Qualidade de vida e severidade da doença em idosos renais crônicos
PESQUISA
Qualidade de vida e severidade da doença em idosos renais crônicos
Quality of life and measure of disease in elderly people with end-stage renal
disease
Calidad de vida y severidad de la enfermedad en ancianos con Insuficiencia
Renal Crónica Terminal
Fabiana Ferreira de SouzaI; Fernanda Aparecida CintraII; Maria Cecília B. Jaime
GallaniIII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas - São Paulo
IIEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas - São Paulo. fernanda@fcm.unicamp.br
IIIEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas - São Paulo
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos 20 anos observa-se um crescimento expressivo no número de idosos
com insuficiência renal, o que ocorre concomitante ao número de co-morbidades
(1).
No passado, a terapia renal substitutiva consistia numa terapêutica excludente
da população idosa, visto que o seu acesso era restrito por fatores econômicos
e sociais, associados à sua menor expectativa de vida(2). Esse panorama vem se
modificando no decorrer dos anos, conforme os dados da Sociedade Brasileira de
Nefrologia, que em 2001 registrou 48.806 pacientes em tratamento dialítico no
Brasil. Desse total, aproximadamente um terço apresentava idade superior a 60
anos.
A proposta da terapia renal substitutiva nos idosos fundamenta-se na melhora da
sua Qualidade de Vida (QV), resgatando-lhes o bem-estar físico e a capacidade
cognitiva, além de mantê-los inseridos no contexto social(2). Essa proposta,
entretanto, esbarra nas alterações da vida diária que o tratamento
hemodialítico desencadeia, pela falta de suporte familiar e da equipe de saúde
para a manutenção do tratamento.
Os idosos em tratamento dialítico geralmente apresentam maior comprometimento
funcional, o que remete à necessidade de assistência em suas atividades de vida
diária(3). Associado ao comprometimento físico, os pacientes renais crônicos, e
em particular os idosos, costumam sofrer alterações no desempenho de seus
papéis sociais e dos aspectos psicológicos decorrentes da situação do adoecer
(4,5).
Em estudo comparativo entre o comprometimento funcional, a depressão e a
satisfação com a vida entre idosos portadores de Insuficiência Renal Crônica
Terminal (IRCT) em hemodiálise e um grupo controle de idosos moradores na
comunidade os autores(6)mostraram que os idosos em hemodiálise apresentaram
comprometimento funcional mais significativo, escores de depressão mais
elevados, assim como menor satisfação com a vida. Esses achados fornecem
subsídios para ratificar a compreensão de que a Insuficiência Renal Crônica
(IRC), e a sua terapêutica, geram forte impacto negativo na vida dos pacientes,
acometendo inúmeras dimensões da qualidade de vida(5,7).
Assim, a análise da QV do idoso com IRCT em tratamento hemodialítico revela-se
importante para orientar medidas de intervenção que contemplem prioritariamente
os aspectos mais comprometidos da QV neste grupo de sujeitos e também os não
comprometidos, visando a sua manutenção.
Dessa forma, é desejável que os instrumentos de medida de QV sejam
multidimensionais e capazes de abranger grande parte dos aspectos presentes no
constructo QV, ou aqueles mais relevantes para a população em estudo.
A maioria dos estudos que abordam o paciente idoso com IRCT tem empregado
instrumentos genéricos para a medida da QV relacionada à saúde.
Dentre os instrumentos genéricos disponíveis, o WHOQOL-breve, desenvolvido pelo
grupo de estudos de QV da Organização Mundial de Saúde (OMS), apresenta como
ponto forte a inclusão de um domínio para a avaliação da QV relacionada ao
meio-ambiente, o qual tende a ser valorizado pelo idoso(8).
No Brasil, o WHOQOL-breve(9,10) foi utilizado em estudo que relacionou a QV com
a capacidade funcional de um grupo de idosos, e mostrou-se adequado para a
população idosa(11). Recentemente, em outro estudo realizado em Taiwan os
autores(12)verificaram a adequação deste instrumento para a população de idosos
moradores em uma área residencial, e concluíram que o WHOQOL-breve pode ser
considerado um instrumento de medida de QV adequado aos idosos, desde que sejam
realizadas pequenas modificações.
Na avaliação da QV relacionada à saúde não apenas a medida do constructo deve
ser objetivada, mas também dos fatores sobre os quais se faz uma assumpção
hipotética de relação estreita com a QV, ou de influência sobre o seu curso. Na
literatura é freqüente o relato do emprego de instrumentos que buscam medir
constructos afins da medida da QV, como, por exemplo, escalas de medida de
depressão, escalas de grau de independência funcional, severidade percebida ou
impacto da doença, bem como de avaliações sistemáticas da condição clínica dos
sujeitos.
Na avaliação clínica do paciente, em particular do portador de uma doença
crônica, como a IRCT, acredita-se na importância dos profissionais de saúde
conhecerem a gravidade da afecção, ou melhor, avaliarem se as complicações
físicas trazidas por essa afecção, e que correspondem à sua severidade, estão
associadas à QV.
Neste contexto, foi construído o End - Stage Renal Disease Severity Index(ESRD-
SI), que contempla as doenças mais comuns em pacientes renais crônicos como
Diabetes mellitus,doença cardiovascular, entre outras. Esse instrumento é
preenchido pelo profissional médico que assiste o paciente, e corresponde a uma
medida objetiva para caracterizar a gravidade global da IRCT(13).
Considerando-se, portanto, que a pesquisa da influência (ou associação) de
fatores objetivos, como a severidade da doença sobre a QV, pode fornecer
subsídios importantes para o direcionamento de intervenções que levem à melhora
da QV, o presente estudo teve como objetivo geral: verificar a relação entre
uma medida genérica de QV e a medida de severidade da doença, em um grupo de
idosos com IRCT em programa de hemodiálise ambulatorial. Os objetivos
específicos foram: 1. Testar a correlação entre a medida de QV e de severidade
da IRCT; e, 2. Comparar a medida da QV, mensurada pelo WHOQOL-breve, entre os
sujeitos distribuídos em duas categorias de severidade da IRCT.
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
2.1 Sujeitos e Local
No estudo participaram idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com
diagnóstico de IRCT, em programa de hemodiálise ambulatorial, atendidos em duas
clínicas de terapia renal substitutiva (hemodiálise) do Estado de São Paulo,
nas cidades de Campinas e São Carlos, no período de janeiro a março de 2003.
Constituíram critérios de inclusão: estar em programa de hemodiálise há pelo
menos seis meses; apresentar capacidade de compreensão e de comunicação verbal;
e concordar em participar da pesquisa, com a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram: apresentar
alterações cognitivas ou distúrbios psiquiátricos; ser portador de neoplasias;
ou ter antecedência pessoal de transplante renal.
Considerando os valores de coeficiente de correlação r ³ 0,40, e de a = 0,05 e
b = 0,05, estimou-se um número mínimo de 75 sujeitos para compor a amostra.
Como esse número foi muito próximo do total de sujeitos da população alvo,
optou-se por incluir todos os idosos, das duas clínicas eleitas para essa
investigação, que atendiam aos critérios de inclusão e nenhum dos de exclusão,
totalizando 100 sujeitos.
Os 100 idosos estudados caracterizaram-se pelo equilíbrio entre os sexos (51,0%
do sexo masculino); idade entre 60 e 86 anos (média = 68,3 ± 6,4); tempo médio
de escolaridade de 3,2 anos de estudo (± 3,4; mediana = 3,0); e predomínio da
cor branca (81,0%). A maioria dos pacientes (67,0%) possuía um parceiro. Quanto
à renda mensal familiar informada, a média foi 3,3 salários mínimos (SM) (±5,2;
mediana = 2,0), oscilando entre 0,5 e 42 SM.
O tempo médio de tratamento hemodialítico dos pacientes foi 26,7 meses (± 21,7;
mediana = 20,5), com variação entre seis e 117 meses. As condições clínicas
associadas que se mostraram mais prevalentes no grupo estudado foram: Diabetes
mellitus tipo 2 (42,0%) e hipertensão arterial sistêmica (79,0%). Estas
condições também corresponderam ao fator etiológico da IRCT para 38,0% e 22,0%
dos sujeitos, respectivamente. Outras condições clínicas freqüentes, como o
déficit visual e a insuficiência cardíaca, destacaram-se em 25,0% e 15,0% dos
pacientes, respectivamente. Uma proporção significativa de idosos (45,0%)
apresentava duas ou três condições clínicas associadas.
2.2 Instrumentos
2.2.1 WHOQOL-breve
O WHOQOL-breve, desenvolvido por um Grupo da Organização Mundial da Saúde em
1998(9) e validado no Brasil em 2000(10), consta de 26 questões, das quais duas
são gerais sobre QV e as 24 restantes abordam quatro domínios: físico,
psicológico, relações sociais e meio ambiente.
No presente estudo os valores de coeficiente alfa de Cronbach (a) obtidos na
aplicação do WHOQOL-breve revelaram os seguintes valores: instrumento global =
0,87; domínio físico (DF) = 0,79; domínio psicológico (DP) = 0,63; domínio
relações sociais (DRS) = 0,42; e, domínio meio ambiente (DMA) = 0,69. Este
desempenho mostrou-se semelhante ao que tem sido descrito na literatura
nacional e internacional(10-12).
2.2.2 ESRD SI (End Stage Renal Disease Severity Index) Índice de Severidade da
Insuficiência Renal Crônica Terminal
O ESRD-SI, desenvolvido nos Estados Unidos da América em 1991 (13) e validado
no Brasil em 2002(14), é composto de 11 categorias que incluem as doenças, suas
complicações, e as condições mais comuns do paciente renal crônico, como:
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica,
neuropatia periférica, neuropatia autonômica e distúrbios gastrointestinais,
acesso e eventos da diálise, Diabetes mellitus, entre outras.
A classificação desse instrumento corresponde a valores numéricos, calculados
proporcionalmente para cada categoria, e obtém em sua somatória um índice de
gravidade global, que pode variar de zero a 94. Nesse índice, "zero" representa
a ausência de doenças associadas (além da IRC), e 94 corresponde à severidade
grave da IRC, tendo em vista a associação de todas as condições clínicas
comumente manifestas no renal crônico em suas formas mais graves, previstas no
instrumento.
2.3 Procedimento
Inicialmente foi realizada uma entrevista individual com os idosos, previamente
à terapia renal substitutiva (hemodiálise) ou, na sua impossibilidade, nas duas
primeiras horas do tratamento, uma vez que o paciente com freqüência apresenta
alterações hemodinâmicas após este intervalo de tempo. Nessa entrevista foi
aplicado o WHOQOL-breve sob a forma de entrevista, considerando-se a
possibilidade dos sujeitos apresentarem queda da acuidade visual e baixo nível
instrucional.
Posteriormente foi solicitado ao médico nefrologista, que atendia os idosos, o
preenchimento do ESRD-SI (Índice de Severidade da Insuficiência Renal Crônica
Terminal) de cada idoso.
O estudo foi formalmente autorizado pelos diretores das respectivas clínicas de
nefrologia, bem como aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP (Parecer CEP nº
417/2002).
2.4 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada com o apoio do Serviço de Estatística da
Comissão de Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Os dados coletados foram inicialmente transportados para uma planilha de dados
do programa Excel for Windows 98 e, então, para o programa SAS System for
Windows (Statistical Analysis System) versão 8.02, para as seguintes análises:
1. descritiva (tabelas de freqüência, medidas de posição e dispersão, bem como
os casos válidos e omitidos); 2. de correlação (coeficiente de Correlação de
Spearman, para verificar a correlação entre os instrumentos WHOQOL-breve e
ESRD-SI); e, 3. de comparação (Teste de Mann-Whitney, para verificar o poder de
discriminação dos itens do WHOQOL-breve em relação a severidade da IRCT- ESRD-
SI). O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
3. RESULTADOS
A avaliação da gravidade da insuficiência renal crônica terminal, por meio do
ESRD SI, nas categorias originais, mostrou que 87,0% dos casos de IRCT foram
categorizados como sendo de grau suave de severidade, 12,0% como grau suave e
moderado, e somente 1,0% como grau moderado. A média do escore do ESRD-SI foi
14,0 (± 9,9), com mediana = 14,0. Estes dados revelam um grupo homogêneo de
gravidade da doença renal, configurada como suave para a maioria dos casos, de
acordo com a avaliação pelo ESRD-SI.
Como houve uma grande concentração dos pacientes na categoria suave (87%), e
uma dispersão entre as categorias suave/moderada e moderada, optou-se neste
estudo pela aglutinação das duas últimas categorias, dando origem à seguinte
classificação: "suave" para os idosos que obtiveram pontuação £ 24 e "não-
suave" para os idosos com pontuação > 24. Na Tabela_1 é apresentada a
distribuição dos sujeitos de acordo com as categorias do ESRD-SI.
A Tabela_2 mostra que o ESRD-SI correlacionou-se negativamente com os domínios
físico e relações sociais da QV, avaliados pelo WHOQOL-breve, sendo estas
correlações de moderada magnitude. Embora tenha sido observada correlação
negativa entre a severidade e os domínios psicológico e meio ambiente, estas
correlações apresentaram somente uma tendência de significância estatística.
Na Tabela_3 é descrita a comparação entre os itens do WHOQOL-breve e as duas
categorias do ESRD-SI (suave e não-suave) criadas neste estudo. Nota-se que o
WHOQOL-breve conseguiu discriminar os sujeitos com severidade suave e não-suave
da IRCT em todos os domínios.
Esses dados revelam que embora não tenha havido uma correlação linear entre
todos os domínios do instrumento WHOQOL-breve e a severidade da doença, ao se
comparar os sujeitos com severidade suave e severidade não-suave observou-se
que em todos os domínios houve diferença na QV, apontando o grupo de severidade
não-suave como o mais comprometido na medida da QV.
4. DISCUSSÃO
4.1 A severidade da IRCT na vida do idoso
Conforme apontado anteriormente, o ESRD-SI foi desenvolvido com o propósito de
avaliar, por meio de uma variável de controle, a severidade da doença renal
crônica terminal com a mínima influência das variáveis psicossociais(13). O
fato de não incluir em sua estrutura variáveis psicossociais torna o ESRD-SI um
instrumento útil para testar hipóteses psicossociais(15).
A análise dos dados da presente investigação indica que a maioria dos sujeitos
obteve um índice de severidade médio de 14,0 (± 9,9), o qual é considerado
suave. Do total de sujeitos estudados, 87,0% tiveram a sua doença categorizada
como de severidade suave, ou seja, houve uma homogeneidade dos idosos em
relação ao ESRD-SI.
Em estudo realizado com pacientes submetidos a diversas formas de tratamento
dialítico, obteve-se uma pontuação média do ESRD-SI da ordem de 10,2.
Especificamente na faixa etária entre 63 e 80 anos, esse índice médio subiu
para 12,4(13).
No presente estudo, a média do escore do índice de severidade da IRCT foi
equivalente ao índice médio (15,5) registrado em pacientes submetidos a diálise
peritoneal intermitente, e mostrou um valor superior ao registrado nos
pacientes em tratamento hemodialítico (8,1)(13).
Embora o ESRD-SI tenha mostrado originalmente propriedades satisfatórias, chama
a atenção a grande concentração de sujeitos na categoria suave, tanto no
presente estudo como naqueles apontados na literatura(13,15).
Essa homogeneidade na severidade da IRCT pode, de certa forma, apontar para uma
falta de sensibilidade do instrumento para distinguir os sujeitos portadores
dessa afecção que se enquadram na categoria suave. A não discriminação de
peculiaridades dos sujeitos pertencentes a esta categoria, por sua vez, pode
limitar análises futuras, que busquem estabelecer correlação entre severidade e
outras variáveis.
Acredita-se que um refinamento do ESRD-SI, que possibilitasse a melhor
discriminação dos sujeitos na categoria suave, poderia resultar numa maior
sensibilidade nas correlações entre a severidade da doença e as variáveis
psicossociais.
4.2 A correlação e a comparação entre a QV (WHOQOL-breve) e a severidade da
IRCT
Com respeito à severidade, todos os domínios do WHOQOL-breve discriminaram os
sujeitos com severidade suave e não-suave da IRCT, embora apenas dois de seus
domínios tenham apresentado correlação negativa significativa com a pontuação
da severidade: o domínio físico, com moderada magnitude, e o domínio relações
sociais, com fraca magnitude. Os domínios psicológico e meio ambiente exibiram
somente uma tendência à fraca correlação negativa.
É preciso destacar que, em relação à severidade da IRCT, apesar da maioria dos
sujeitos (87,0%) ter sua doença categorizada como de severidade suave, todos os
domínios do WHOQOL-breve foram capazes de discriminar os idosos com severidade
suave ou não-suave.
Na literatura nacional e internacional identificam-se poucas investigações que
correlacionam a severidade da IRCT com a QV dos pacientes renais crônicos.
Na aplicação de três medidas de QV em pacientes em diálise: a técnica "time
trade-off ", a QV relacionada à saúde e o SF-36, e com o emprego do ESRD-SI, os
autores encontraram correlação negativa entre o ESRD-SI e os componentes físico
e mental do SF-36, correspondendo a forte (r= -0,60; p-valor= 0,0001) e
moderada magnitude (r= -0,39; p-valor= 0,0033), respectivamente(16).
Os dados do presente estudo apontam para a existência de correlação com
magnitude mais acentuada entre a severidade da doença e o aspecto físico da QV,
em relação ao aspecto mental, ratificando os achados da literatura(15,17).
5. CONCLUSÃO
Finalizando, a análise desta pesquisa em um grupo de pacientes renais crônicos
idosos em hemodiálise ambulatorial permite concluir: 1) os domínios do WHOQOL-
breve correlacionaram-se negativa-mente com a severidade da ESRD-SI, exceto os
domínios psicológico e meio ambiente, que apresentaram apenas uma tendência
significativa estatisticamente; e, 2) todos os domínios do WHOQOL-breve tiveram
poder de discriminar os sujeitos em relação à severidade da doença.
Estes achados e a escassez de literatura sobre o tema remetem a futuros estudos
em outros grupos e culturas a fim de possibilitar as respectivas comparações, e
outras que forneçam elementos importantes para orientar medidas de intervenção
nos domínios da QV que se mostram comprometidos nesse grupo populacional.
Remetem, ainda, a estudos longitudinais que avaliem o efeito das intervenções
clínicas sobre a medida da QV desses sujeitos.
