo resultante principalmente da
associação entre uma força externa como a pressão de superfícies duras contra
as partes moles e uma proeminência óssea. A restrição ao leito, a incontinência
urinária ou fecal, o nível alterado de consciência ou ainda uma nutrição
deficiente podem colocar o indivíduo em risco para úlcera de pressão(3).
Uma avaliação do estado nutricional do cliente é essencial para obtenção de
dados relacionados ao risco de integridade diminuída da pele. O histórico de
enfermagem, compreendido como a entrevista e o exame físico, habilita o
enfermeiro na determinação de deficiências nutricionais reais ou potenciais. O
histórico nutricional detecta clientes em risco relacionado a diversos fatores,
tais como estilo de vida, situação emocional, doença, hospitalização.
O exame físico propicia a obtenção de dados de desnutrição pois todo o sistema
corporal é afetado. Doenças graves como o câncer e a AIDS podem estar
associadas com o comprometimento generalizado das funções orgânicas, resultando
em fraqueza e emaciação. Este constitui o quadro da caquexia, na qual ocorre
perda de tecido adiposo e maior exposição das proeminências ósseas.
Os problemas nutricionais ocorrem em diversas situações: obesidade, doença
renal, AIDS, câncer, doença aguda, doença do fígado, pâncreas e vesícula. A
prescrição de líquidos EV por mais de cinco dias e dieta zero proporcionam
riscos nutricionais.
O equilíbrio hidroeletrolítico também é afetado por uma nutrição pobre. Quando
há hipoalbuminemia o líquido intersticial extravasa para os tecidos levando ao
edema. Como o tecido edematoso possui suprimento sanguíneo diminuído, o risco
para úlcera de pressão aumenta(3).
A atuação de uma equipe multiprofissional integrada é de fundamental
importância para que haja qualidade na assistência prestada ao paciente.
Enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos e nutricionistas
contribuem no fornecimento de um cuidado mais completo e abrangente.
É muito importante o enfermeiro saber identificar os fatores de risco para
úlcera de pressão. Tal habilidade facilita a prevenção das úlceras e
proporciona a contenção dos custos de cuidado de saúde. Muitas escalas ou
instrumentos de avaliação de risco podem ser eficientes na identificação
precoce de pacientes em risco de desenvolvimento de úlcera de pressão.
Entretanto, tanto a Escala de Braden como a Escala de Norton, preconizadas como
instrumentos para auxiliarem os enfermeiros na discussão clínica quanto aos
riscos dos pacientes desenvolverem a úlcera de pressão, consideram somente a
capacidade de ingestão alimentar no momento da observação, o que sugere a
necessidade de pesquisas para identificação de outros parâmetros de avaliação a
serem utilizados na prática da enfermagem(3).
O conhecimento científico é de grande importância para a prática profissional.
Através das publicações, as descobertas de uma investigação são comunicadas aos
profissionais. Uma revisão de literatura é uma forma de pesquisa, que, em
particular, visa a busca de novos conhecimentos através de levantamentos
bibliográficos, crítica e síntese de trabalhos anteriores. A partir daí,
aumenta a probabilidade de esclarecimentos acerca de um problema de pesquisa e
da prática clínica, além de possível realização de um novo estudo, cuja
contribuição será evidente(4).
Assim, para melhor compreender os aspectos envolvidos na avaliação nutricional
de pacientes em risco para úlcera de pressão, propusemos este estudo.
2. OBJETIVO
Identificar, na literatura nacional e internacional, indexada nas bases de
dados bibliográficos LILACS e MEDLINE, no período de 1987 a 2001, a produção do
conhecimento sobre úlcera de pressão e estado nutricional, e as características
das publicações.
3. METODOLOGIA
Este estudo é uma revisão bibliográfica, termo utilizado para indicar um
relatório escrito que resuma a situação dos conhecimentos sobre um problema de
pesquisa, ou seja, atividade envolvida na busca de informações sobre um tópico
e na elaboração de um quadro abrangente da situação daquelas informações. A
revisão pode ser bastante útil no processo de familiarização com um tema
relevante além de indicar as estratégias, procedimentos e instrumentos
específicos que possam trazer resultados na solução de um problema(4).
Para a coleta de dados foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de
dados bibliográficos LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde e
do Caribe), da BIREME, e MEDLINE pelo PubMed. Os critérios para seleção dos
artigos foram adotados conforme os objetivos da pesquisa, visando o rigor e
uniformização na escolha destes. Estes critérios visaram obter:
- Artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais no período de
1987 a 2001.
- Artigos indexados com as palavras-chave ou descritores em saúde: úlcera de
pressão e estado nutricional; "pressure ulcer" e "nutritional status".
- Artigos publicados em inglês, espanhol e português.
- Artigos referentes à prevenção da úlcera de pressão.
- Artigos disponíveis nas Bibliotecas do Brasil, localizados até 30 de novembro
de 2002.
Para coleta de dados e análise sistematizada das publicações foi utilizado um
instrumento, que constou de : Dados de identificação da publicação (título do
artigo, periódico, ano de publicação e país de origem); Fonte de indexação do
artigo; Objetivos do estudo; Local do estudo; Características da população e
amostra estudada; Conclusões/Implicações dos resultados para a prática de
enfermagem; Dados de identificação dos autores.
Os artigos foram requisitados na biblioteca central do campus de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo. Os que não foram encontrados, foram solicitados
pelo Sistema de Comutação Bibliográfica. Após a aquisição dos artigos foi
realizada a leitura e análise sendo que os de língua inglesa e espanhola foram
também traduzidos para que houvesse melhor compreensão do conteúdo.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de 15 anos (1987 a 2001) foram identificadas, nas bases de dados
LILACS e MEDLINE, trinta e nove publicações que atenderam os critérios para
inclusão no estudo. Destas, vinte e cinco foram localizadas, algumas na
biblioteca central da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (USP) e outras adquiridas através do COMUT. De acordo com a Tabela
1, no LILACS estavam indexadas 14 publicações e foram localizadas 07 e no
MEDLINE estavam indexadas 25 e foram localizadas 18. As publicações localizadas
no MEDLINE estavam todas em língua inglesa e as publicações localizadas no
LILACS todas em língua portuguesa.
Observa-se que o maior número de publicações foi encontrado na base MEDLINE e
que houve um aumento das publicações na década de 90 nas duas bases. Este
aumento de publicações coincidiu com a década em que foram publicadas as
diretrizes para prevenção e tratamento de úlceras de pressão nos Estados
Unidos, que citam os aspectos nutricionais como um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de úlceras de pressão e fazem recomendações para os
profissionais(3).
Quanto à autoria das publicações (Tabela_2), das 07 indexadas e localizadas no
LILACS, 57.1% foram realizadas por enfermeiros docentes, 28.6% foram realizadas
com objetivos acadêmicos por alunos de iniciação científica de medicina, e
14.3% por enfermeiros da área clínica. Das 18 publicações do MEDLINE, 27.8%
foram realizadas enfermeiros docentes, 27.8% por médicos, 16.7% por
enfermeiros, 16.7% por nutricionistas, 5.5% por nutricionistas e enfermeiros e
5.5% por médico docente.
Observa-se que no MEDLINE houve maior variedade de profissionais da área de
saúde na realização dos estudos, com predomínio de publicações por enfermeiros
(44,5%). No LILACS as publicações foram realizadas quase que na sua totalidade
por enfermeiros docentes, o que pode denotar a falta de esclarecimento ou
comprometimento da equipe de saúde e até mesmo dos enfermeiros da área clínica
quanto ao aspecto multiprofissional da prevenção da ulcera de pressão.
Em relação ao enfoque das publicações (Tabela_3), no LILACS o principal enfoque
foi a úlcera em pacientes hospitalizados (57,1%). As publicações que abordaram
a questão em pacientes não hospitalizados tiveram como enfoque prioritário,
pessoas com lesão medular. No MEDLINE, o enfoque principal foi prevenção da
úlcera de pressão em pacientes da comunidade (44,5%).
Tal fato pode ter ocorrido em decorrência da variação das características dos
serviços de atendimento à saúde no contexto americano, onde podemos citar as
"nursing homes", instituições que não existem no Brasil. Em relação à
reabilitação, o enfoque maior ocorreu no MEDLINE, o que também pode estar
refletindo a realidade brasileira, onde os centros de reabilitação ainda são em
número pequeno, não gerando muitas publicações sobre a temática.
Os artigos foram publicados em diferentes periódicos da área de saúde, sendo
que 12 tinham como pais de origem os EUA, 6 eram do Brasil, 4 do Reino Unido,1
da Holanda e 1 da Suécia. Observa-se assim que os Estados Unidos foi o país com
maior número de publicações sobre o assunto abordado, seguido pelo Brasil. Uma
publicação encontrada no LILACS foi divulgada na forma de tese.
Com relação ao tipo de população de cada estudo (Tabela_4), observamos que no
LILACS, as publicações mais freqüentes eram sobre o lesado medular em
reabilitação ou na comunidade, seguidos daquelas referentes a pacientes
internados em Unidade de Terapia Intensiva Adulto, destacando grupos de
indivíduos com grande risco para úlcera de pressão onde a avaliação nutricional
precisa fazer parte da intervenção preventiva por diferentes profissionais.
Na base MEDLINE, o foco das publicações foi mais variado sendo que 55.4% eram
artigos de reflexão sobre a úlcera de pressão sem enfocar uma população
específica.
Comparando as publicações indexadas nas duas bases de dados, observamos que a
população mais estudada foi o lesado medular.
A análise das publicações segundo os parâmetros apresentados pelos autores para
a avaliação nutricional evidenciou que alguns autores consideraram importante a
utilização de mais de um parâmetro. Os dados bioquímicos foram os citados com
maior freqüência (44,9%). Esses dados são identificados a partir do exame de
amostras de sangue e permitem uma avaliação geral das condições nutricionais
dos pacientes por diferentes profissionais. Incluem avaliação dos valores:
hematócrito; hemoglobina; albumina sérica; linfócitos; ferritina; leucócitos;
minerais; vitaminas; nitrogênio; proteínas séricas; pré-albumina, colesterol e
creatinina.
Outros dados para avaliação nutricional, que foram citados por autores, porém
com menor freqüência (24,5%), referiam-se às mensurações antropométricas, ou
seja, espessura do tríceps, circunferência muscular, peso corporal, altura e
índice de massa corporal. Foram ainda citados os sinais clínicos (18,4%):
emagrecimento; baixo peso; desidratação; caquexia; obesidade; perda de peso.
Como parâmetros de história dietética, 10,2% das publicações consideraram a
ingestão calórico-protéica. Apenas um artigo considerou como parâmetro de
avaliação nutricional o gasto energético e o autor utilizou o cálculo de gasto
energético em repouso, para pacientes com paraplegia.
As 25 publicações foram analisadas considerando a sua natureza. Identificamos
que 3 (12%) eram artigos com reflexões ou opiniões de especialista(5-7) sobre
aspectos nutricionais dos pacientes em risco para úlcera de pressão, 7 (28%)
eram revisões de literatura(8-14) e 15 (60%) eram publicações provenientes de
pesquisas(15-30). Quanto ao "design" metodológico, das 15 publicações de
pesquisas, 9 eram estudos descritivos(15-23), 4 estudos exploratórios ou
analíticos(24-27), 1 experimental(28), e 1 quasi-experimental(29).
Os estudos descritivos são importantes pois descrevem uma situação ou um
problema e muitas vezes despertam indagações ou questionamentos que poderão ser
hipóteses para estudos quase experimentais ou experimentais para avaliar
intervenções preventivas ou terapêuticas. Os autores destes estudos apresentam
a úlcera de pressão como um problema freqüente em pacientes hospitalizados
especialmente idosos com doenças crônicas como AVC, anemia e emagrecidos,
obesidade mórbida e câncer ou estão em UTI(15-19). Também os pacientes que
estão nos domicílios ou participam de programas de reabilitação como aqueles
com paraplegia decorrente de lesão medular ou com seqüelas de AVC são descritos
como população de risco que precisam ser avaliados pela enfermagem e ter
acompanhamento da equipe multidisciplinar para a prevenção da úlcera(20-23).
Os estudos exploratórios ou analíticos investigam a presença de associação
entre duas variáveis, porém não tem o poder de indicar se uma é a causa da
outra. Entretanto permitem identificar os fatores de risco ou de proteção
associados com a ocorrência ou não de um fenômeno de modo que medidas
preventivas ou de proteção possam ser realizadas durante a assistência.
Holmes et al(24) investigaram a associação entre a presença de úlcera de
pressão e parâmetros antropométricos como a espessura do tríceps,
circunferência muscular e parâmetros bioquímicos como o nível de albumina
sérica em 12 pacientes internados em hospital. A avaliação foi feita na
admissão e durante a internação quando todos receberam um suporte nutricional
de 2000 a 2500 calorias/dia. Allman et al(25) identificaram que a linfopenia e
o baixo peso corporal presentes na admissão no hospital apresentaram-se
associados com a presença de úlcera de pressão durante a hospitalização. Fife
et al(26) identificaram que a úlcera de pressão pode ocorrer já na primeira
semana de hospitalização em UTI quando os pacientes apresentam baixo peso e
baixo IMC na admissão e quando os escores na escala de Braden são menores ou
iguais a 16. Burr et al(27) identificaram que pacientes com lesão de medula
espinhal com anemia e hipoalbuminemia admitidos no centro de reabilitação têm
maior chance de apresentar úlcera de pressão, justificando a avaliação destes
parâmetros para intervenção precoce.
Os estudos quasi-experimentais e experimentais fornecem melhores evidências ou
embasamento sobre as intervenções que devem ser realizadas para diagnóstico de
um problema, sua prevenção ou tratamento em relação aos outros tipos de
delineamento. Declair(28) avaliou o uso tópico de triglicerídeos de cadeia
média (TCM) para prevenção de úlcera de pressão em pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva comparando-o com o uso de solução glicerinada. Considerando
que os parâmetros bioquímicos são importantes para avaliar os pacientes em
risco para úlcera de pressão a autora realizou o controle do hematócrito,
hemoglobina, albumina, linfócitos e ferritina, porém não apresentou os
resultados dos exames. Os resultados do estudo indicaram que no grupo onde foi
usada a solução de TCM menor número de pacientes apresentou lesões na pele
porém testes estatísticos não foram apresentados. Hartgrink et al(29)
desenvolveram um estudo experimental para determinar o efeito da dieta
suplementar noturna por sonda nasogástrica no estado nutricional e no
desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes idosos com fratura de
quadril. Os pacientes com dieta por sonda apresentaram maior ingestão protéica
e calórica entretanto isto não influenciou os valores de proteínas e albumina
séricas e a presença de úlcera após uma e duas semanas de tratamento. O estudo
foi prejudicado pois poucos pacientes aceitaram permanecer com a sonda por mais
de uma semana.
Os resultados destes estudos indicam que não é possível ainda chegar a qualquer
conclusão definitiva sobre o efeito de suplementos nutricionais na prevenção da
úlcera de pressão, indicando a multi-causalidade do problema.
Também Langer et al(30) em uma revisão sistemática de estudos experimentais que
avaliaram a eficácia da nutrição enteral ou parenteral para prevenção da úlcera
pela mensuração de sua incidência, concluíram que os estudos existentes ainda
não demostraram este efeito e que estudos com metodologia de melhor qualidade
são necessários para investigar esta associação.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observa-se que existe uma limitação do conhecimento produzido sobre o tema nas
publicações nacionais, com enfoque predominante em pacientes hospitalizados e
na visão da enfermagem, quando o problema, por sua característica de
multicausalidade, necessita ser considerado sob o aspecto multidisciplinar.
Também nas publicações internacionais, embora realizadas por vários componentes
da equipe de saúde, o enfoque predominante foi o indivíduo institucionalizado e
não a assistência preventiva, prestada nos ambulatórios ou nas unidades de
saúde ou domicílios.
Nesta revisão da literatura identificamos que alterações do estado nutricional
e risco para presença da úlcera de pressão podem ser mais freqüentes em
pacientes hospitalizados, tratados no domicílio ou em centros de reabilitação,
portadores de doenças crônicas, tais como AVC, câncer, lesão de medula
espinhal, quando estão em UTI ou idosos com problemas crônicos de saúde. Assim,
a identificação do diagnóstico do paciente pode auxiliar o enfermeiro na
avaliação minuciosa de outros parâmetros que indicam risco para úlcera de
pressão.
É importante que o enfermeiro, ao coletar dados referentes ao estado
nutricional, utilize diferentes fontes de informação e as interprete
adequadamente para o desenvolvimento de um plano de cuidado de enfermagem assim
como para encaminhamento ou consulta com outros membros da equipe de saúde como
o nutricionista.
A avaliação dos parâmetros antropométricos e sinais clínicos pode complementar
as informações obtidas com instrumentos de avaliação como a Escala de Braden e
Norton. Também os parâmetros bioquímicos, obtidos pelos exames laboratoriais
devem ser examinados pelo enfermeiro para nortear as condutas como paciente.
A orientação de pacientes e familiares quanto à questão nutricional são
fundamentais para as medidas preventivas. Os pacientes desnutridos, já na
admissão nos serviços de saúde tendem a desenvolver mais facilmente úlceras de
pressão. Embora evidências diretas não mostrem que adequada nutrição prevenirá
úlceras de pressão, os estudos evidenciam que prevenção de desnutrição reduzirá
o risco para a formação de úlceras de pressão.
Um plano para alta hospitalar também deve considerar o estado nutricional e as
necessidades do paciente em risco. Quanto mais elevada a dependência do
paciente, maior o risco para uma ingestão inadequada pois esta depende tanto da
compra como do preparo além da capacidade do indivíduo de alimentar-se.
Para que as ações de enfermagem sejam embasadas em pesquisas ou nas melhores
evidências possíveis é necessário que o enfermeiro conheça, avalie e utilize a
literatura nacional e internacional disponível.
